Dieta bezglutenowa a leczenie zaburzeń ze spektrum autyzmu – skrótowy przegląd piśmiennictwa

Wprowadzenie

Urodzony w Klekotowie koło Brodów Leo (Leib) Kanner (13.06.1894–4.04.1981 r.) ponad pół wieku temu po raz pierwszy użył terminu „autyzm wczesnodziecięcy” i wyodrębnił to schorzenie z grupy psychoz. Autyzm jest zaburzeniem neurorozwojowym, w którym występują nieprawidłowe interreakcje społeczne (np. brak wspólnego pola uwagi z opiekunami), zaburzenia komunikacji (np. dosłowne powtarzanie zasłyszanych zdań, niewykorzystanie mimiki do kompensacji niedoskonałości przekazu werbalnego), nieprawidłowe wzorce zachowania i zainteresowań (np. ograniczone i stereotypowe czynności, monotonia, nieumiejętność podejmowania zabawy „na niby”) [1–3]. Obraz kliniczny zmienia się wraz z ogólnym rozwojem chorych, a u części (10–30%) dodatkowo występuje regresja, dotycząca najczęściej mowy. Obecnie uważa się, że istnieje szerokie spektrum chorób autystycznych (autism spectrum disorders – ASD), obejmujące także postacie z łagodnymi i mniej uchwytnymi zaburzeniami zachowania (niespecyficzne całościowe zaburzenia rozwoju). Dawniej choroby ze spektrum autyzmu uważano za rzadko występujące. Przez ostatnie 20 lat ich częstość zwiększyła się ponad 10-krotnie, do ok. 6,5/1000 dzieci. Wiele obserwacji wskazuje, że – wbrew powszechnym wśród lekarzy subiektywnym odczuciom – do wzrostu nie przyczyniło się najbardziej poszerzenie definicji autyzmu i wytrwałe szukanie pomocy przez rodziców w przypadku odbiegającego od oczekiwań rozwoju psychicznego potomstwa, lecz zmieniające się środowisko.
Autyzm należy do zaburzeń psychicznych o najgorszym rokowaniu. Według psychiatrów w odniesieniu do 2/3 osób autystycznych prognozy poprawy są wątpliwe lub złe [3]. Wnikliwa obserwacja umożliwia tylko u części chorych dobranie ukierunkowanej psychoterapii, rozwijającej umiejętności społeczne i komunikacyjne. Przypuszczalnie nie istnieje jeden sposób leczenia skuteczny dla wszystkich chorych [3]. Częstość współistnienia obiektywnych objawów choroby przewodu pokarmowego u dzieci z ASD ocenia się na 9–84% wobec 9–37% w grupach porównawczych [4]. Odczynowa hiperplazja grudek chłonnych i zwiększenie odsetka limfocytów śródnabłonkowych (intraepithelial lymphocytes – IEL) w przewodzie pokarmowym pacjentów z autyzmem są uważane za objawy mało swoiste, gdyż towarzyszą także zakażeniom pasożytniczym, zaburzeniom motoryki przewodu pokarmowego, celiakii oraz nadwrażliwości pokarmowej. U osób z ASD dysbioza i nadmierna przepuszczalność błony śluzowej jelit są postulowanymi patomechanizmami wiodącymi do przenikania toksyn środowiskowych (np. z pokarmów, wody) do krwiobiegu i dalej przez barierę krew–mózg [4, 5].

Skuteczność diety bezglutenowej w leczeniu chorób z zakresu autyzmu

Podczas II wojny światowej, w związku ze zmniejszaniem konsumpcji zbóż glutenowych, zaobserwowano zmniejszenie liczby rozpoznań schizofrenii, do której ówcześnie kwalifikowano przypadki autyzmu. Cho­roby autoimmunologiczne, w których często obserwuje się poprawę po zastosowaniu diety bezglutenowej, występują częściej w rodzinach chorych autystycznych niż w ogólnej populacji. W latach 70. ubiegłego wieku opracowano teorię opioidową, postulującą, że pierwotną przyczynę zaburzeń w ASD stanowi przenikanie cząstek pokarmowych pochodzących z wadliwie trawionych białek (np. glutenu) do receptorów opioidowych w mózgowiu [5]. Tylko część badaczy stwierdzała nieprawidłowy profil peptydów wydalanych z moczem u tych chorych. W niektórych państwach stosowanie diety bezglutenowej i bezkazeinowej u pacjentów z ASD jest bardzo rozpowszechnione. W internetowym badaniu ankietowym ponad 0,5 tys. rodziców dzieci z ASD deklarowano stosowanie takiej diety u 32,2% dzieci z ciężkim autyzmem i 29,4% z łagodnymi postaciami [6]. Poprawę rzadko obserwowano wkrótce po inicjacji diety, a najczęściej po kilku tygodniach lub miesiącach [5, 7]. Entuzjastyczne informacje, często pochodzące z biuletynów wydawanych przez organizacje czerpiące zyski z przewlekłej terapii chorych na ASD, o rzekomo udokumentowanej 60–80-procentowej skuteczności leczenia dietetycznego rozpowszechniano nawet w czasopismach naukowych [8, 9].
Niestety, wprowadzanie diety bezglutenowej u chorych na ASD bardzo rzadko wiązało się z przeprowadzaniem poprawnej metodologicznie obserwacji naukowej (z grupą porównawczą, ustaleniem punktów końcowych i sposobów oceny ich osiągnięcia, np. poprzez dokumentację wideo) [7, 10, 11]. Wnioskiem z trzech ostatnich przeglądów piśmiennictwa opublikowanych w recenzowanych międzynarodowych czasopismach jest brak dowodów na celowość rutynowego (!) podejmowania leczenia dietetycznego chorych na autyzm [7, 10, 11]. W 2009 r. Mulloy i wsp. [11] analizowali skutki interwencji dietetycznej u 188 chorych w 14 ba­daniach, z których tylko w jednym stosowano wy­łącznie dietę bezglutenową [12], a w pozostałych w połą­czeniu z bezkazeinową i różnymi suplementami. W 7 ba­daniach, w tym gdzie jedyną interwencją była eliminacja glutenu [12], stwierdzono pozytywny efekt diety, jednak w żadnym z nich nie było grupy porównawczej umożliwiającej wykluczenie skutków naturalnego dojrzewania pacjentów i równoczesnej terapii behawioralnej. Od kilku lat oczekiwane są wyniki dwóch badań interwencyjnych z randomizacją, zgłoszonych do Clinical Trial Registry, tj. duńskiego w pojedynczym zaślepieniu i amerykańskiego kontrolowanego placebo w podwójnym zaślepieniu [13]. Rok 2009 zwieńczył w czasopiśmie Annals of Clinical Psychiatry dość subiektywny przegląd piśmiennictwa norweskich badaczy dotyczący mechaniz­mów, poprzez które przypuszczalnie pokarmy szkodzą chorym na autyzm [5]. Zestawione argumenty miały – w zamierzeniu autorów [5] – uzasadniać porównanie patofizjologii autyzmu z fenyloketonurią (chorobą Föllinga) i skłonić specjalistów do rewizji poglądów dotyczących możliwości wpływu diety na zdrowie psychiczne w ASD, co jest aktualnie postulowane również przez innych klinicystów [9, 14].

Lekarze a dieta w chorobach z zakresu autyzmu

W recenzowanym piśmiennictwie naukowym znajdują się liczne opisy chorych na ASD, których opiekunowie pragnęli zasięgnąć porady w sprawie leczenia dietetycznego u pediatrów, gastrologów i dietetyków [7, 9, 14–16]. Najczęściej wskutek odrzucania a priori możliwości takiej terapii i braku chęci lekarza nawet do rozważenia i poszukiwania niedoborów pokarmowych, które mogłyby nasilać objawy psychiczne u niedożywionego chorego, rodzi się frustracja i poczucie zagubienia rodziców [3]. W tabeli I przedstawiono objawy wskazywane jako pomocne w identyfikacji osób z ASD odnoszących korzyść z wprowadzenia diety bezglutenowej. Należy pamiętać, że rodzice dzieci z autyzmem są bardzo wyedukowani, zazwyczaj doskonale obeznani z nowinkami dostępnymi w sieci i oczekują, że będą współdecydować o terapii, a nie nakazowo kierowani [16, 17]. Posiadanie dziecka o zaburzonym rozwoju psychicznym, ze schorzeniem o mało poznanej etiologii oraz często niepoddającym się żadnej terapii oferowanej przez medycynę konwencjonalną zwiększa skłonność do obdarzenia zaufaniem proponujących terapie „alternatywne”, których skuteczności nie potwierdzono w rzetelnych badaniach naukowych [3, 16]. Bez udokumentowania celowości w farmakologicznej terapii autyzmu stosowane są dziesiątki różnych leków i suplementów diety.
Obserwacje własne autorów niniejszego opracowania wykazują zwiększenie liczby chorych poszukujących odpowiedzi na pytania, czy lub dlaczego pomaga im dieta bezglutenowa, u których nie stwierdzono celiakii i alergii na gluten, należących do dwóch grup. Najliczniejsze są dzieci z ASD, zazwyczaj w wieku poniemowlęcym i przedszkolnym, oraz ich rodzice, którzy natrafili na informację o potrzebie rozważenia zastosowania diety jako potencjalnie skutecznej terapii. Drugą, marginalną liczebnie, grupę stanowią starsi nastolatkowie oraz młode osoby dorosłe, którzy sami stwierdzili, że ich sprawność intelektualna (głównie mniejsza kreatywność, spowolnienie, zamknięcie w sobie i ograniczenie zainteresowań) oraz społeczna zwiększa się pod wpływem braku ekspozycji na gluten. Co interesujące, niewielka prowokacja szybko pogarsza ich stan zdrowia psychicznego, natomiast poprawę przynosi co najmniej kilkutygodniowa ścisła dieta bezglutenowa. Chorzy relacjonują po zastosowaniu diety bezglutenowej, podobnie jak pacjenci z celiakią, że przed leczeniem nie zdawali sobie sprawy z możliwości uzyskania tak wysokiego komfortu życia. Często przez wiele lat bezskutecznie poszukują potwierdzenia zależności swoich (autystycznych) „dolegliwości” od ekspozycji na gluten poprzez pomocnicze badania laboratoryjne. Dramatycznym rysem ich życia osobistego bywa świadomość, że zawieranie przyjaźni czy budowanie związku z partnerem życiowym umożliwiła dopiero dieta, której celowość najczęściej negowali konsultujący lekarze. U 2 z 6 takich chorych, obserwowanych przez autorów niniejszej pracy, w okresie wczesnego dzieciństwa rozpoznano IgE-niezależną alergię na gluten z nawracającymi biegunkami, a po kilku latach leczenia zwykła dieta nie powodowała zaburzeń w obrębie przewodu pokarmowego.
Obecnie ponad 20% globalnego zapotrzebowania kalorycznego ludzi pokrywają zboża glutenowe, jednak zagadnienie wpływu diety glutenowej na nastrój i zdrowie psychiczne jest mało poznane. Co interesujące, dieta bezglutenowa jest stosowana nie tylko u pacjentów z ASD, ale i z nierzadko z nim współistniejącym zespołem nadpobudliwości psychoruchowej (attention-deficit hyperactivity syndrome – ADHD). Wykazano także częste występowanie zaburzeń zachowania przypominających ADHD u chorych na celiakię, które ustępują po kilku miesiącach leczenia dietą bezglutenową [14]. Wraz ze zwiększaniem się w społeczeństwie świadomości konieczności troszczenia się o własne zdrowie, w tym również psychiczne, przypuszczalnie będzie się zgłaszać do lekarzy coraz więcej pacjentów z prośbą o poradę dotyczącą modyfikacji diety, tak by sprzyjała dobrostanowi psychicznemu.

Leczenie dietą bezglutenową – wybrane aspekty praktyczne

U każdego pacjenta z autyzmem przed włączeniem diety bezglutenowej należy wykluczyć celiakię jako pierwotną przyczynę zaburzeń psychicznych i ewentualnej nietolerancji glutenu. Barcia i wsp. [18] u 3,3% chorych demonstrujących objawy ASD potwierdzili celiakię z wykorzystaniem biopsji jelita cienkiego. W 2009 r. Genuis i Bouchard [14] pouczająco opisali autystycznego chłopca z zaburzeniami w obrębie przewodu pokarmowego w postaci wzdęć, wymiotów i biegunki, który – mimo wizyt u wielu lekarzy – na właściwą diagnozę czekał ponad 3 lata. Ustąpienie objawów gastrologicznych i psychicznych nastąpiło po zdiagnozowaniu celiakii i wprowadzeniu ścisłej diety bezglutenowej. Nie mniej ważne jest przeprowadzenie badań przesiewowych w kierunku niedoborów pokarmowych, często występujących u pacjentów z ASD (tab. II), i zastosowanie adekwatnej do potrzeb suplementacji [14].
Rodziców osób z ASD i chorych należy wyczerpująco zapoznać z trudnościami i obowiązkami wynikającymi z wprowadzenia diety bezglutenowej (tab. III). Podczas stosowania diety bezglutenowej powinno się też nawiązać ścisłą współpracę z personelem przedszkola lub szkoły w celu zapewnienia odpowiedniej diety oraz kontroli spożywanych pokarmów [7, 19]. Niezbędne jest również uświadomienie rodziców, że gluten może być obecny w preparatach ziołowych oraz lekach generycznych, które nie mają gwarantowanej niezmienności składu, a są niezmiernie popularne wśród pacjentów z ASD. Celowe jest także upewnienie się co do bezglutenowości pasty do zębów, płynu do jamy ustnej, pomadek do ust (u dzieci z ASD często czerwień wargowa jest wysuszona i spękana). Nie opublikowano natomiast żadnych badań uzasadniających konieczność unikania kosmetyków zawierających hydrolizowane białka pszenicy do pielęgnacji skóry poza obszarem ust.
Od najwcześniejszych lat życia u pacjentów z ASD występują mocno zarysowane preferencje kulinarne [20]. Dwunastu z 26 chorych opisanych przez Bowers [21] cechowało skrajne ograniczenie liczby akceptowanych pokarmów. Poza tym spożywanie posiłków utrudnia koncentracja na szczegółach, powtarzanie czynności, impulsywność, lęk przed nowościami, upośledzenie natury sensorycznej, osłabienie lub brak doświadczania przyjemności z biesiadowania oraz wyzwalane negatywne bodźce biologiczne w obrębie przewodu pokarmowego [22]. Niestety, nie poznano przyczyn odrzucania bądź selektywnego wyboru pokarmów przez autystyków oraz sposobu skutecznego poszerzania listy akceptowanych produktów bezglutenowych [7, 22].
Ważnym aspektem poprawy stanu zdrowia pacjentów z ASD jest nabywanie zdolności korzystania z usług gastronomicznych poza domem. Rodzice chorych dzieci odbierają to jako ważny trening, a młodociani i dorośli pacjenci cieszą się z uzyskania lub powrotu możliwości czerpania przyjemności z takiej socjalizacji [1]. Należy się starać, aby spożywanie posiłków poza domem nie powodowało ekspozycji na gluten (tab. IV), tym bardziej że branża gastronomiczna nie zawsze przejawia zrozumienie dla klienta z nietolerancją pokarmową [23, 24]. W Stanach Zjednoczonych w badaniach ankietowych wykazano, że ponad 1/5 chorych na celiakię przyznaje się do odstępowania od diety podczas jedzenia poza domem.

Wnioski

Opiekunowie osób z ASD, często żyjący w silnym stresie i osamotnieni w wysiłkach, są niemal pozbawieni specjalistycznej pomocy medycznej [3]. Poza kazuistycznymi opisami przypadków zwiększa się liczba badań naukowych dokumentujących, nie tylko incydentalnie, korzystny wpływ diety bezglutenowej na przebieg tego schorzenia [12]. W świetle aktualnych systematycznych przeglądów piśmiennictwa [7, 10, 11] wdrożenie diety bezglutenowej u większości chorych, z wyjątkiem tych ze stwierdzonymi nietolerancjami pokarmowymi i celiakią, jest jednak wyborem zdesperowanego rodzica lub opiekuna, a nie sięgnięciem po terapię oferowaną przez medycynę opartą na faktach. Mimo to potrzebny jest wzrost zainteresowania pacjentami z ASD wśród lekarzy zajmujących się leczeniem żywieniowym, ponieważ na rozstrzygnięcie czeka wiele praktycznych zagadnień dotyczących stosowania diety bezglutenowej. Nie znamy m.in. odpowiedzi na następujące pytania:
1. U jak dużej części polskich pacjentów z ASD diety eliminacyjne przynoszą poprawę? Jak duży jest wśród nich odsetek chorych z udokumentowanymi nietolerancjami pokarmowymi?
2. Jak często występują objawy uprawdopodobniające ustępowanie zaburzeń psychicznych wskutek leczenia dietetycznego?
3. Czy uzasadnione jest zalecanie wraz z dietą bezglutenową eliminacji innych pokarmów (np. przetworów kazeiny)? Jednoczesne stosowanie diety bezglutenowej i bezmlecznej zwiększa koszt i bardzo ogranicza wybór certyfikowanych produktów bezglutenowych, masowo wytwarzanych w celu zaspokojenia potrzeb chorych na celiakię (którzy w większości poza okresem bezpośrednio po wdrożeniu leczniczej diety mogą spożywać mleko krowie i jego przetwory). Z naukowego punktu widzenia celowa jest oddzielna ocena każdej interwencji dietetycznej.
4. W jakim czasie dążyć do wykluczenia wszystkich pokarmów z glutenem? Bardzo szybkie wprowadzenie ścisłej diety bezglutenowej uniemożliwia bezstresowe przestawienie armamentarium kulinarnego. Często przekazywana rekomendacja 10-tygodniowego dochodzenia do pełnego reżimu dietetycznego jest wynikiem arbitralnych rozstrzygnięć [25].
5. Nie ma żadnych danych na temat związku restryk­cyjności ze skutecznością diety bezglutenowej w autyzmie [25]. Czy dietę należy opierać wyłącznie na produktach naturalnie bezglutenowych, czy dopuszczalne są przetwory z certyfikowanej skrobi pszennej oczyszczonej z glutenu, czy rzeczywiście potrzebne jest eliminowanie owsa, jak czyni to wielu rodziców (np. tylko niewielki odsetek chorych na celiakię nie toleruje tego zboża) [1]? Czy w ASD występuje zmienna osobniczo tolerancja glutenu w szerokim zakresie?
6. Czy można serologicznie monitorować skuteczność diety w ASD? W ośrodkach leczących autyzm zazwyczaj proponuje się ograniczanie spożycia cukrów prostych, co ma służyć zmniejszaniu udziału drożdżaków we florze jelitowej. Przeciwciała przeciwgliadynowe (antigliadin antibodies – AGA) występują rzadziej w populacji ogólnej w porównaniu zarówno z chorymi na przewlekłą kandydozę błon śluzowych, jak i autyzm [26]. Jednocześnie wielu badaczy wyraża przekonanie, że przyczyną obecności przeciwciał anty-Saccharomyces cerevisiae (ASCA) jest wzmożona przepuszczalność błony śluzowej jelit. Stosowanie diety bezglutenowej przez chorych na celiakię prowadzi do zaniku ASCA i AGA. Dotychczas nie zbadano, czy pod wpływem diety bezglutenowej zmienia się wytwarzanie ASCA przez pacjentów z ASD i czy ma związek z poprawą ich funkcjonowania psychicznego.
7. Czy jest możliwe zwiększenie skuteczności leczenia poprzez odpowiedni dobór zastępczych pokarmów bezglutenowych? Rodzice dzieci z ASD nierzadko na własną rękę wprowadzają dietę bezglutenową, bez nadzoru dietetyka. Obserwowano korzystny wpływ diety ketogennej Johna Radcliffe’a (z podażą 30% energii w postaci średniołańcuchowych kwasów tłuszczowych) na ustępowanie objawów autystycznych [27]. Dotychczas nie analizowano, czy efekt leczniczy często wadliwie zbilansowanej diety bezglutenowej (zazwyczaj wysokotłuszczowej), przynajmniej u części pacjentów, nie zależy od przestawienia metabolizmu na tor ketogenny.

Piśmiennictwo

 1. Le Breton M. Diet intervention and autism. Jessica Kingsley Publishers, London-Philadelphia 2001.  
2. Wolańczyk T, Ostrowska-Galemba K, Mikulska J i wsp. Cechy autyzmu, rysy autystyczne, autyzm: analiza retrospektywna objawów klinicznych u dzieci leczonych w Klinice Psychiatrii Dziecięcej. Psychiatr Pol 2001; 35: 59-69.  
3. Pisula E. Rodzice dzieci z autyzmem – przegląd najnowszych badań. Psychiatr Pol 2002; 36: 95-108.  
4. Wasilewska J, Jarocka-Cyrta E, Kaczmarski M. Patogeneza zaburzeń przewodu pokarmowego u dzieci z autyzmem. Pol Merkuriusz Lek 2009; 27: 40-3.  
5. Reichelt KL, Knivsberg AM. The possibility and probability of a gut-to-brain connection in autism. Ann Clin Psychiatry 2009; 21: 205-11.  
6. Green VA, Pituch KA, Itchon J, et al. Internet survey of treatments used by parents of children with autism. Res Dev Disabil 2006; 27: 70-84.  
7. Elder JH. The gluten-free, casein-free diet in autism: an overview with clinical implications. Nutr Clin Pract 2008; 23: 583-8.  
8. Klaveness J, Bigam J. The GFCFKids diet survey – preliminary results. Available at: www.autismndi.com/news/display.asp.
9. Hsu CL, Lin DC, Chen CL, et al. The effects of a gluten and casein-free diet in children with autism: a case report. Chang Gung Med J 2009; 32: 459-65.
10. Millward C, Ferriter M, Calver S, Connell-Jones G. Gluten-and-casein-free diets for autistic spectrum disorder. Cochrane Database Syst Rev 2008; 2: CD003498.
11. Mulloy A, Lang R, O’Reilly M, et al. Gluten-free and casein-free diets in the tratment of autism spectrum disorders: a systematic review. Res Autism Spectr Dis 2009; doi:10.1016/ j.rasd.2009.10.008.
12. Whiteley P, Rodgers J, Savery D, et al. A gluten-free diet as an intervention for autism and associated spectrum disorders. Preliminary findings. Autism 1999; 3: 45-65.
13. Diet and Behavior in Young Children With Autism and ScanBrit Dietary Intervention in Autism. Available at: http://apps.who. int/trialsearch/default.aspx.
14. Genuis SJ, Bouchard TP. Celiac disease presenting as autism. J Child Neurol 2010; 25: 114-9.
15. Elder JH, Shankar M, Shuster J, et al. The gluten-free, casein-free diet in autism: results of a preliminary double blind clinical trial. J Autism Dev Disord 2006; 36: 413-20.
16. Peregrin T. Registered dietitians’ insight in treating autistic children. J Am Diet Assoc 2007; 107: 727-30.
17. Partington KJ. Maternal responses to the diagnosis of learning disabilities in children. A qualitive study using a focus group approach. J Learn Disab 2002; 6: 163-73.
18. Barcia G, Posar A, Santucci M, et al. Autism and coeliac disease. J Autism Dev Disord 2008; 38: 407-8.
19. Galinat K, Barcalow K, Krivda B. Caring for children with autism in the school setting. J School Nurs 200; 21: 208-17.
20. Collins MS, Kyle R, Smith S, et al. Coping with the usual family diet. Eating behaviour and food choices of children with Down’s syndrome, autistic spectrum disorders or cri du chat syndrome and comparison groups of siblings. J Learn Disab 2003; 7: 137-55.
21. Bowers L. An audit of referrals of children with autistic spectrum disorder to the dietetic service. J Hum Nutr Diet 2002; 15: 141-4.
22. Ledford JR, Gast DL. Feeding problems in children with autism spectrum disorders: a review. Focus Autism Other Dev Disabl 2006; 21: 153-66.
23. Abbot JM, Byrd-Bredbenner C, Grasso D. “Know before you serve”. Developing a food-allergy fact sheet. Cornell Hotel Rest Admin Quart 2007; 48: 274-83.
24. Cureton P. Gluten-free dining out: is it safe? Pract Gastroenterol 2006; 30: 61-8.
25. Goday P. Whey watchers and wheat watchers: the case against gluten and casein in autism. Nutr Clin Pract 2008; 23: 581-2.
26. Trajkovski V, Petlichovski A, Efinska-Mladenovska O, et al. Higher plasma concentration of food-specific antibodies in persons with autistic disorder in comparison to their siblings. Focus Autism Other Dev Disabl 2008; 23: 176-85.
27. Evangeliou A, Vlachonikolis I, Mihailidou H, et al. Application of a ketogenic diet in children with autistic behavior: pilot study. J Child Neurol 2003; 18: 113-8.
28. Roglieri MA. The Gluten-free Guide to New York. Mari Productions, New York 2009.
29. Hozyasz K, Gajewska J, Ambroszkiewicz J. Ukryte alergeny pokarmowe – arachidy, gluten – w polskich produktach spożywczych. Pol Merkurisz Lek 2004; 17: 374-7.
30. Lowell JP. The gluten-free bible. Owl Books, New York 2005.