Diagnoza sytuacji zdrowotnej i systemu opieki
Rheumatic diseases and social insurance

Przedstawiany materiał obejmuje aspekty ilościowe wpływu różnego rodzaju chorób, w tym chorób reumatycznych, na skalę świadczeń wypłacanych z ubezpieczenia społecznego. Aby jednak móc przyjrzeć się tym skutkom, konieczne jest przedstawienie, w jakich sytuacjach osoba ubezpieczona trafia do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych jako potencjalny świadczeniobiorca.
Zakład Ubezpieczeń Społecznych realizuje olbrzymi zakres zadań z obszaru tzw. pozarolniczych ubezpieczeń społecznych, z których wymienić należy:
• stwierdzanie i ustalanie obowiązku ubezpieczeń społecznych,
• ustalanie uprawnień i wypłata świadczeń z ubezpieczeń społecznych,
• prowadzenie rozliczeń z płatnikami składek z tytułu należnych składek i wypłacanych przez nich świadczeń, podlegających finansowaniu z funduszy ubezpieczeń społecznych lub innych źródeł,
• dysponowanie środkami finansowymi funduszów ubezpieczeń społecznych,
• ustalanie uprawnień do świadczeń z ubezpieczeń społecznych przez lekarzy orzeczników Zakładu oraz komisje lekarskie Zakładu,
• kontrolę płatników składek,
• kontrolę orzekania o czasowej niezdolności do pracy.

Zakład realizuje także wiele zadań zleconych na podstawie innych – niż ustawa o systemie ubezpieczeń społecznych – ustaw z obszaru zabezpieczenia społecznego, np. ustalanie uprawnień i wypłacanie rent socjalnych, zasiłków i świadczeń przedemerytalnych, rent inwalidów wojennych i wojskowych itd.

Katalog i zasady finansowania świadczeń z zakresu ryzyka długotrwałej i czasowej niezdolności do pracy realizowanych przez ZUS w ramach ubezpieczeń społecznych
Ustawa o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych definiuje pojęcie niezdolności do pracy do celów rentowych (nazwanej umownie w niniejszym materiale długotrwałą niezdolnością do pracy). Ustawa określa także kto, na podstawie jakich badań i dokumentów, ocenia niezdolność do pracy. Wprowadza także zasady funkcjonowania systemu orzeczniczego w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych, oraz system odwoławczy, a także zasady sprawowania nadzoru nad orzecznictwem.
Zgodnie z istniejącym prawem za osobę niezdolną do pracy (długotrwale) uważa się osobę, która całkowicie lub częściowo utraciła zdolność do pracy zarobkowej z powodu naruszenia sprawności organizmu i nie rokuje odzyskania zdolności do pracy po przekwalifikowaniu. Przy czym, całkowicie niezdolna do pracy jest osoba, która utraciła zdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy. Częściowo niezdolna do pracy jest natomiast osoba, która w znacznym stopniu utraciła zdolność do pracy zgodnej z poziomem posiadanych kwalifikacji.
Oceniając stopień i przewidywany okres trwania niezdolności do pracy oraz rokowanie co do odzyskania zdolności do pracy, uwzględnia się: stopień naruszenia sprawności organizmu, możliwość wykonywania dotychczasowej pracy lub podjęcia innej pracy oraz celowość przekwalifikowania zawodowego. Jednocześnie należy wziąć pod uwagę rodzaj i charakter dotychczas wykonywanej pracy, poziom wykształcenia, wiek i predyspozycje psychofizyczne.

W przypadku stwierdzenia naruszenia sprawności organizmu w stopniu powodującym konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych, orzeka się niezdolność do samodzielnej egzystencji. Wówczas lekarz orzecznik Zakładu dokonuje w formie orzeczenia oceny niezdolności do pracy, jej stopnia oraz ustalenia:
• daty powstania niezdolności do pracy,
• trwałości lub przewidywanego okresu niezdolności do pracy,
• związku przyczynowego śmierci z określonymi okolicznościami,
• trwałości lub przewidywanego okresu niezdolności do samodzielnej egzystencji,
• celowości przekwalifikowania zawodowego.

Orzeczenie to może podlegać weryfikacji przez komisję lekarską Zakładu, a w określonych sytuacjach przez sąd.
Czasowa niezdolność do pracy jest zdefiniowana w innej ustawie, a mianowicie w ustawie o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa. Zgodnie z wymienioną ustawą za osobę czasowo niezdolną do pracy uważa się osobę, która stała się niezdolna do pracy z powodu choroby w czasie ubezpieczenia chorobowego, lub po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego przy spełnieniu określonych warunków. Czasową niezdolność do pracy z powodu choroby stwierdza lekarz leczący daną osobę.
Dowodami w sprawie czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby są zaświadczenia lekarskie. Zaświadczenie lekarskie o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby jest wystawiane na ściśle określonym druku (ZUS ZLA). Do wystawiania zaświadczeń o czasowej niezdolności do pracy upoważnia lekarzy Zakład Ubezpieczeń Społecznych.

W wyniku zaistnienia niezdolności do pracy osób ubezpieczonych w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych (chodzi o ubezpieczenia rentowe, chorobowe i wypadkowe) może być ustalone prawo do następujących świadczeń:
• zasiłku chorobowego (w przypadku pracowników absencję chorobową za 33 dni w roku finansują pracodawcy, a od 34. dnia wypłacany jest zasiłek chorobowy; w sytuacji, gdy zdarzy się wypadek przy pracy bądź choroba zawodowa – zasiłek chorobowy wypłacany jest od pierwszego dnia),
• świadczenia rehabilitacyjnego,
• zasiłku wyrównawczego,
• renty z tytułu niezdolności do pracy (w tym renty z tytułu niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy bądź chorobą zawodową),
• dodatku pielęgnacyjnego.
Wymienione świadczenia są finansowane z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (FUS), z wyjątkiem wynagrodzeń chorobowych, które wypłacają pracodawcy z własnych środków. FUS jest państwowym funduszem celowym nieposiadającym osobowości prawnej, którego dysponentem jest Zakład Ubezpieczeń Społecznych. Ustawa o systemie ubezpieczeń społecznych określa przychody i wydatki tego Funduszu. Główną pozycję przychodów stanowią składki na ubezpieczenia społeczne.
Departament Statystyki Zakładu Ubezpieczeń Społecznych od wielu lat prowadzi statystyczne badania wydanych orzeczeń lekarskich, a na ich podstawie dokonuje analiz zarówno przyczyn chorobowych, ustalanego stopnia niezdolności czy też trwałości lub przewidywanego okresu niezdolności do pracy, jak i cech demograficznych ubezpieczonych otrzymujących te orzeczenia.

Orzeczenia o niezdolności do pracy wydane w wyniku chorób reumatycznych
Poniższa analiza dotyczyć będzie orzeczeń wydanych w związku z chorobami układu kostno-stawowego, mięśniowego i tkanki łącznej, tj. chorobami sklasyfikowanymi pod numerami od M00 do M99 Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja X. W tab. I przedstawiono liczbę orzeczeń ustalających niezdolność do pracy zarówno w wyniku tzw. badań pierwszorazowych (to z tej grupy badanych wywodzą się osoby, którym ZUS przyznaje renty z tytułu niezdolności do pracy), jak też badań ponownych. Badaniom ponownym głównie poddawani są renciści, którym w wyniku badania poprzedniego ustalono niezdolność do pracy na określony czas.

Z przedstawionych danych wynika, że ogólna liczba orzeczeń lekarzy orzeczników stwierdzających niezdolność do pracy zmniejsza się. W 2005 r. wydano o ponad 13% orzeczeń mniej niż w 2001 r. Ta tendencja dotyczy zarówno orzeczeń pierwszorazowych, jak i orzeczeń ponownych.
Liczba orzeczeń stwierdzających niezdolność do pracy z powodu chorób układu kostno-stawowego, mięśniowego i tkanki łącznej (M00-M99) także została zmniejszona. W tej grupie liczba orzeczeń pierwszorazowych zmniejszyła się w 2005 r. w stosunku do 2001 r. mniej więcej o 30%. Liczba orzeczeń ponownych w 2005 r. w stosunku do 2001 r. także zmniejszyła się mniej więcej o 26%, ponieważ jedynie w 2002 r. nastąpił wzrost liczby tych orzeczeń. Podkreślić przy tym należy, że ok. 8,2 tys. osób średnio w każdym roku (z lat 2001–2005) to potencjalni renciści.

Największą liczbę orzeczeń stwierdzających niezdolność do pracy z powodu chorób reumatycznych w przeliczeniu na 100 tys. pracujących (poza rolnictwem indywidualnym) w 2005 r. wydano w województwie kujawsko-pomorskim – 112, a najmniej w województwie podlaskim – 31. Przestrzenne zróżnicowanie zilustrowano na ryc. 1.
W tab. II przedstawiono liczbę orzeczeń lekarskich wydanych w latach 2001–2005 w wyniku badań pierwszorazowych w związku z chorobami zaklasyfikowanymi do poszczególnych grup chorobowych wyodrębnionych w ramach grupy M00-M99.

Analizując dane zawarte w tabeli II, można zauważyć, że we wszystkich latach najwięcej orzeczeń o niezdolności do pracy wydano z powodu:
• chorób kręgosłupa (M45–M49),
• grupy chorób inne choroby grzbietu (M50–M54),
• choroby zwyrodnieniowej stawów (M15–M19).

Łącznie choroba zwyrodnieniowa stawów i choroby kręgosłupa były przyczyną wydania ponad 8 tys. orzeczeń na 9,9 tys. ogółu orzeczeń wydanych w 2001 r. (ponad 81%), a w 2005 r. prawie 5,5 tys. orzeczeń na 6,9 tys., (tj. ponad 79%).
W strukturze orzeczeń wydanych przez lekarzy orzeczników z powodu wszystkich chorób widać tendencję wzrostu udziału mężczyzn otrzymujących orzeczenia. O ile w 2001 r. stanowili oni 61%, o tyle w 2005 r. było to 63,1%. Również wśród orzeczeń wydanych z powodu chorób reumatycznych obserwuje się wyraźnie większy udział mężczyzn (ryc. 2., tab. III).
Także struktura orzeczeń wg wieku osób poddanych badaniom pierwszorazowym nieco odbiega w przypadku chorób reumatycznych od orzeczeń ogółem. Orzeczenia z powodu chorób układu kostno-stawowego, mięśniowego i tkanki łącznej wydawane są głównie osobom z przedziału wiekowego od 40 do 59 lat. W 2001 r. ponad 79% orzeczeń dotyczyło osób z tego przedziału wiekowego, a w 2005 r. ponad 77%.

Należy podkreślić, że zaznacza się wyraźna tendencja rosnącego udziału orzeczeń wydawanych osobom w wieku starszym niż 50 lat, ale młodszym niż 59 lat. Przeciętny wiek osób, którym wydano orzeczenia w wyniku badań pierwszorazowych z powodu chorób reumatycznych, wynosił w 2001 r. ok. 48 lat, a w 2005 r. prawie 50 lat (tab. IV, ryc. 3.).
Analizując powyższe dane, można zaobserwować wyraźną tendencję do przesuwania się wieku osób, u których po raz pierwszy stwierdzono niezdolność do pracy do starszych grup.
Bardzo ważną kwestią jest stopień niezdolności do pracy orzekany przez lekarzy ustalających niezdolność do pracy. Orzeczenie całkowitej niezdolności do pracy i samodzielnej egzystencji oznacza, że osoba ta nie tylko nie może pracować, ale także wymaga opieki innej osoby. W tab. V i na ryc. 4. przedstawiono dane na temat stopnia niezdolności do pracy orzekanej przez lekarzy orzeczników.
Zauważono istotne różnice w strukturze orzeczeń wg stopnia niezdolności do pracy wydanych w związku z chorobami reumatycznymi w stosunku do struktury wszystkich orzeczeń pierwszorazowych (tab. VI).
We wszystkich latach w ponad 80% orzeczeń wydanych z powodu chorób reumatycznych orzekano częściową niezdolność do pracy (w przypadku ogółu orzeczeń odsetek ten wynosił ponad 50%). Istotnie różni się także odsetek orzeczeń ustalających całkowitą niezdolność do pracy i samodzielnej egzystencji. Orzeczenie o całkowitej niezdolności do pracy i samodzielnej egzystencji oznacza, że osoba mająca takie orzeczenie nie tylko nie jest w stanie pracować, ale także wymaga opieki innej osoby. W 2005 r. w przypadku chorób reumatycznych u prawie 4% badanych orzeczono właśnie ten stopień niezdolności do pracy, podczas gdy w orzeczeniach ogółem prawie u 14%. W przypadku całkowitej niezdolności do pracy odsetek takich orzeczeń z powodu chorób reumatycznych był 2-krotnie niższy niż w przypadku ogółu wydanych orzeczeń.

Lekarz orzecznik wydając orzeczenie o niezdolności do pracy określa także trwałość lub przewidywany okres tej niezdolności do pracy (tab. VII).

Orzeczenia stwierdzające niezdolność do pracy z powodu chorób reumatycznych w ok. 90% wydawane są na czas określony (w 2005 r. odsetek ten wyniósł 91,2%). Ponad połowę, tj. 64% tych orzeczeń wydano na okres do 12 mies. Po upływie tego okresu osoby, które uważają, że nadal są niezdolne do pracy i powinny pobierać rentę, muszą ponownie zgłosić się do lekarza orzecznika. Podkreślenia wymaga fakt, że bezterminowo w 2005 r. niezdolność do pracy z powodu chorób reumatycznych orzeczono tylko w przypadku 8,8% osób (tab. VIII).

Jak już wspomniano, osoby którym orzeczono niezdolność do pracy na czas określony, są poddawane badaniom ponownym w celu ustalenia, czy niezdolność do pracy istnieje nadal. Liczba orzeczeń ponownych w przypadku osób niezdolnych do pracy z powodu chorób reumatycznych jest przedstawiona w tab. IX. Analizując powyższe dane, można zauważyć, że liczba orzeczeń ponownych, stwierdzających niezdolność do pracy w ostatnich 5 latach się zmniejszyła, przy czym spośród orzeczeń ponownych wydanych w 2005 r. ponad 80% wydano w związku z:
– chorobami kręgosłupa (M45–M49),
– chorobami zwyrodnieniowymi stawów (M15–M19),
– innymi chorobami grzbietu (M50–M54).
Także w przypadku badań ponownych lekarz orzecznik określa czas na jaki wydane jest orzeczenie.
W ponad 90% orzeczeń ponownych wydanych w związku z chorobami reumatycznymi niezdolność do pracy ustalana była na czas określony (w przypadku orzeczeń pierwszorazowych – w 89% orzeczeń). Najwięcej orzeczeń ponownych było wydawanych na okres krótki, tj. do 12 mies., przy czym widać wyraźną tendencję obniżenia odsetka orzeczeń na okres do 12 mies. wśród orzeczeń pierwszorazowych. Odsetek orzeczeń bezterminowo ustalających niezdolność do pracy jest wyraźnie wyższy w grupie orzeczeń ponownych, niż wśród orzeczeń pierwszorazowych (tab. X, XI).
W trakcie badań ponownych w wielu przypadkach lekarz orzecznik, oceniając stan zdrowia badanego, zmienia grupę chorobową, uznając, że to właśnie ta grupa chorobowa jest główną przyczyną niezdolności do pracy. Wśród orzeczeń ponownych wydawanych w związku z chorobami reumatycznymi zmieniono grupę chorobową, jako wiodącą, w 24% przypadków (w 2005 r.), najczęściej na grupę chorób układu nerwowego i grupę chorób układu krążenia.

Absencja chorobowa z powodu chorób reumatycznych w 2005 r.
Oryginały zaświadczeń lekarskich ZUS ZLA przesyłane są do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w ciągu 7 dni od dnia wystawienia – zgodnie z ustawą o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa. Departament Statystyki rozpoczął analizowanie danych o czasowej niezdolności do pracy na podstawie zaświadczeń ZUS ZLA, gromadzonych w tzw. rejestrze zwolnień lekarskich, prowadzonym przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych. Z danych z powyższego Rejestru wynika, że w 2005 r. prawie 5 mln osób w Polsce uzyskało przynajmniej raz takie zwolnienie. Z powodu chorób układu kostno-stawowego, mięśniowego i tkanki łącznej (M00–M99) zwolnienia lekarskie otrzymało ok. 656 tys. osób.
Dane na temat liczby osób, które w 2005 r. uzyskały zwolnienia lekarskie, są przedstawione w tab. XII, natomiast liczbę dni absencji chorobowej wynikającą z wystawianych zwolnień lekarskich przedstawiono w tab. XIII.
Z powyższych danych wynika, że choroby układu kostno-stawowego, mięśniowego i tkanki łącznej stanowią drugą grupę chorób, po chorobach układu oddechowego, generującą największą liczbę dni absencji chorobowej w Polsce. W 2005 r. absencja chorobowa z tego tytułu stanowiła prawie 14% absencji ogółem. Bardziej szczegółowo rozpisane dane na temat absencji wg grup chorobowych w ramach chorób o numerach od M00 do M99 można przedstawić dla osób ubezpieczonych w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych.
Największą absencję chorobową generują choroby kręgosłupa, choroba zwyrodnieniowa stawów oraz inne choroby grzbietu. Te grupy schorzeń były powodem prawie 69% absencji chorobowej dotyczącej chorób układu kostno-stawowego, mięśniowego i tkanki łącznej (M00–M99) (ryc. 5., tab. XIV).

Wydatki Funduszu Ubezpieczeń Społecznych na świadczenia związane bezpośrednio z niezdolnością do pracy
Wypłaty świadczeń pieniężnych z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (FUS) w 2005 r. wyniosły 107,4 mld zł. Ponad 92% tej kwoty stanowiły wypłaty emerytur i rent (tab. XV).
Wydatki na świadczenia wynikające bezpośrednio z niezdolności do pracy wyniosły w 2005 r. 23,2 mld zł, stanowiąc 21,6% wypłat świadczeń pieniężnych z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, ponadto pracodawcy opłacili z własnych środków w 2005 r. absencję chorobową na kwotę 2,6 mld zł. Łącznie wydatki na świadczenia pieniężne wynikające bezpośrednio z niezdolności do pracy wyniosły zatem 25,8 mld zł, stanowiąc 2,6% PKB, przy czym należy podkreślić, że były to jedynie wydatki w odniesieniu do osób ubezpieczonych w ZUS.
Istniejąca obecnie w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych ewidencja nie pozwala określić, jakie kwoty świadczeń pieniężnych wypłacone zostały w związku z poszczególnymi grupami chorobowymi. Dlatego też nie można precyzyjnie określić wydatków spowodowanych chorobami układu kostno-stawowego, mięśniowego i tkanki łącznej. Niemniej jednak przedstawiana wcześniej liczba wydanych orzeczeń lekarskich stwierdzających niezdolność do pracy, a także absencja chorobowa spowodowana chorobami układu ruchu i tkanki łącznej pozwalają stwierdzić, że jest to duży problem ekonomiczny i zdrowotny, a nie zjawisko z marginesu polityki zdrowotnej.