Differences in the quality of life of women before and after breast reconstruction measured with the use of EORTC QLQ-C 30 and EORTC QLQ-BR 23 scale

Wstęp

Pierwszą operację odtwórczą piersi wykonał w 1893 r.

w Wiedniu Vincenz Czerny, przeszczepiając tłuszczak pobrany z innej okolicy – zabieg się nie powiódł [1]. Właściwe początki chirurgii rekonstrukcyjnej wiążą się z okresem po drugiej wojnie światowej [2].

Jeżeli chodzi o historię rekonstrukcji, w Polsce pierwszy taki zabieg wykonano w 1985 r. na obecnym Oddziale Chirurgicznym Kliniki Nowotworów Piersi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej Instytutu – Centrum Onkologii – im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie. Zastosowano wówczas rekonstrukcję płatem nadbrzusznym Bomm-

herta i endoprotezę (obecnie tego płata już się nie stosuje). Na początku 1986 r. na oddziale tym wykonano pierwszą rekonstrukcję piersi wyspowym płatem skórno-mięśniowym, zawierającym mięsień najszerszy grzbietu z pleców, uzupełniony endoprotezą. W rok później wprowadzono własną modyfikację tej metody, pozwalającą na użycie samego płata – bez stosowania protezy. Obecnie wykonuje się najnowsze rekonstrukcje natychmiastowe, z zaoszczędzeniem własnej skóry piersi. Wprowadzono też elementy chirurgii rekonstrukcyjnej do leczenia oszczędzającego [3].

Cel pracy

Celem pracy było ukazanie różnic w ocenie jakości życia kobiet po mastektomii i rekonstrukcji piersi.

Materiał i metody

W pracy zastosowano metodę szacowania z zastosowaniem techniki skali numerycznej z dwoma narzędziami – kwestionariuszami badawczymi EORTC QLQ-C 30 (version 3.0) oraz EORTC QLQ-BR 23.

Skala EORTC QLQ-C30 służy do określenia jakości życia osób z nowotworem. Jest to międzynarodowe wystandaryzowane narzędzie badawcze składające się z 5 funkcjonalnych skal, 3 skal objawowych i skali do oceny ogólnej jakości życia QoL oraz 6 pojedynczych punktów.

Skala EORTC QLQ-BR 23 służy do określania przez kobiety z rakiem piersi jakości ich życia. Obejmuje następujące podskale: objawy niepożądane leczenia, obraz ciała, funkcjonowanie seksualne, dolegliwości ze strony kończyny górnej i ze strony piersi oraz pojedyncze punkty: perspektywy życiowe, satysfakcję seksualną i stres związany z utratą włosów. Analizy statystyczne przeprowadzono przy użyciu programu STATISTICA 8.0, przyjmując poziom istotności p < 0,05.

Uzyskano zgodę komisji bioetycznej Uniwersytetu Medycznego na przeprowadzenie badań oraz zgodę dyrekcji jednostek, tj. Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego nr 1 – Oddziału Chirurgii Onkologicznej, Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego – Oddziału Chirurgii, Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej – Oddziału Chirurgii Onkologicznej z Pododdziałem Chirurgii Plastycznej i Rekonstrukcyjnej i Ośrodka Chirurgii Plastycznej dr. Macieja Kuczyńskiego.

Wyniki

Badaniami objęto grupę 241 kobiet z województwa lubelskiego. Wśród badanych 55,19% (n = 133) stanowiły kobiety po mastektomii, natomiast 44,81% (n = 108) po rekonstrukcji piersi. Średni czas od wykonania zabiegu mastektomii wynosił 4,13 ±3,46 roku, natomiast czas od wykonania rekonstrukcji do badania wynosił 1,89 ±1,25 roku.

Badania kobiet po mastektomii przeprowadzono w 2011 r. wśród osób zrzeszonych w klubach Amazonek w trzech miejscowościach Lubelszczyzny. Kobiety po rekonstrukcji piersi rekrutowały się spośród pacjentek szpitali, w których te zabiegi wykonano. Zastosowano wobec nich procedurę badania kwestionariuszem w przychodni podczas badań kontrolnych oraz ankietę pocztową po telefonicznym wyrażeniu zgody pacjentek na wykonanie badań.

Z danych wynika, że 82,71% (n = 110) respondentek (kobiet po mastektomii) wiedziało, że mogą skorzystać z bezpłatnej rekonstrukcji piersi, a tylko 17,29% (n = 23) nie miało takiej wiedzy.

Ogólna jakość życia (QoL) wśród kobiet po rekonstrukcji piersi była znacząco statystycznie wyższa w porównaniu z badanymi po mastektomii. Średnia punktów dla kobiet po mastektomii wyniosła 55,70 ±20,29, a dla kobiet po rekonstrukcji piersi 69,52 ±19,14 (p = 0,000001).

Na podstawie przeprowadzonej analizy statystycznej stwierdzono, że jakość życia w aspekcie funkcjonowania fizycznego (PF2) była istotnie statystycznie wyższa w grupie kobiet po rekonstrukcji piersi

(p = 0,0000010) i wynosiła 72,43 ±17,03, przedział ufności 69,51–75,35%, natomiast w grupie kobiet po rekonstrukcji piersi średnia wyniosła 81,79 ±17,04, przedział ufności 78,54–85,04%.

Wysoce istotne statystycznie różnice między kobietami po mastektomii i rekonstrukcji stwierdzono w jakości życia w zakresie pełnienie ról społecznych

(p = 0,00001). W tym aspekcie kobiety po rekonstrukcji piersi miały wyższą jakość życia. Średnia punktów wyniosła 84,26 ±23,33 w grupie po rekonstrukcji piersi, a w grupie kobiet po mastektomii 71,68 ±24,70.

W aspekcie funkcjonowania emocjonalnego (EF) kobiety po rekonstrukcji piersi także miały istotnie statystycznie wyższe wyniki, średnia punktów wyniosła 69,44 ±20,51, natomiast kobiety po mastektomii miały niższe wyniki (59,85 ±21,59), (p = 0,0005).

W sferze funkcjonowania społecznego (CF) stwierdzono, że kobiety po rekonstrukcji piersi miały wyższe wyniki w porównaniu z kobietami po mastektomii

(p = 0,0001), (72,81 vs 85,03), natomiast nie stwierdzono istotnych różnic w aspekcie funkcjonowania poznawczego (p = 0,10), (71,93 vs 76,85). Wyniki przedstawiono w tabeli I.

Jeżeli chodzi o jakość życia mierzoną narzędziem EORTC QLQ-BR 23 dotyczącą skali objawów występujących u badanych kobiet, to wśród kobiet po rekonstrukcji najbardziej nasilone były takie objawy, jak: bezsenność (SL) – 54,64, problemy finansowe (FI) – 43,61 oraz zmęczenie (FA) – 40,27, natomiast najmniej biegunka (DI) – 9,77 oraz nudności i wymioty (NV) – 19,30.

W grupie kobiet po mastektomii wszystkie objawy były bardzo nasilone. Największe nasilenie dotyczyło nudności i wymiotów (NV) – 95,68, oraz biegunki, (DI) – 95,68, a także utraty apetytu (AP) – 89,51, duszności (DY) – 88,89. Analiza statystyczna pozwoliła stwierdzić wysoce istotne różnice pomiędzy grupami w nasileniu (p < 0,000001), tylko w bezsenności stwierdzono nieco niższe różnice statystyczne (p = 0,007). Otrzymane wyniki przedstawiono w tabeli II.

Z przeprowadzonej analizy statystycznej wynika, że kobiety po mastektomii oceniały uboczne objawy leczenia jako bardziej nasilone (27,31 ±17,77) w porównaniu z kobietami po rekonstrukcji piersi (17,99 ±13,56). Stwierdzona różnica była wysoce istotna statystycznie (p = 0,00002). Kobiety po mastektomii były istotnie bardziej zadowolone ze swojego obrazu ciała (27,06 ±23,85) w porównaniu z kobietami po rekonstrukcji piersi (36,72 ±25,60), (p = 0,005). Być może ta różnica w obrazie ciała na niekorzyść kobiet po rekonstrukcji piersi wynika stąd, że około połowa badanej populacji była ankietowana niedługo po zabiegu chirurgicznym.

Ankietowane kobiety nisko oceniały swoje perspektywy na przyszłość. Średnia punktów w grupie kobiet po mastektomii wyniosła 37,84 ±31,46 i była istotnie wyższa w porównaniu z oceną kobiet po rekonstrukcji piersi, u których średnia wyniosła 49,38 ±33,01

(p = 0,006). Zarówno kobiety po mastektomii, jak i rekonstrukcji piersi bardzo nisko oceniały funkcjonowanie seksualne. Średnia punktów w wyniosła w grupie kobiet po mastektomii 23,99 ±22,96, natomiast w grupie kobiet po rekonstrukcji była nieco wyższa (28,24 ±20,31), Stwierdzone różnice były bliskie istotności statystycznej

(p = 0,07). Satysfakcja seksualna była wyższa wśród kobiet po mastektomii (46,59 ±25,47) w porównaniu z kobietami po rekonstrukcji piersi, gdzie średnia wyniosła 30,84 ±26,18. Stwierdzone różnice nie były znamienne statystycznie (p = 0,0006). Dolegliwości ze strony kończyny górnej były bardziej nasilone w grupie kobiet po mastektomii (34,84 ±27,35) w porównaniu z badanymi po rekonstrukcji piersi (20,47 ±20,56). Stwierdzono wysoce istotne różnice w tym aspekcie pomiędzy grupami (p = 0,00005). Także dolegliwości ze strony piersi były bardziej nasilone w grupie kobiet po mastektomii (20,91 ±22,73) w porównaniu z respondentkami po rekonstrukcji piersi (12,27 ±14,52), (p = 0,003). Otrzymane wyniki przedstawiono w tabeli III.

Omówienie wyników, dyskusja

Z przeprowadzonych badań narzędziem EORTC QLQ-C30 wynika, że ogólna jakość życia (QoL) wśród kobiet po rekonstrukcji piersi była wysoce istotnie statystycznie wyższa w porównaniu z badanymi po mastektomii. Stwierdzono także, że jakość życia w aspekcie funkcjonowania fizycznego (PF2), funkcjonowania emocjonalnego (EF), funkcjonowania społecznego (SF) i w aspekcie pełnienia ról społecznych (RF2) była wysoce istotnie wyżej oceniana przez kobiety po rekonstrukcji piersi. Nie stwierdzono różnic istotnych statystycznie w zakresie funkcjonowania poznawczego (CF). Z przeprowadzonej analizy statystycznej dotyczącej oceny jakości kobiet z rakiem piersi (skala EORTC QLQ-BR 23) wynika, że kobiety po mastektomii oceniały objawy niepożądane leczenia jako bardziej nasilone w porównaniu z kobietami po rekonstrukcji piersi. Kobiety po mastektomii były istotnie bardziej zadowolone ze swojego obrazu ciała w porównaniu z kobietami po rekonstrukcji piersi. Być może ta różnica w obrazie ciała na niekorzyść kobiet po rekonstrukcji piersi wynika stąd, że około połowa badanej populacji była ankietowana bezpośrednio po zabiegu operacyjnymi lub bardzo niedługim czasie po zabiegu. Ankietowane kobiety z obu grup nisko oceniały swoje perspektywy na przyszłość i funkcjonowanie seksualne. Satysfakcja seksualna była wyżej oceniana przez kobiety po mastektomii w porównaniu z kobietami po rekonstrukcji piersi, ale stwierdzone różnice nie były znamienne statystycznie. Dolegliwości ze strony kończyny górnej i dolegliwości ze strony piersi były bardziej nasilone w grupie kobiet po mastektomii.

Utrata piersi powoduje u kobiety zachwianie wiary we własną kobiecość, a także poczucie braku możliwości spełnienia się w roli matki. Chirurgiczne usunięcie piersi nie jest inwalidztwem w powszechnym tego słowa znaczeniu, ale jest kalectwem w sensie psychicznym. Kobiety, szczególnie młode, boją się utraty atrakcyjności [4].

W polskich badaniach 107 kobiet po mastektomii – członkiń klubu „Amazonki” z Łodzi, Wrocławia i Legnicy podczas badania z użyciem ankiety dotyczącej oceny jakości życia, opracowanej przez G. Hansena z Norwegian University of Sport and Physical Education uzyskano następujące wyniki: mastektomia wpływa znacznie na życie seksualne kobiet – „kompleks połowy kobiety” spowodowany usunięciem piersi, badane uważają, że operacja negatywnie wpłynęła na ich seksualność (55%) i atrakcyjność (70%). Problemem dla badanych jest blizna pooperacyjna (58%) i większość badanych nie akceptuje siebie w negliżu (70%). Zaobserwowano także pewne niekorzystne objawy w sferze życia psychicznego – uczucie zdenerwowania, rozdrażnienia, problemy z koncentracją. W tym badaniu ponad 80% kobiet po mastektomii podawało niższą niż przed zabiegiem aktywność życiową [5]. Z kolei w badaniu

65 kobiet z klubu „Amazonki” z Rzeszowa – w skalach oceniających jakość życia związaną z rakiem piersi najlepiej oceniało obraz ciała (69,4%), natomiast najniższą punktację otrzymał wynik opisujący funkcjonowanie seksualne – przyjemność seksualną (22,1%) [6]. Arora i wsp. wykazali, że kobiety po rekonstrukcji piersi miały lepsze samopoczucie niż kobiety po mastektomii bez rekonstrukcji [7].

Wśród 155 kobiet z ośrodka poznańskiego badanych tym samym kwestionariuszem EORTC QLQ-C 30 grupa kobiet z wykształceniem wyższym najwyżej oceniła swój stan w skalach „funkcjonowania fizycznego” (p = 0,052), „funkcjonowania poznawczego”(p = 0,041), „funkcjonowania społecznego” (p = 0,021), a najniżej w skalach „bezsenność” (p = 0,025), oraz „trudności finansowe” (p = 0,0001). W badaniach z wykorzystaniem kwestionariusza EORTC QLQ-BR 23 podgrupa z wykształceniem wyższym uzyskała wyższe wyniki w kategoriach „ocena wyglądu” (p = 0,008), „skutki uboczne terapii” (p = 0,01), „stan ręki” (p = 0,087) oraz „prognoza zdrowia” (p = 0023). Pacjentki z wykształceniem wyższym lepiej oceniają własne możliwości niż kobiety, które edukację zakończyły na szkole średniej lub zawodowej. Ponadto pacjentki z wyższym wykształceniem najlepiej oceniały swój wygląd i miały najbardziej optymistyczną ocenę stanu prognozy stanu zdrowia, lepiej znosiły niedogodności leczenia. Kobiety z wykształceniem średnim miały niższe wyniki w pomiarze jakości życia niż pacjentki z wykształceniem wyższym i wyższe niż kobiety z wykształceniem zawodowym – może stąd wynikać wniosek, że im wyższe wykształcenie, tym lepsza jakość życia [8]. Podobne wyniki badań uzyskano w Australii i w Turcji, gdzie wskazano, że im lepsze wykształcenie i status wykonywanej pracy, tym lepsza jakość życia w chorobie [9, 10]. W badaniach austriackich kobiet z rakiem piersi jakość życia oceniana narzędziem EORTC QLQ-C 30 i EORTC QLQ-BR 23 kształtowała się następująco: funkcjonowanie fizyczne 89, 9 ±4,5; pełnienie ról społecznych 91,7 ±12,2; funkcjonowanie poznawcze 86,7 ±1, funkcjonowanie emocjonalne 69,4 ±22,2; funkcjonowanie społeczne 88,9 ±17,1; ogólna jakość życia 73,5 ±22,2; obraz ciała 75,3 ±29,8; perspektywy na przyszłość 54,4 ±28,3; funkcjonowanie seksualne 37,2 ±29,9; satysfakcja seksualna 66,7 ±28,0 (87).

W badaniach obejmujących 1927 niemieckich kobiet z rakiem piersi, w ocenie badanych, przy użyciu tej samej skali, jakość życia kształtowała się następująco: funkcjonowanie fizyczne 85,6, pełnienie ról społecznych 83,9, funkcjonowanie poznawcze 88,9, funkcjonowanie emocjonalne 75,9, funkcjonowanie społeczne 89,7, ogólna jakość życia 65,4, obraz ciała 83,3, perspektywy na przyszłość 33,3, funkcjonowanie seksualne 33,3, satysfakcja seksualna 66,7, dolegliwości ze strony piersi 16,7, dolegliwości ze strony kończyny górnej 22,2 [11].

W badaniu z Dolnośląskiego Centrum Onkologii we Wrocławiu z lat 1998–2005 dotyczącego kobiet po mastektomii, ale bez obrzęku limfatycznego (211 osób) uzyskano następujące wyniki w badaniu skalą EORTC QLQ-C-30 i EORTC-BR-23: funkcjonowanie fizyczne 70, pełnienie ról społecznych 82, funkcjonowanie poznawcze 77, funkcjonowanie emocjonalne 61, funkcjonowanie społeczne 82, ogólna jakość życia 57, obraz ciała 62, perspektywy na przyszłość 62, funkcjonowanie seksualne 80, satysfakcja seksualna 40, dolegliwości ze strony piersi 16, dolegliwości ze strony kończyny górnej 24 [12].

Rekonstrukcja piersi jest zabiegiem chirurgicznym, który generalnie poprawia jakość życia, daje psychospołeczne zyski bez zmniejszenia szans na przeżycie kobiety, bez względu na poziom zaawansowania choroby [13].

Ueda i wsp. również oceniali jakość życia – grupa pacjentek bez wykonanej rekonstrukcji po zabiegu mastektomii istotnie gorzej oceniała swój wygląd [14]. Dane pokazują, że 80% kobiet po rekonstrukcji z ośrodka gdańskiego uważało, że zabieg ten poprawił ich atrakcyjność, choć 65% kobiet nadal obawiało się o swój stan zdrowia [15]. Uważa się, że rekonstrukcja piersi poprawia jakość życia, poprawia też postrzeganie obrazu własnego ciała [16–18].

W badaniach z randomizacją przeprowadzonych w Melbourne z udziałem 227 australijskich kobiet chorych na raka piersi narzędziem EORTC QLQ-C 30 i EORTC-BR 23 1/3 kobiet czuła się mniej atrakcyjna, 1/4 była niezadowolona z obrazu własnego ciała, mniej niż u 1/3 występowały objawy menopauzy, a u 11,5% objawy związane z usunięciem węzłów chłonnych [19].

Wnioski

1. Jakość życia mierzona skalą EORTC QLQ-C30 i EORTC QLQ-BR 23 była wyższa u kobiet po rekonstrukcji piersi niż u kobiet po mastektomii, szczególnie w aspekcie funkcjonowania fizycznego, pełnienia ról społecznych i funkcjonowania emocjonalnego.

2. Nie stwierdzono istotnych różnic w aspekcie funkcjonowania poznawczego.

3. Wskazane jest informowanie kobiet po mastektomii o możliwości wykonania rekonstrukcji piersi.

4. Wskazane jest zapewnienie większej dostępności kobietom po mastektomii do rekonstrukcji piersi ze względu na duże korzyści w sferze społecznej i emocjonalnej.

Piśmiennictwo

1. Goldwyn RM. Vincenz Czerny and the beginnings of breast reconstruction. Plast Reconstr Surg 1978; 61: 673-80.

2. Gilles HD, Millard DR. Principles and art of plastic surgery. Little Brown, Boston 1957; 297-300

3. Lewandowska H. Sposoby na nową pierś. Sprawy Nauki. Biuletyn Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego 2005; 4: 109-11.

4. Piątek J, Krauss H, Gaik M i wsp. Jakość życia kobiet po amputacji piersi. Przegląd Ginekologiczno-Położniczy 2004; 4: 173-7.

5. Chawłczyńska A, Woźniakowski M, Bożek-Mróz K, Malicka I. Jakość życia kobiet po mastektomii. Wiadomości Lekarskie 2004; 57: 5-6.

6. Skręt-Magierło J, Sobolewski M. Jakość życia kobiet z chorobą nowotworową piersi. Prz Menopauz 2009; 13: 15-9.

7. Arora NK, Gustafson DH, Hawkins RP, et al. Impact of surgery and chemotherapy on the quality of life of younger women with breast carcinoma: a prospective study. Cancer 2001; 92: 1288-98.

8. Graja T, Grodecka-Gazdecka S. Czynniki wpływające na jakość życia kobiet leczonych z powodu raka piersi. Przegląd Ginekologiczno-Położniczy 2005; 3: 115-20.

9. King MT, Kenny P, Shiell A, et al. Quality of life three months and one year after first treatment for early stage breast cancer: influence of treat­ment and patient characteristics. Qual Life Res 2000; 7: 789-800.

10. Uzun O, Aslan FE, Selimen D, Koç M. Quality of life in women with breast cancer in Turkey. J Nurs Scholarch 2004; 3: 207-13.

11. Waldmann A, Pritzkuleit R, Raspe H, Katalinic A. The OVIS study: health related quality of life measured by the EORTC QLQ-C30 and -BR23 in German female patients with breast cancer from Schleswig-Holstein. Quql Life Res 2007; 16: 767-76.

12. Chachaj A, Małyszczak K, Lukas J, et al. Jakość życia kobiet z obrzękiem kończyny górnej po leczeniu raka piersi. Wspolczesna Onkol 2007; 11: 444-84.

13. Harcourt DM, Rumsey NJ, Ambler NR, et al. The psychological effect of mastectomy with and without breast reconstruction. Plastic Reconstr Surg 2003; 111: 1060-8.

14. Ueda S, Tamaki Y, Yano K, et al. Cosmetic outcome and patient satisfaction after skin-sparing mastectomy for breast cancer with immediate reconstruction of the breast. Surgery 2008; 143: 414-25.

15. Nowicki A, Nikiel M. Operacje odtwórcze piersi, ocena satysfakcji pacjentek. Wspolczesna Onkol 2006; 10: 45-50.

16. Al-Ghazal SK, Fallowfield L, Blamey RW. Comparison of psychological aspects and patients satisfaction following breast conserving surgery, simple mastectomy and breast reconstruction. Eur J Cancer 2000; 36: 1938-43.

17. Ananian P, Houvenaeghel G, Protière C, et al. Determinants of patients' choice of reconstruction with mastectomy for primary breast cancer. Ann Surg Oncol 2004; 11: 762-71.

18. Dixon JM, Venizelos B. Chan P. Latissimus dorsi mini-flap: a technique for extending breast conservation. Breast 2002; 11: 58-65.

19. Grabsch B, Clarke DM, Love A,et al: Psychological morbidity and quality of life in women with advanced breast cancer: a cross-sectional survey. Palliat Support Care 2006; 4: 47-56.