Diagnoza sytuacji zdrowotnej i systemu opieki
Rheumatology care: needs and access. Inequality in health

Celem podjętej analizy jest przedstawienie rzeczywistej dostępności usług reumatologicznych na tle szacowanych potrzeb zdrowotnych mieszkańców województwa mazowieckiego. Materiał i metody
Prezentowane dane liczbowe zostały zaczerpnięte z badania przesiewowego Nasze zdrowie, nasze dolegliwości, przeprowadzonego na próbie ogólnopolskiej w 2002 r. oraz z aktualnej bazy danych założonej w 2003 r. w Mazowieckim Centrum Zdrowia Publicznego, zgodnie z projektem konsultanta wojewódzkiego ds. reumatologii.
Województwo mazowieckie zostało wybrane jako teren do analizy praktycznych rozwiązań reumatologicznej opieki specjalistycznej. Zaludnienie i przestrzeń zajmowana przez województwo mazowieckie upoważniają do uznania go za obszar dający również wgląd w problemy lecznictwa reumatologicznego w całym kraju [1].

Potrzeby
Co czwarty dorosły Polak skarży się na częste przewlekłe bóle stawów [2]. W województwie mazowieckim liczba osób uskarżających się na problemy ze stawami wynosi około 1 mln.

Porady, nierówności terytorialne
Główne przyczyny leczenia w poradniach specjalistycznych są następujące (liczba porad w 2003 r.) [1]:
• choroba zwyrodnieniowa (27 994),
• reumatoidalne zapalenie stawów (27 829),
• zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (3564).

Porównanie z opieką specjalistyczną (prócz reumatologii) w analizowanym regionie przynosi interesujące dane. Łączna liczba udzielonych w ciągu roku porad specjalistycznych wynosi 13 942 889.
Najwięcej porad z zakresu wszystkich specjalności udzielono w Warszawie oraz w powiatach radomskim, płockim i siedleckim. Najniższe wskaźniki porad specjalistycznych na 1 mieszkańca zanotowano w powiatach warszawskim zachodnim (0,5), garwolińskim (0,7), białobrzeskim i przysuskim (0,8). Średnio w województwie udzielono 2,7 porady specjalistycznej rocznie na mieszkańca (ryc. 1.). Spośród tych usług reumatologia ma jedną z najgorszych pozycji i obejmuje ok. 4% udzielonych porad. Dla porównania rehabilitacja lekarska stanowi 11,3% usług specjalistycznych.

Największą częstością porad reumatologicznych w przeliczeniu na tysiąc mieszkańców mogą się poszczycić powiaty żyrardowski (267,2), siedlecki (259,7) i warszawski (219,7). Najgorsza sytuacja jest w powiatach: ostrowskim (17,5/1 tys. mieszkańców) oraz wołomińskim (24,6/1 tys. mieszkańców).
Jak widać, powiat warszawski i siedlecki są dobrze przygotowane do prowadzenia zarówno poradnictwa specjalistycznego, jak i poradnictwa reumatologicznego. Najsłabsza dostępność usług specjalistycznych jest natomiast notowana w powiatach położonych na obrzeżu województwa – południowo-wschodnim (garwoliński), południowo-zachodnim (przysuski i sąsiadujący z nim powiat białobrzeski). Podobnie na krańcu województwa leży powiat ostrowski, w którym obserwuje się najniższy w województwie wskaźnik poradnictwa reumatologicznego.
Dysproporcja dostępności opieki ambulatoryjnej między podobnymi pod względem liczby ludności powiatami jest szokująca: wskaźnik dla Ostrowi Mazowieckiej jest 15 razy niższy niż wskaźnik poradnictwa w Żyrardowie! Pewną sugestią prowadzącą do wyjaśnienia tego zjawiska jest to, że powiat ostrowski zamieszkuje ludność głównie rolnicza, wiejska, natomiast w powiecie żyrardowskim przeważa ludność miejska. Wiadomo, że zorganizowanie usług specjalistycznych w mieście dla miejskiego odbiorcy jest daleko łatwiejsze niż organizacja lecznictwa na terenach wiejskich.

Placówki lecznictwa reumatologicznego
Większość placówek ambulatoryjnej opieki reumatologicznej jest skupiona w Warszawie oraz większych miastach województwa (Radom, Płock, Ostrołęka). W stolicy pracuje 28% na 449 zarejestrowanych zakładów opieki zdrowotnej, świadczących ambulatoryjne usługi reumatologiczne. Właścicielem większych ośrodków jest państwo, a rozproszone, często jednoosobowe poradnie reumatologiczne mają charakter niepubliczny (ryc. 2. i 3.).

Oddziały reumatologiczne w szpitalach województwa mazowieckiego zatrudniają 73 lekarzy reumatologów i dysponują 317 łóżkami w 6 ośrodkach szpitalnych. Pobyt chorego na przewlekłe nieurazowe choroby układu ruchu trwa średnio 18 dni i jest 2 razy dłuższy niż pobyt szpitalny z powodu innych grup chorób.

Dyskusja
Obserwowana dysproporcja między liczbą potencjalnych pacjentów skarżących się na dolegliwości bólowe a liczbą osób rzeczywiście korzystających ze specjalistycznej opieki reumatologicznej może być objaśniona w dwojaki sposób. Istnieje pewna stała – podobnie jak w wielu krajach – frakcja osób chorujących, które całkowicie nie podejmują kontaktu z systemem medycznym. Są jednocześnie chorzy wykorzystujący ścieżkę prowadzącą poza poradnictwo reumatologiczne. Wyniki przytaczanego wyżej przesiewu Nasze zdrowie, nasze dolegliwości ujawniają, że ok. 40% osób doświadczających przewlekłych dolegliwości ze strony stawów nie było u lekarza. Pozostali chorzy, którzy ze względu na częste, silne i długotrwałe objawy powinni znaleźć się u reumatologa, są leczeni przez lekarza rodzinnego bądź lekarza ortopedę lub lekarza innej specjalności (jak rehabilitacja czy neurologia). Potencjalne zapotrzebowanie blisko 600 tys. chorych zwracających się do lekarza jest więc zaspokajane zaledwie w 10% przez specjalistyczne placówki otwartego lecznictwa reumatologicznego. Ogromna większość pacjentów zdecydowanych na leczenie wykorzystuje poziom lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, a kolejne 10% udaje się ze schorzeniem do ortopedy.
Z sondażu zrealizowanego w 2003 r. wśród praktyków reumatologów województwa mazowieckiego widać, że przybliżone zapotrzebowanie na opiekę reumatologiczną jest 2-krotnie większe niż dostępność usługi [1]. Tak też należy oceniać sytuację w powiatach z dobrą obsadą poradni reumatologicznych i wysokim wskaźnikiem porad. Niemniej powiaty ostrowski i wołomiński, mające wskaźniki najsłabsze, wymagają szybkiej interwencji organizacyjnej w celu zdecydowanej poprawy dostępności.
Obserwowana liczba leczonych ambulatoryjnie chorych na choroby reumatyczne (ok. 140 tys.) i leczonych stacjonarnie (ok. 5 tys.) świadczy o znaczeniu i zakresie leczenia w otwartej opiece zdrowotnej. Jednakże obsada lekarska 6 oddziałów w województwie, która liczy 73 specjalistów, i obsada 145 poradni, które zatrudniają 54 lekarzy, ukazuje koncentrację zatrudnienia reumatologów w szpitalnictwie. Przeniesienie ciężaru lecznictwa na szpital byłoby objawem zapaści organizacyjnej systemu medycznego. Obecne rozmieszczenie ludności wymaga krytycznej oceny w aspekcie rzeczywistego zapotrzebowania na lecznictwo reumatologiczne.
Bardzo liczne niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej udzielają niewielkiego odsetka porad i najczęściej są rejestrowane tam, gdzie już pracował taki sam publiczny ośrodek. Tymczasem są tereny, gdzie brakuje poradni reumatologicznej, tak publicznej, jak i niepublicznej. Zmusza to mieszkańców zaniedbanych powiatów do ponoszenia kosztów i uciążliwości dotarcia do dalej położonych ośrodków. Jest to również czynnikiem obniżania potencjału zdrowotności obywateli. Dysproporcje pomiędzy dystrybucją środków materialnych przeznaczonych na leczenie przewlekłych chorób reumatycznych a strukturą ludności potrzebującej tego leczenia, zagrażają ogólnemu poziomowi stanu zdrowia. Nie ma takich argumentów epidemiologicznych, które przemawiałyby za zróżnicowanym zapewnieniem lecznictwa specjalistycznego dla mieszkańców różnych powiatów. Wpływ czynników ekonomicznych, organizacyjnych czy koniunkturalnych na nierówne możliwości leczenia i – pośrednio – na osiągnięte rezultaty zdrowotne wydaje się oczywisty. W przyszłości współpraca praktyki klinicznej i analityków z dziedziny epidemiologii oraz statystyki medycznej, może przyczynić się do wykrywania nierówności w zdrowiu, niekorzystnych tak dla poczucia zdrowia, jak i poczucia sprawiedliwości społecznej.

Piśmiennictwo
1. Moskalewicz B, Targowski M, Pazdur J. Specjalistyczna opieka reumatologiczna na przykładzie województwa mazowieckiego. Reumatologia 2005; 43: 43-7.
2. Niepublikowany raport z badań przesiewowych. Nasze zdrowie, nasze dolegliwości. Instytut Reumatologii, 2002.