Difficulties in the diagnosis and management of radial scar lesions detected by mammography

Wstęp
Zaburzenia architektury miąższu gruczołu piersiowego stwierdzane w badaniu mammograficznym (MMG) mogą w sposób jednoznaczny wyznaczać kierunek dalszego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego (np. guzek spikularny – zmiana najbardziej typowa dla raka piersi, lub owalne zacienienie odpowiadające torbieli). Niektóre ze zmian ogniskowych – takie jak radial scar (RS, blizna promienista) – mogą jednak wskazywać na istnienie zarówno zmian o łagodnym, jak i złośliwym charakterze.
Jako pierwszy terminu radial scar użył w 1975 r. Hamperl [1] dla określenia zmiany widocznej w mammografii oraz ocenianej w badaniu histopatologicznym.
W obecnie stosowanym nazewnictwie jest to gwiazdkowata struktura o wielkości do 10 mm, ze sklerotyczno-elastycznym środkiem, w kierunku którego zbiegają się promieniście terminalne jednostki przewodowo-zrazikowe (większe zmiany odpowiadające temu opisowi to complex sclerosing lesion) [2]. Tabár i Dean podali dodatkowe kryteria diagnostyczne, niezbędne przy rozpoznaniu blizny promienistej (zmienny obraz w zależności od projekcji zdjęć, jasne centrum – black star – lub nieproporcjonalnie małe centrum w stosunku do długich wypustek, układających się w wiązki, zmiana niepalpacyjna z brakiem zmian skóry ponad nią) [3].

Cel pracy
Ocena postępowania diagnostycznego oraz leczenia chorych ze zmianami o typie radial scar stwierdzonymi w badaniu mammograficznym (MMG).

Materiał i metody

Retrospektywnej ocenie poddano wyniki badań MMG wykonanych w latach 2000–2008 w Zakładzie Radiologii lub w ramach przesiewowych badań mammograficznych prowadzonych przez Zakład Profilaktyki i Promocji Zdrowia Centrum Onkologii im. F. Łukaszczyka w Bydgoszczy. Do dalszej analizy zakwalifikowano pacjentki z radiologicznym rozpoznaniem blizny promienistej, leczone następnie na Oddziale Chorób Piersi Centrum Onkologii.
Przeanalizowano ponadto dane epidemiologiczne grupy, ocenę stwierdzanych mammograficznie zmian ogniskowych w oparciu o system BIRADS [4], rodzaj i wyniki podjętego leczenia oraz uzyskane rozpoznania histopatologiczne. W tym celu chore zakwalifikowano do dwóch grup – diagnozowanych i leczonych w latach 2000–2003 (przed wprowadzeniem w ośrodku autorów procedury biopsji mammotomicznej) oraz w latach 2004–2008.

Wyniki
W analizowanym okresie wykonano łącznie 253 931 badań mammograficznych. Zmiany o typie RS rozpoznano u 151 pacjentek (0,06% wszystkich MMG). Stwierdzane zmiany charakteryzowała znaczna różnorodność opisów radiologicznych (asymetryczne zacienienie o pozaciąganych obrysach, obszar zaciągnięcia beleczek miąższu, struktura promienista bez masy centralnej, zagęszczenie o nieostrych, pierzastych zarysach, zbieżny układ beleczek, liczne, linijne pasma zbiegające się promieniście, bez obecności wyraźnego centrum, wyraźny, promienisty układ pasm, zagęszczenie z retrakcją beleczek miąższu, zaburzenia architektoniki miąższu o promienistym układzie, za- rysach, promienisty układ pasmowatych zagęszczeń, gwiazdkowate zagęszczenie z wypustkami, zagęszczenie o nieregularnym, promienistym układzie beleczek miąższu), spowodowana dużą morfologią obrazów mammogra- ficznych.
Z analizy wyłączono przypadki braku kontroli ambulatoryjnej po wykonanym badaniu MMG, w którym opisano obecność blizny promienistej – łącznie 57 pacjentek.
W ocenianej ostatecznie grupie znalazło się 94 chorych, ze średnią wieku 51,4 ±9,8 roku. Sześćdziesiąt pacjentek (63,8%) zakwalifikowano do weryfikacji histopatologicznej stwierdzanej zmiany. Ocenę zmian typu RS na podstawie klasyfikacji BIRADS w tej grupie chorych przedstawiono w tabeli I.
W jednym przypadku, pomimo uzyskania rozpoznania cytologicznego potwierdzającego obecność komórek nowotworowych w obrębie podejrzanej zmiany, pacjentka nie wyraziła zgody na proponowany zabieg chirurgiczny. W trakcie kolejnych kontroli ambulatoryjnych obserwowano progresję choroby (chora zaakceptowała jedynie zastosowanie hormonoterapii). W przypadku pozostałych chorych rozpoznanie histopatologiczne podejrzanych zmian ustalono po wykonaniu biopsji chirurgicznej (wycięcie zmiany z użyciem harpuna lub pod kontrolą ultrasonografu śródoperacyjnego) bądź z wykorzystaniem technik małoinwazyjnych – biopsji mammotomicznej stereotaktycznej (BMS) lub pod kontrolą USG (BMU). U 14 pacjentek stwierdzono raka inwazyjnego, u jednej – postać przedinwazyjną (carcinoma intraductale). Radykalizacja leczenia zdiagnozowanego nowotworu złośliwego wymagała najczęściej wykonania amputacji piersi sposobem Pateya – u 12 pacjentek (zgodnie z przyjętym w ośrodku autorów standardem leczenia zaawansowanego raka piersi lub na życzenie chorej), w 2 przypadkach zastosowano leczenie oszczędzające (u 1 chorej breast conserving therapy – BCT, u 1 kwadrantektomię z procedurą węzła wartowniczego). Szczegóły przedstawiono w tabeli II z uwzględnieniem wspomnianych przedziałów czasowych.
Badanie histopatologiczne usuniętych zmian potwierdziło wcześniejsze rozpoznanie mammograficzne u prawie co 3. pacjentki. Wykazało ponadto obecność utkania nowotworowego w 16% przypadków (łącznie ze wspomnianą wcześniej chorą, która nie poddała się zabiegowi). Wszystkie uzyskane rozpoznania histopatologiczne i cytologiczne przedstawiono w tabeli III.
Pozostałe 34 pacjentki zgłosiły się do kontroli w przychodni (Poradnia Chorób Piersi, Poradnia Ginekologiczna, Poradnia Onkologiczna Centrum Onkologii im. F. Łukaszczyka w Bydgoszczy) po upływie co najmniej roku od wykonania MMG, w której stwierdzono zmianę typu RS. W przeprowadzonym kontrolnym badaniu mammograficznym u żadnej chorej nie obserwowano progresji zmiany. Z tego powodu pacjentek nie kwalifikowano do dalszych etapów diagnostyki (weryfikacja histopatologiczna zmiany), zalecając regularną kontrolę radiologiczną. Okres obserwacji mammograficznej w tej grupie chorych wyniósł średnio 57,7 ±25,5 mies. (17–108 mies.), z jednocześ- nie obserwowaną stabilnością zmian opisywanych w kolejnych badaniach MMG. Szczegóły oceny początkowej i końcowej zmian w systemie BIRADS zawarto w tabeli IV.

Dyskusja
Pomimo wspomnianych we wstępie kryteriów rozpoznania, zmiany o charakterze radial scar charakteryzują się dużą różnorodnością obrazów mammograficznych. Równocześnie blizna promienista do złudzenia może przypominać inne zmiany spotykane w obrębie piersi. W rozpoznaniu różnicowym należy brać pod uwagę martwicę tłuszczową, bliznę pooperacyjną (wywiad), rozstrzenie przewodów mlecznych, krwiak i ropień piersi oraz inne, rzadsze zmiany chorobowe (ostre lub przewlekłe zmiany zapalne, ziarniniaki, zmiany w przebiegu gruźlicy, inwolucyjny gruczolakowłókniak, ogniskowe włóknienie, atypowy brodawczak).
Najważniejszym zadaniem w różnicowaniu RS jest jednak wykluczenie obecności lub współistnienia z ogniskiem nowotworu złośliwego. W tym celu niezbędna jest weryfikacja histopatologiczna materiału tkankowego uzyskanego drogą biopsji gruboigłowej lub chirurgicznej. W przypadku raka cewkowego piersi podobieństwo obu zmian zarówno w obrazie mammograficznym, jak i histologicznym, jest szczególnie duże, a istniejące wątpliwości nierzadko może rozstrzygnąć dopiero wynik ostatecznego badania histopatologicznego specimen operacyjnego [5, 6].
W analizowanym materiale klinicznym zwraca uwagę wyraźny odsetek (16%) występowania raka piersi. U innych autorów waha się on od 7% do nawet 46% [7–13].
Większy odsetek rozpoznań nieonkologicznych uzyskanych u pacjentek operowanych, jak również rosnącą dostępność technik małoinwazyjnych (BMS/BMU wykonywana w ośrodku, w którym pracują autorzy od 2004 r.) spowodowały, że weryfikacja histopatologiczna zmian o typie RS w drugim spośród analizowanych przedziałów czasowych (2004–2008) nie odbywała się tylko drogą biopsji chirurgicznej.
Część chorych – z histopatologicznym rozpoznaniem nowotworu złośliwego, wymagała radykalizacji początkowego leczenia. Wprowadzenie do diagnostyki RS biopsji mammotomicznej nie spowodowało istotnego zwiększenia liczby pacjentek leczonych w sposób oszczędzający. Wyraźna przewaga zabiegów o typie amputacji piersi wynikała z zawężonych wskazań do leczenia oszczędzającego (w obu okresach obserwacji). Zmniejszenie do prawie 82% odsetka chorych operowanych radykalnie było spowodowane uaktualnieniem obowiązującego wcześniej standardu leczenia raka piersi (w 2008 r. u 2 spośród 3 pacjentek z rakiem piersi współistniejącym z RS zastosowano leczenie oszczędzające).
Nie do przecenienia są jednak zalety BMU/BMS – zabiegu wykonywanego w trybie ambulatoryjnym, bez konieczności zastosowania znieczulenia ogólnego oraz – w przypadku zmian łagodnych – dającego nieporównywalnie lepszy efekt kosmetyczny. Nie bez znaczenia są również niższe koszty diagnostyki prowadzonej na podstawie wyników BMU/BMS.
Zbieżne poglądy prezentuje Fasih [11], preferując biopsję mammotomiczną jako drogę ustalenia rozpoznania histopatologicznego zmian o charakterze blizny promienistej. Opinię tę podzielają inni autorzy [10, 13, 14].
Nieco starsze doniesienia sugerują zasadność wykonania biopsji chirurgicznej – z wyboru [7] lub w określonych sytuacjach po wyjściowej BMU/BMS (wg autorów wskazaniem do kwadrantektomii po BMU/BMS – oprócz przypadków rozpoznania raka piersi – jest pobranie podczas biopsji mniej niż 12 wycinków lub stwierdzenie w badaniu histopatologicznym obecności atypowych rozrostów wewnątrzprzewodowych) [9].
Wobec powyższych danych i jednocześnie braku jednoznacznych zaleceń wydaje się zasadne opracowanie algorytmu postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w przypadku stwierdzenia w badaniu MMG zmiany o charakterze RS.
Przypadkowo powstała grupa „kontrolna” kobiet poddanych niezaplanowanej obserwacji także wskazuje na konieczność zachowania szczególnej ostrożności w omawianym względzie. Tylko z uwagi na stwierdzoną stabilność obrazu zmian w kolejnych badaniach MMG, chore te nie były kwalifikowane do dalszych etapów diagnostyki.
Poruszony problem diagnostyczno-terapeutyczny nie jest często uwzględniany w polskiej literaturze medycznej [5, 14–16]. Wymaga przypomnienia także w aspekcie prowadzonego na szeroką skalę programu profilaktyki raka piersi. Niepokojący jest nie tylko niezadowalający odsetek pacjentek korzystających z mammograficznego skriningu, lecz również stosunkowo częsty brak odpowiedniej reakcji ze strony badanych na otrzymany wynik – zdecydowaną większość przypadków braku kontroli z wynikiem MMG, która ujawniła obecność RS, odnotowano właśnie w tej grupie.

Wnioski
1. Pomimo określenia kryteriów rozpoznawczych zmiany o typie radial scar charakteryzuje duża morfologia obrazów mammograficznych.
2. Z uwagi na znaczny odsetek możliwości współistnienia raka, każde mammograficzne rozpoznanie RS wymaga dokładnej diagnostyki. Do uzyskania rozpoznania ostatecznego niezbędna jest weryfikacja histopatologiczna zmiany.
3. Preferowanym aktualnie postępowaniem diagnostyczno-terapeutycznym są techniki małoinwazyjne (biopsja mammotomiczna).

Piśmiennictwo
1. Hamperl H. Strahlige Narben und obliterienende Mastopathie Beitrage zur pathologischen histologie der Mamma. Virchows Arch (A) 1975; 369: 55-68.
2. Mammografia w diagnostyce raka sutka. Dziukowa J, Wesołowska E (red.). Medipage, Warszawa 2006.
3. Tabár L, Dean PB. Teaching atlas of mammography. Thieme Stratton, Nowy Jork 1985; 87-136.
4. American College of Radiology. Breast imaging reporting and data system (BI-RADS) 3rd. Reston VA (ed.). 1998.
5. Jeziorski A, Kubiak R, Piekarski J, et al. Radial scar w piersi – trudności w diagnostyce radiologicznej, cytologicznej i histopatologicznej na podstawie obserwacji 6 chorych. Onkol Pol 1999; 2: 37-43.
6. Oprić D, Fajdić J, Hrgović Z, et al. Radial scar of the breast – a confusing lesion. Adv Med Sci 2007; 52: 257-61.
7. Dessole S, Meloni GB, Capobianco G, et al. Radial scar of the breast: mammographic enigma in pre- and postmenopausal women. Maturitas 2000; 34: 227-31.
8. King TA, Scharfenberg JC, Smetherman DH, et al. A better understanding of the term radial scar. Am J Surg 2000; 180: 428-32.
9. Brenner RJ, Jackman RJ, Parker SH, et al. Percutaneus core needle biopsy of radial scars of the breast: when is excision necessary? Am J Roentgenol 2002; 179: 1179-84.
10. Cawson JN, Malara F, Kavanagh A, et al. Fourteen-gauge needle core biopsy of mammographically evident radial scars. Is excision necessary? Cancer 2003; 97: 345-51.
11. Fasih T, Jain M, Shrimankar J, et al. All radial scars/complex sclerosing lesions seen on breast screening mammograms should be excised. Eur J Surg Oncol 2005; 31: 1125-8.
12. Doyle EM, Banville N, Quinn CM, et al. Radial scars/complex sclerosing lesions and malignancy in a screening programme: incidence and histological features revisited. Histopathology 2007; 50: 607-14.
13. Manfrin E, Remo A, Falsirollo F, et al. Risk of neoplastic transformation in asymptomatic radial scar. Analysis of 117 cases. Breast Cancer Res Treat 2008; 107: 371-7.
14. Murawa P, Pawelska A, Kobylarek R, et al. Wykorzystanie Systemu Stereotaktycznej Biopsji Mammotomicznej (SSBM) w diagnostyce niewyczuwalnych zmian gruczołu piersiowego. Nowotwory 2001; 51: 591-3.
15. Wesołowska E, Tuziak T, Pietrow D, et al. Czy można odróżnić radial scar od raka inwazyjnego sutka – konfrontacja obrazu mammograficznego z badaniem histopatologicznym. Pol J Radiol 2002; 67: 66-71.
16. Jakubowski W. Blizna promienista w badaniach sonomammograficznych. Ultrasonografia 2007; 30: 58-61.