eISSN: 2450-4459
ISSN: 2450-3517
Lekarz POZ
Current issue Archive Manuscripts accepted About the journal Supplements Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors
Editorial System
Submit your Manuscript
5/2023
vol. 9
 
Share:
Share:

Diagnoza i leczenie bezsenności u osób starszych

Adam Wichniak
1
,
Marcin Iwański
1
,
Joanna Salbert
1

  1. III Klinika Psychiatryczna i Ośrodek Medycyny Snu, Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie
Online publish date: 2023/11/14
Article file
- Diagnoza i leczenie.pdf  [0.12 MB]
Get citation
 
 

Wstęp

Bezsenność jest jednym z częstszych problemów zdrowotnych, z którymi pacjenci zgłaszają się po poradę lekarską. W badaniu wykonanym w praktykach lekarzy rodzinnych stwierdzono, że przewlekła bezsenność występowała u 11% pacjentów. U kolejnych 25% osób stwierdzano krótkotrwałe objawy bezsenności [1]. Te wyniki są zgodne z obserwacjami z badań epidemiologicznych, które wskazują, że rozpowszechnienie bezsenności w Europie wynosi ok. 10%, a kolejne ok. 30% dorosłych Europejczyków ma objawy bezsenności lub krótkotrwałe problemy ze snem [2]. Leczenie bezsenności nadal jest zdominowane przez stosowanie leków nasennych. Mimo zgodnych zaleceń towarzystw naukowych, według których objawowe leczenie farmakologiczne jest wskazane głównie w krótkotrwałych problemach ze snem [2–5], zdecydowana większość osób chorujących na bezsenność przewlekłą wciąż nie korzysta z innych metod leczenia niż farmakoterapia. We wskazanym powyżej badaniu oceniającym rozpowszechnienie i metody leczenia bezsenności w POZ tylko 1% pacjentów było leczonych niefarmakologicznie metodami terapii poznawczo-behawioralnej bezsenności (cognitive behavioral therapy for insomnia – CBT-I), a ok. 10% stosowało inne formy terapii niefarmakologicznej o niewystarczającej skuteczności, np. higiena snu (11,6% pacjentów) lub psychoterapia (11,2% pacjentów). Leki nasenne przyjmowało ok. 40% pacjentów, a sedatywne leki przeciwdepresyjne 30%. Ponad 20% pacjentów nie otrzymywało żadnego leczenia [1]. Stwierdzono ponadto, że większość pacjentów przyjmujących leki nasenne stosowała je niezgodnie z zaleceniami, czyli co noc i dłużej niż 4 tygodnie (ok. 80% pacjentów). Wśród osób przyjmujących leki nasenne odsetek pacjentów stosujących je przewlekłe (czyli dłużej niż 6 miesięcy) wynosił ponad 60% [1].
Zła jakość snu jest jeszcze większym problem u starszych osób (w wieku ≥ 65 lat) [5–7]. Objawy bezsenności stwierdza się u ponad 40% osób w tej grupie wiekowej (> 30% mężczyzn i > 50% kobiet). Choć osoby starsze są bardziej narażone na działania niepożądane leków nasennych (np. zwiększone ryzyko upadków, pogorszenie funkcjonowania poznawczego, równowagi, koordynacji i szybkości poruszania się), to właśnie one najczęściej przyjmują je przewlekle [5]. Szacunkowo ponad 7% pacjentów w wieku powyżej 60 lat stosuje przewlekle benzodiazepiny. Dane te wskazują, że w praktyce klinicznej leki nasenne są wykorzystywane niezgodnie z ich rejestracją, dostępnymi zaleceniami i zasadami bezpiecznego stosowania leków nasennych [2, 4, 5, 8]. Jedną z przyczyn tego stanu może być to, że zbyt mało uwagi poświęca się wskazywaniu lekarzom, a także pacjentom innych metod leczenia bezsenności.
Celem artykułu jest przedstawienie zasad diagnozowania i leczenia bezsenności u osób starszych z uwzględnieniem przede wszystkim metod niefarmakologicznych.

Diagnoza bezsenności

Współczesne systematy diagnostyczne charakteryzują bezsenność jako zaburzenie psychiczne, w którym dominują skargi na niedostateczną ilość lub jakość snu, związane z trudnościami w zasypianiu, utrzymaniu snu lub budzeniem się zbyt wcześnie rano z niemożnością ponownego zaśnięcia. Problemy ze snem, aby ocenić je jako istotne klinicznie, muszą powodować cierpienie lub trudności w codziennym funkcjonowaniu oraz występować co najmniej 3 noce w tygodniu. W odróżnieniu od 10. rewizji Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD-10) w ICD-11 oraz w 5. edycji klasyfikacji zaburzeń psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (DSM-5) do rozpoznania bezsenności przewlekłej wymagany jest okres trwania objawów nie krótszy niż 3 miesiące (tab. 1). Spowodowane jest to obserwacjami, że po tak długim czasie utrzymywania się problemów ze snem bezsenność staje najczęściej niezależnym problemem zdrowotnym wymagającym leczenia. W związku z tym tylko w bezsenności przygodnej (trwającej do kilku dni) i krótkotrwałej (trwającej do kilku tygodni) uzasadniony jest podział na bezsenność pierwotną i wtórną, czyli będącą objawem innej choroby lub wynikającą z innych przyczyn. Najczęściej są nimi stresujące wydarzenia lub istotne zmiany w życiu powodujące napięcie psychiczne. Podłożem problemów ze snem mogą być również krótkie i przemijające choroby somatyczne lub zaostrzenia tych chorób. W przypadku bezsenności przewlekłej właściwe jest natomiast rozpoznawanie bezsenności pierwotnej lub bezsenności współistniejącej z innymi chorobami. Szacunkowo w 50–60% przypadków będą to zaburzenia psychiczne (głównie depresja i zaburzenia lękowe), w 10–20% uzależnienia (w tym uzależnienie od leków nasennych), w 10–30% choroby somatyczne oraz w mniej niż w 20% inne pierwotne zaburzenia snu, np. bezdech senny, zespół niespokojnych nóg, zaburzenia rytmu okołodobowego snu i czuwania.
Osoby starsze są bardziej podatne na występowanie trudności z utrzymaniem snu z powodu osłabienia rytmu okołodobowego snu i czuwania. W diagnostyce różnicowej bezsenności u każdej osoby starszej należy wykluczyć zaburzenie z przyspieszoną fazą snu i czuwania. Objawia się ono wczesnym rozpoczynaniem snu i w konsekwencji jego wczes­nym zakończeniem. Etiologia zaburzeń rytmu około­dobowego snu i czuwania w tej grupie pacjentów jest złożona. Z powodu zmian zwyrodnieniowych i naczyniowych wraz z wiekiem dochodzi do zwapnienia szyszynki prowadzącego do zmniejszenia wydzielania melatoniny – najistotniejsze jest zmniejszenie jej maksymalnego stężenia w czasie snu. Kolejnym powodem tego stanu jest zmiana morfologii soczewek oczu u osób starszych. Nawet jeśli nie dochodzi do zaćmy, soczewki zmieniają barwę na bardziej żółtą i stają się naturalnym filtrem dla spektrum światła widzialnego o barwie niebieskiej. Powoduje to obniżenie potencjału światła do synchronizacji rytmu okołodobowego o ok. 30%. Ponadto skrócenie czasu spędzanego na zewnątrz nie łączy się z kompensacyjnym zwiększeniem oświetlenia pomieszczeń wewnętrznych. Przeciwnie, osoby starsze często ograniczają do minimum ten rodzaj oświetlenia z powodu oszczędności. Bardzo ważne są również zmiany behawioralne, takie jak zmniejszenie aktywności społecznej oraz fizycznej, co redukuje homeostatyczne zapotrzebowanie na sen oraz dodatkowo zaburza rytm okołodobowy snu i czuwania z powodu ograniczenia stymulacji przez czynniki synchronizujące niezwiązane ze światłem.
U osób starszych bezsenność najczęściej współistnieje z innymi chorobami, dlatego ważne jest, aby postrzegać ją jako dodatkowy cel leczenia, a nie objaw innych chorób, który ustąpi wraz z leczeniem choroby somatycznej lub zaburzenia psychicznego. Brak rozpoczęcia leczenia bezsenności od samego początku po jej stwierdzeniu prowadzi do jej utrwalania się, ma negatywny wpływ na zdrowie i jakość życia pacjenta oraz pogarsza wyniki leczenia chorób współwystępujących.
Wśród licznych negatywnych następstw bezsenności należy wymienić: zwiększenie ryzyka upadków i wypadków (szczególnie gdy stosowane są leki sedatywne), zwiększenie ryzyka wystąpienia zaburzeń psychicznych (depresji, zaburzeń lękowych, prób samobójczych) i rozwoju uzależniania od alkoholu, leków uspokajających i nasennych oraz substancji psychostymulujących, zwiększenie ryzyka wystąpienia chorób układu krążenia (nadciśnienia tętniczego, choroby niedokrwiennej serca, udaru mózgu), zaburzeń hormonalnych, metabolicznych i cukrzycy, nasilenie odczuwania bólu [5, 9].

Zasady leczenia bezsenności

Zgodnie z obecnymi zaleceniami na temat leczenia bezsenności objawowe leczenie farmakologiczne jest wskazane głównie w leczeniu krótkotrwałych problemów ze snem [10]. W przypadku bezsenności przewlekłej rekomenduje się stosowanie CBT-I jako podstawowej początkowej metody leczenia u każdego pacjenta [3]. Jeśli nie jest ona w pełni skuteczna, lekarz może zalecić leczenie farmakologiczne – po omówieniu z pacjentem korzyści, ryzyka i zasad stosowania leków nasennych (patrz: „Dziesięć przykazań stosowania benzodiazepin dla lekarzy rodzinnych” w [8]).
Ze względu na ograniczoną dostępność CBT-I powinna być wprowadzana w modelu stopniowanej opieki medycznej nad pacjentami z bezsennością [11, 12], tzn. jako podstawowa interwencja powinny początkowo być stosowane broszury edukacyjne oraz dzienniki snu (ryc. 1).
Terapia poznawczo-behawioralna jest krótkoterminową, ustrukturyzowaną, składającą się z kilku oddziaływań metodą leczenia bezsenności (tab. 2). Jej podstawą są techniki behawioralne, których wprowadzenie wzmacnia homeostatyczną potrzebę snu, przez co zwiększa głębokość, a w drugiej kolejności długość snu. Techniki behawioralne wspierają także okołodobowy rytm snu i czuwania, co skraca czas zasypania, poprawia jakość snu, szczególnie w drugiej połowie nocy, kiedy potrzeba snu jest już w znacznej części zrealizowana przez sen głęboki w pierwszej połowie nocy. Techniki poznawcze mają na celu zmianę niekorzystnych przekonań i postaw pacjenta związanych ze snem i ułatwiają mu radzenie sobie z negatywnymi myślami. W połączeniu z treningami relaksacyjnymi zmniejszają napięcie psychiczne przed snem. Skuteczności CBT-I w leczeniu bezsenności dowiedziono w ponad 100 randomizowanych badaniach klinicznych w różnych grupach pacjentów – również starszych i ze współchorobowością somatyczną i psychiatryczną. Jest ona oceniana na 70–80%. Ta metoda leczenia nie powinna być utożsamiana z hieną snu, która stosowana pojedynczo – bez innych interwencji CBT-I – nie jest skuteczną metodą leczenia bezsenności [13].

Leczenie farmakologiczne

W leczeniu bezsenności można stosować leki z wielu grup (tab. 3), jednak żaden z nich nie ma wszystkich 10 cech pożądanych leku nasennego: 1) szybkie działanie, 2) skuteczna indukcja i utrzymanie snu, 3) naturalny profil snu, 4) brak wpływu na sprawność w ciągu dnia, 5) brak działań niepożądanych i interakcji, 6) brak rozwoju tolerancji, 7) brak ryzyka uzależnienia, 8) brak objawów odstawiennych, 9) zastosowanie niezależnie od wieku, 10) duża rozpiętość terapeutyczna.
Można wyróżnić leki bezpieczne, ale mniej silne w działaniu, w przypadku których konieczny jest dłuższy czas terapii i choć częściowa współpraca pacjenta w stosowaniu metod niefarmakologicznych. Do tej grupy leków należą melatonina o powolnym uwalnianiu (melatonina PR), w przypadku której zalecany czas leczenia wynosi 3–13 tygodni, oraz małe dawki sedatywnych leków przeciwdepresyjnych i przeciwpsychotycznych. Leki nasenne, np. estazolam, zolpidem, wysokie dawki sedatywnych leków przeciwdepresyjnych i przeciwpsychotycznych należą natomiast do leków silnych, dających poprawę snu często już po pierwszej dawce. Ich stosowanie wiąże się jednak z większym ryzykiem upadków oraz pogorszenia sprawności psychomotorycznej kolejnego dnia rano, a nawet w ciągu całego dnia, jeśli okres półtrwania leku jest długi. W przypadku dłuższego stosowania leków nasennych i silnych leków sedatywnych mogą również wystąpić większe trudności w zakończeniu leczenia i odstawieniu leku.
Orientacyjnie leki można zatem podzielić na przeznaczone do krótkotrwałego stosowania – w tej grupie preferowane powinny być niebenzodiazepinowe leki nasenne (zaleplon, zolpidem, eszopiklon i zopiklon), w drugiej kolejności pochodne benzodiazepiny (temazepam, nitrazepam, estazolam). Alternatywą dla tych farmaceutyków w leczeniu krótkotrwałym, czyli do 7 dni, są leki przeciwhistaminowe: doksylamina, difenhydramina i hydroksy­zyna. Jeśli problemy ze snem są spowodowane napięciem psychicznym, można też zastosować leki roślinne zawierające walerianę lub melisę lekarską. W przypadku konieczności dłuższego przyjmowania leków należy rozważyć przerywane stosowanie leków nasennych (czyli nie więcej niż 15 dawek w miesiącu) lub terapię lekami z innych grup (tab. 3).
W przypadku osób starszych podział leków jest jeszcze bardziej złożony, ponieważ w znacznie większym stopniu musi uwzględniać bezpieczeństwo terapii. Ze względu na współchorobowość, zmniejszony metabolizm leków oraz związane z wiekiem fizjologiczne pogorszenie sprawności poznawczej i motorycznej pacjenci z tej grupy są szczególnie wrażliwi na działanie leków sedatywnych – jeśli jest to tylko możliwe, leki o działaniu sedatywnym nie powinny być u nich stosowane. Dodatkowo w przypadku stosowania farmaceutyków z innych grup niż leki nasenne, czyli leków przeciwdepresyjnych, przeciwpsychotycznych lub przeciwhistaminowych, należy pamiętać, że u osób starszych bezpieczne są tylko małe dawki. Jednym z powodów zalecania CBT-I jako podstawowej metody leczenia bezsenności jest to, że dzięki niej małe dawki leków sedatywnych stają się skuteczne. W związku z tym nie ma potrzeby zwiększania dawek tych leków, co jest związane z ryzykiem działania cholinolitycznego (groźnego w przypadku występowania jaskry, zaburzeń przewodzenia serca, przerostu prostaty, zaparć i zatrzymania moczu) oraz adrenolitycznego (zwiększającego ryzyko hipotonii, omdleń i upadków). Ponadto niektóre leki, np. przeciwhistaminowe, mogą w wyższych dawkach wydłużać odstęp QT, czyli w połączeniu z innymi lekami powodują ryzyko wystąpienia groźnych dla życia komorowych zaburzeń rytmu serca.
Wprowadzenie melatoniny o przedłużonym uwalnianiu (melatoniny PR), która od września tego roku stała się ponownie dostępna w Polsce, jest odpowiedzią na ograniczenia farmakoterapii bezsenności u osób starszych w zakresie bezpieczeństwa leczenia. Melatonina jest lekiem bezpiecznym – w praktyce nie obserwuje się istotnych klinicznie interakcji z innymi lekami. Nie powoduje ona uzależnia, a w trakcie jej stosowania nie obserwuje się narastania tolerancji, przeciwnie – skuteczność leku zwiększa się w czasie i osiąga maksimum po 13 tygodniach leczenia. Melatonina nie jest lekiem sedatywnym, nie zwiększa zatem ryzyka upadków i wypadków. Niepowodzenia w stosowaniu melatoniny w leczeniu bezsenności wynikają głównie z braku współpracy pacjenta. Ważne jest również to, że działanie melatoniny o natychmiastowym uwalnianiu ściśle zależy od właściwego czasu podania leku względem rytmu okołodobowego, a w przypadku leczenia zaburzeń utrzymania snu jest ograniczone jej krótkim okresem półtrwania. Te ograniczenia usunięto poprzez wprowadzenie formy o przedłużonym uwalnianiu, która przyjmowana w dawce 2 mg 1–2 godziny przed snem (w przypadku zaburzeń zasypiania lek należy podać 2 godziny przed snem, gdy nie ma takich zaburzeń 60 minut przed snem) stopniowo uwalnia się przez całą noc, poprawiając jakość snu w całym tym okresie.
W przypadku konieczności doraźnego użycia leków nasennych u osób starszych należy stosować połowę zalecanej dawki. Preferowane są leki o mniejszym maksymalnym stężeniu (niższe Cmax), ale za to o działaniu bardziej rozłożonym w czasie (bardziej skutecznym w zaburzeniach utrzymania snu). Spośród niebenzodiazepinowych leków nasennych takie właściwości mają eszopiklon (zalecana dawka 1–2 mg), zopiklon (zalecana dawka 3,75 mg), a spośród benzodiazepin temazepam (zalecana dawka 5 mg). Leki przeciwhistaminowe powinny być bardzo ostrożnie stosowane u osób starszych w leczeniu doraźnym z powodu działania cholinolitycznego i długiego okresu półtrwania. Jako alternatywa dla leków nasennych powinny być preferowane preparaty roślinne zwierające walerianę. Leki nasenne ostrożnie należy łączyć z lekami sedatywnymi stosowanymi w psychiatrii (leki przeciwdepresyjne, przeciwpsychotyczne, przeciwhistaminowe). Leki nasenne i inne leki sedatywne mogą być natomiast kojarzone z melatoniną, która w połączeniu z CBT-I może być postrzegana jako podstawowy 6–13-tygodniowy program leczenia bezsenności u osób starszych, w razie konieczności uzupełniany doraźnym podaniem leku nasennego lub sedatywnego.

Piśmiennictwo

1. Maire M, Linder S, Dvořák C i wsp. Prevalence and management of chronic insomnia in Swiss primary care: cross-sectional data from the “Sentinella” practice-based research network. J Sleep Res 2020; 29: e13121.
2. Riemann D, Baglioni C, Bassetti C i wsp. European guideline for the diagnosis and treatment of insomnia. J Sleep Res 2017; 26: 675-700.
3. Qaseem A, Kansagara D, Forciea MA i wsp.; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Management of chronic insomnia disorder in adults: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2016; 165: 125-133.
4. Wilson S, Anderson K, Baldwin D i wsp. British Association for Psychopharmacology consensus statement on evidence-based treatment of insomnia, parasomnias and circadian rhythm disorders: an update. J Psychopharmacol 2019; 33: 923-947.
5. Wichniak A, Bieńkowski P, Dąbrowski R i wsp. Treatment of insomnia in older adults. Recommendations of the Polish Sleep Research Society, Polish Society of Family Medicine and the Polish Psychiatric Association. Psychiatr Pol 2023. DOI: 10.12740/PP/OnlineFirst/161597.
6. Paparrigopoulos T, Tzavara C, Theleritis C i wsp. Insomnia and its correlates in a representative sample of the Greek population. BMC Public Health 2010; 10: 531.
7. Neutel CI. The epidemiology of long-term benzodiazepine use. Int Rev Psychiatry 2005; 17: 189-197.
8. Bieńkowski P, Samochowiec J, Sienkiewicz-Jarosz H i wsp. Bezpieczne stosowanie benzodiazepin w podstawowej opiece zdrowotnej – rekomendacje dla lekarzy rodzinnych. Lekarz POZ 2019; 5: 177-193.
9. Patel D, Steinberg J, Patel P. Insomnia in the elderly: a review. J Clin Sleep Med 2018; 14: 1017-1024.
10. Szelenberger W. Standardy leczenia bezsenności Polskiego Towarzystwa Badań nad Snem. Sen 2006; 6 (Supl. A): A1-A10.
11. Espie CA. “Stepped care”: a health technology solution for delivering cognitive behavioral therapy as a first line insomnia treatment. Sleep 2009; 32: 1549-1558.
12. Baglioni C, Espie CA, Altena E i wsp. Cognitive behavioural therapy for insomnia disorder: extending the stepped care model. J Sleep Res 2023: e14016.
13. Edinger JD, Arnedt JT, Bertisch SM i wsp. Behavioral and psychological treatments for chronic insomnia disorder in adults: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. J Clin Sleep Med 2021; 17: 255-262.
This is an Open Access journal, all articles are distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0). License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
Quick links
© 2024 Termedia Sp. z o.o.
Developed by Bentus.