Diagnoza i leczenie bezsenności u osób starszych

Wstęp

Bezsenność jest jednym z częstszych problemów zdrowotnych, z którymi pacjenci zgłaszają się po poradę lekarską. W badaniu wykonanym w praktykach lekarzy rodzinnych stwierdzono, że przewlekła bezsenność występowała u 11% pacjentów. U kolejnych 25% osób stwierdzano krótkotrwałe objawy bezsenności [1]. Te wyniki są zgodne z obserwacjami z badań epidemiologicznych, które wskazują, że rozpowszechnienie bezsenności w Europie wynosi ok. 10%, a kolejne ok. 30% dorosłych Europejczyków ma objawy bezsenności lub krótkotrwałe problemy ze snem [2]. Leczenie bezsenności nadal jest zdominowane przez stosowanie leków nasennych. Mimo zgodnych zaleceń towarzystw naukowych, według których objawowe leczenie farmakologiczne jest wskazane głównie w krótkotrwałych problemach ze snem [2–5], zdecydowana większość osób chorujących na bezsenność przewlekłą wciąż nie korzysta z innych metod leczenia niż farmakoterapia. We wskazanym powyżej badaniu oceniającym rozpowszechnienie i metody leczenia bezsenności w POZ tylko 1% pacjentów było leczonych niefarmakologicznie metodami terapii poznawczo-behawioralnej bezsenności (cognitive behavioral therapy for insomnia – CBT-I), a ok. 10% stosowało inne formy terapii niefarmakologicznej o niewystarczającej skuteczności, np. higiena snu (11,6% pacjentów) lub psychoterapia (11,2% pacjentów). Leki nasenne przyjmowało ok. 40% pacjentów, a sedatywne leki przeciwdepresyjne 30%. Ponad 20% pacjentów nie otrzymywało żadnego leczenia [1]. Stwierdzono ponadto, że większość pacjentów przyjmujących leki nasenne stosowała je niezgodnie z zaleceniami, czyli co noc i dłużej niż 4 tygodnie (ok. 80% pacjentów). Wśród osób przyjmujących leki nasenne odsetek pacjentów stosujących je przewlekłe (czyli dłużej niż 6 miesięcy) wynosił ponad 60% [1].
Zła jakość snu jest jeszcze większym problem u starszych osób (w wieku ≥ 65 lat) [5–7]. Objawy bezsenności stwierdza się u ponad 40% osób w tej grupie wiekowej (> 30% mężczyzn i > 50% kobiet). Choć osoby starsze są bardziej narażone na działania niepożądane leków nasennych (np. zwiększone ryzyko upadków, pogorszenie funkcjonowania poznawczego, równowagi, koordynacji i szybkości poruszania się), to właśnie one najczęściej przyjmują je przewlekle [5]. Szacunkowo ponad 7% pacjentów w wieku powyżej 60 lat stosuje przewlekle benzodiazepiny. Dane te wskazują, że w praktyce klinicznej leki nasenne są wykorzystywane niezgodnie z ich rejestracją, dostępnymi zaleceniami i zasadami bezpiecznego stosowania leków nasennych [2, 4, 5, 8]. Jedną z przyczyn tego stanu może być to, że zbyt mało uwagi poświęca się wskazywaniu lekarzom, a także pacjentom innych metod leczenia bezsenności.
Celem artykułu jest przedstawienie zasad diagnozowania i leczenia bezsenności u osób starszych z uwzględnieniem przede wszystkim metod niefarmakologicznych.

Diagnoza bezsenności

Współczesne systematy diagnostyczne charakteryzują bezsenność jako zaburzenie psychiczne, w którym dominują skargi na niedostateczną ilość lub jakość snu, związane z trudnościami w zasypianiu, utrzymaniu snu lub budzeniem się zbyt wcześnie rano z niemożnością ponownego zaśnięcia. Problemy ze snem, aby ocenić je jako istotne klinicznie, muszą powodować cierpienie lub trudności w codziennym funkcjonowaniu oraz występować co najmniej 3 noce w tygodniu. W odróżnieniu od 10. rewizji Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD-10) w ICD-11 oraz w 5. edycji klasyfikacji zaburzeń psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (DSM-5) do rozpoznania bezsenności przewlekłej wymagany jest okres trwania objawów nie krótszy niż 3 miesiące (tab. 1). Spowodowane jest to obserwacjami, że po tak długim czasie utrzymywania się problemów ze snem bezsenność staje najczęściej niezależnym problemem zdrowotnym wymagającym leczenia. W związku z tym tylko w bezsenności przygodnej (trwającej do kilku dni) i krótkotrwałej (trwającej do kilku tygodni) uzasadniony jest podział na bezsenność pierwotną i wtórną, czyli będącą objawem innej choroby lub wynikającą z innych przyczyn. Najczęściej są nimi stresujące wydarzenia lub istotne zmiany w życiu powodujące napięcie psychiczne. Podłożem problemów ze snem mogą być również krótkie i przemijające choroby somatyczne lub zaostrzenia tych chorób. W przypadku bezsenności przewlekłej właściwe jest natomiast rozpoznawanie bezsenności pierwotnej lub bezsenności współistniejącej z innymi chorobami. Szacunkowo w 50–60% przypadków będą to zaburzenia psychiczne (głównie depresja i zaburzenia lękowe), w 10–20% uzależnienia (w tym uzależnienie od leków nasennych), w 10–30% choroby somatyczne oraz w mniej niż w 20% inne pierwotne zaburzenia snu, np. bezdech senny, zespół niespokojnych nóg, zaburzenia rytmu okołodobowego snu i czuwania.
Osoby starsze są bardziej podatne na występowanie trudności z utrzymaniem snu z powodu osłabienia rytmu okołodobowego snu i czuwania. W diagnostyce różnicowej bezsenności u każdej osoby starszej należy wykluczyć zaburzenie z przyspieszoną fazą snu i czuwania. Objawia się ono wczesnym rozpoczynaniem snu i w konsekwencji jego wczes­nym zakończeniem. Etiologia zaburzeń rytmu około­dobowego snu i czuwania w tej grupie pacjentów jest złożona. Z powodu zmian zwyrodnieniowych i naczyniowych wraz z wiekiem dochodzi do zwapnienia szyszynki prowadzącego do zmniejszenia wydzielania melatoniny – najistotniejsze jest zmniejszenie jej maksymalnego stężenia w czasie snu. Kolejnym powodem tego stanu jest zmiana morfologii soczewek oczu u osób starszych. Nawet jeśli nie dochodzi do zaćmy, soczewki zmieniają barwę na bardziej żółtą i stają się naturalnym filtrem dla spektrum światła widzialnego o barwie niebieskiej. Powoduje to obniżenie potencjału światła do synchronizacji rytmu okołodobowego o ok. 30%. Ponadto skrócenie czasu spędzanego na zewnątrz nie łączy się z kompensacyjnym zwiększeniem oświetlenia pomieszczeń wewnętrznych. Przeciwnie, osoby starsze często ograniczają do minimum ten rodzaj oświetlenia z powodu oszczędności. Bardzo ważne są również zmiany behawioralne, takie jak zmniejszenie aktywności społecznej oraz fizycznej, co redukuje homeostatyczne zapotrzebowanie na sen oraz dodatkowo zaburza rytm okołodobowy snu i czuwania z powodu ograniczenia stymulacji przez czynniki synchronizujące niezwiązane ze światłem.
U osób starszych bezsenność najczęściej współistnieje z innymi chorobami, dlatego ważne jest, aby postrzegać ją jako dodatkowy cel leczenia, a nie objaw innych chorób, który ustąpi wraz z leczeniem choroby somatycznej lub zaburzenia psychicznego. Brak rozpoczęcia leczenia bezsenności od samego początku po jej stwierdzeniu prowadzi do jej utrwalania się, ma negatywny wpływ na zdrowie i jakość życia pacjenta oraz pogarsza wyniki leczenia chorób współwystępujących.
Wśród licznych negatywnych następstw bezsenności należy wymienić: zwiększenie ryzyka upadków i wypadków (szczególnie gdy stosowane są leki sedatywne), zwiększenie ryzyka wystąpienia zaburzeń psychicznych (depresji, zaburzeń lękowych, prób samobójczych) i rozwoju uzależniania od alkoholu, leków uspokajających i nasennych oraz substancji psychostymulujących, zwiększenie ryzyka wystąpienia chorób układu krążenia (nadciśnienia tętniczego, choroby niedokrwiennej serca, udaru mózgu), zaburzeń hormonalnych, metabolicznych i cukrzycy, nasilenie odczuwania bólu [5, 9].

Zasady leczenia bezsenności

Zgodnie z obecnymi zaleceniami na temat leczenia bezsenności objawowe leczenie farmakologiczne jest wskazane głównie w leczeniu krótkotrwałych problemów ze snem [10]. W przypadku bezsenności przewlekłej rekomenduje się stosowanie CBT-I jako podstawowej początkowej metody leczenia u każdego pacjenta [3]. Jeśli nie jest ona w pełni skuteczna, lekarz może zalecić leczenie farmakologiczne – po omówieniu z pacjentem korzyści, ryzyka i zasad stosowania leków nasennych (patrz: „Dziesięć przykazań stosowania benzodiazepin dla lekarzy rodzinnych” w [8]).
Ze względu na ograniczoną dostępność CBT-I powinna być wprowadzana w modelu stopniowanej opieki medycznej nad pacjentami z bezsennością [11, 12], tzn. jako podstawowa interwencja powinny początkowo być stosowane broszury edukacyjne oraz dzienniki snu (ryc. 1).
Terapia poznawczo-behawioralna jest krótkoterminową, ustrukturyzowaną, składającą się z kilku oddziaływań metodą leczenia bezsenności (tab. 2). Jej podstawą są techniki behawioralne, których wprowadzenie wzmacnia homeostatyczną potrzebę snu, przez co zwiększa głębokość, a w drugiej kolejności długość snu. Techniki behawioralne wspierają także okołodobowy rytm snu i czuwania, co skraca czas zasypania, poprawia jakość snu, szczególnie w drugiej połowie nocy, kiedy potrzeba snu jest już w znacznej części zrealizowana przez sen głęboki w pierwszej połowie nocy. Techniki poznawcze mają na celu zmianę niekorzystnych przekonań i postaw pacjenta związanych ze snem i ułatwiają mu radzenie sobie z negatywnymi myślami. W połączeniu z treningami relaksacyjnymi zmniejszają napięcie psychiczne przed snem. Skuteczności CBT-I w leczeniu bezsenności dowiedziono w ponad 100 randomizowanych badaniach klinicznych w różnych grupach pacjentów – również starszych i ze współchorobowością somatyczną i psychiatryczną. Jest ona oceniana na 70–80%. Ta metoda leczenia nie powinna być utożsamiana z hieną snu, która stosowana pojedynczo – bez innych interwencji CBT-I – nie jest skuteczną metodą leczenia bezsenności [13].

Leczenie farmakologiczne

W leczeniu bezsenności można stosować leki z wielu grup (tab. 3), jednak żaden z nich nie ma wszystkich 10 cech pożądanych leku nasennego: 1) szybkie działanie, 2) skuteczna indukcja i utrzymanie snu, 3) naturalny profil snu, 4) brak wpływu na sprawność w ciągu dnia, 5) brak działań niepożądanych i interakcji, 6) brak rozwoju tolerancji, 7) brak ryzyka uzależnienia, 8) brak objawów odstawiennych, 9) zastosowanie niezależnie od wieku, 10) duża rozpiętość terapeutyczna.
Można wyróżnić leki bezpieczne, ale mniej silne w działaniu, w przypadku których konieczny jest dłuższy czas terapii i choć częściowa współpraca pacjenta w stosowaniu metod niefarmakologicznych. Do tej grupy leków należą melatonina o powolnym uwalnianiu (melatonina PR), w przypadku której zalecany czas leczenia wynosi 3–13 tygodni, oraz małe dawki sedatywnych leków przeciwdepresyjnych i przeciwpsychotycznych. Leki nasenne, np. estazolam, zolpidem, wysokie dawki sedatywnych leków przeciwdepresyjnych i przeciwpsychotycznych należą natomiast do leków silnych, dających poprawę snu często już po pierwszej dawce. Ich stosowanie wiąże się jednak z większym ryzykiem upadków oraz pogorszenia sprawności psychomotorycznej kolejnego dnia rano, a nawet w ciągu całego dnia, jeśli okres półtrwania leku jest długi. W przypadku dłuższego stosowania leków nasennych i silnych leków sedatywnych mogą również wystąpić większe trudności w zakończeniu leczenia i odstawieniu leku.
Orientacyjnie leki można zatem podzielić na przeznaczone do krótkotrwałego stosowania – w tej grupie preferowane powinny być niebenzodiazepinowe leki nasenne (zaleplon, zolpidem, eszopiklon i zopiklon), w drugiej kolejności pochodne benzodiazepiny (temazepam, nitrazepam, estazolam). Alternatywą dla tych farmaceutyków w leczeniu krótkotrwałym, czyli do 7 dni, są leki przeciwhistaminowe: doksylamina, difenhydramina i hydroksy­zyna. Jeśli problemy ze snem są spowodowane napięciem psychicznym, można też zastosować leki roślinne zawierające walerianę lub melisę lekarską. W przypadku konieczności dłuższego przyjmowania leków należy rozważyć przerywane stosowanie leków nasennych (czyli nie więcej niż 15 dawek w miesiącu) lub terapię lekami z innych grup (tab. 3).
W przypadku osób starszych podział leków jest jeszcze bardziej złożony, ponieważ w znacznie większym stopniu musi uwzględniać bezpieczeństwo terapii. Ze względu na współchorobowość, zmniejszony metabolizm leków oraz związane z wiekiem fizjologiczne pogorszenie sprawności poznawczej i motorycznej pacjenci z tej grupy są szczególnie wrażliwi na działanie leków sedatywnych – jeśli jest to tylko możliwe, leki o działaniu sedatywnym nie powinny być u nich stosowane. Dodatkowo w przypadku stosowania farmaceutyków z innych grup niż leki nasenne, czyli leków przeciwdepresyjnych, przeciwpsychotycznych lub przeciwhistaminowych, należy pamiętać, że u osób starszych bezpieczne są tylko małe dawki. Jednym z powodów zalecania CBT-I jako podstawowej metody leczenia bezsenności jest to, że dzięki niej małe dawki leków sedatywnych stają się skuteczne. W związku z tym nie ma potrzeby zwiększania dawek tych leków, co jest związane z ryzykiem działania cholinolitycznego (groźnego w przypadku występowania jaskry, zaburzeń przewodzenia serca, przerostu prostaty, zaparć i zatrzymania moczu) oraz adrenolitycznego (zwiększającego ryzyko hipotonii, omdleń i upadków). Ponadto niektóre leki, np. przeciwhistaminowe, mogą w wyższych dawkach wydłużać odstęp QT, czyli w połączeniu z innymi lekami powodują ryzyko wystąpienia groźnych dla życia komorowych zaburzeń rytmu serca.
Wprowadzenie melatoniny o przedłużonym uwalnianiu (melatoniny PR), która od września tego roku stała się ponownie dostępna w Polsce, jest odpowiedzią na ograniczenia farmakoterapii bezsenności u osób starszych w zakresie bezpieczeństwa leczenia. Melatonina jest lekiem bezpiecznym – w praktyce nie obserwuje się istotnych klinicznie interakcji z innymi lekami. Nie powoduje ona uzależnia, a w trakcie jej stosowania nie obserwuje się narastania tolerancji, przeciwnie – skuteczność leku zwiększa się w czasie i osiąga maksimum po 13 tygodniach leczenia. Melatonina nie jest lekiem sedatywnym, nie zwiększa zatem ryzyka upadków i wypadków. Niepowodzenia w stosowaniu melatoniny w leczeniu bezsenności wynikają głównie z braku współpracy pacjenta. Ważne jest również to, że działanie melatoniny o natychmiastowym uwalnianiu ściśle zależy od właściwego czasu podania leku względem rytmu okołodobowego, a w przypadku leczenia zaburzeń utrzymania snu jest ograniczone jej krótkim okresem półtrwania. Te ograniczenia usunięto poprzez wprowadzenie formy o przedłużonym uwalnianiu, która przyjmowana w dawce 2 mg 1–2 godziny przed snem (w przypadku zaburzeń zasypiania lek należy podać 2 godziny przed snem, gdy nie ma takich zaburzeń 60 minut przed snem) stopniowo uwalnia się przez całą noc, poprawiając jakość snu w całym tym okresie.
W przypadku konieczności doraźnego użycia leków nasennych u osób starszych należy stosować połowę zalecanej dawki. Preferowane są leki o mniejszym maksymalnym stężeniu (niższe Cmax), ale za to o działaniu bardziej rozłożonym w czasie (bardziej skutecznym w zaburzeniach utrzymania snu). Spośród niebenzodiazepinowych leków nasennych takie właściwości mają eszopiklon (zalecana dawka 1–2 mg), zopiklon (zalecana dawka 3,75 mg), a spośród benzodiazepin temazepam (zalecana dawka 5 mg). Leki przeciwhistaminowe powinny być bardzo ostrożnie stosowane u osób starszych w leczeniu doraźnym z powodu działania cholinolitycznego i długiego okresu półtrwania. Jako alternatywa dla leków nasennych powinny być preferowane preparaty roślinne zwierające walerianę. Leki nasenne ostrożnie należy łączyć z lekami sedatywnymi stosowanymi w psychiatrii (leki przeciwdepresyjne, przeciwpsychotyczne, przeciwhistaminowe). Leki nasenne i inne leki sedatywne mogą być natomiast kojarzone z melatoniną, która w połączeniu z CBT-I może być postrzegana jako podstawowy 6–13-tygodniowy program leczenia bezsenności u osób starszych, w razie konieczności uzupełniany doraźnym podaniem leku nasennego lub sedatywnego.

Piśmiennictwo