Dna moczanowa – nowe spojrzenie
Autor: Aleksandra Lang
Data: 02.06.2016
Źródło: KG/AL
O złotym standardzie w profilaktyce napadu tej choroby, zmianie sposobu spojrzenia na nią oraz próbach stworzenia nowego podziału dny mówi dr Krzysztof Borysewicz z Kliniki Reumatologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu.
Dna moczanowa to najczęstsza zapalna choroba stawów i jako jedna z nielicznych w reumatologii ma ustaloną etiologię. Dotychczasowa klasyfikacja dny rozumiana była następująco – początkowo bezobjawowa hyperurikemia, następnie dochodzi do występowania wielu napadów zapalenia stawów, dalej okres międzynapadowy bezobjawowy, po czym dna przechodzi w dnę przewlekłą guzkową.
Jak informował dr Borysewicz, wraz z nowymi technikami obrazowania, zwłaszcza badaniem ultrasonograficznym, zmienił się sposób spojrzenia na tę chorobę oraz podejmowane są próby stworzenia nowego podziału dny –na bezobjawową w okresie bezobjawowym oraz na objawową. Każdy z stopni podziału składa się z dwóch podstopni. Pierwszy stopień (A), kiedy ma się do czynienia z hyperurikemią bezobjawową oraz w badaniach dodatkowych – ultrasonografia, tomografia komputerowa – nie stwierdza się cech choroby spichrzeniowej, tj. złogów moczanu sodu. Drugi stopień (B), kiedy hyperurikemia także przebiega bezobjawowo, natomiast występują już cechy choroby spichrzeniowej. Na tym etapie powinno być włączane leczenie, które ma usunąć złogi w stawach bądź w strukturach okołostawowych.
Nowy podział dny objawowej nie różni się specjalnie od dotychczasowego.
Ekspert przypomniał, że w 2012 r. Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne opublikowało 10 zaleceń postępowania u chorych z dną moczanową. A w 2013 r. EULAR opublikował swoje zalecenia postępowania. Zaś w ubiegłym roku siły zostały połączone i wspólnie stworzono kryteria klasyfikacyjne dny moczanowej ACR/EULAR. Składają się one z trzech kroków. Pierwszy określa, wobec kogo kryteria należy zastosować – u każdego chorego, u którego wystąpił przynajmniej jeden epizod zapalenia stawu pod postacią obrzęku, bólu i tkliwości stawu obwodowego lub kaletki maziowej. Krok drugi mówi: jeżeli w stawie zmienionym zapalnie lub kaletce stwierdzona zostanie obecność kryształów moczanowych lub guzków dnawych pacjent ma rozpoznaną dnę. Zaś, jeżeli w badaniu płynu stawowego złogów się nie stwierdzi, należy przejść do kroku trzeciego zawierającego system punktowy. W ocenie pod uwagę bierze się następujące kryteria kliniczne – które stawy są lub były zajęte. Punktowane są tylko stawy stopy, inne stawy obwodowe nie otrzymują punktów. Staw MPT I – 2 punkty. Inne stawy stopy bądź staw skokowy – 2 punkty. Pod uwagę brane są objawy kliniczne podczas napadu – czy występuje rumień nad zajętym stawem, czy jest żywa bolesność zajętego stawu, czy jest znaczne utrudnienie chodzenia. Jeżeli spełnione są trzy z wymienionych cech – 3 punkty. Liczba znalezionych cech równoznaczna jest z liczbą punktów. Ocenia się także przebieg napadu zapalenia stawu – jeżeli ból narasta do 24 godzin, jeżeli ustępuje do 14 dni oraz mamy do czynienia z niewystępowaniem objawów bólowych między napadami. Zgodnie z kryteriami tak ma wyglądać typowy napad zapalenia stawów. Jeżeli wystąpił raz w życiu przyznaje się 1 punkt, przynajmniej dwa razy – 2 punkty. Ocenie podlegają także guzki podskórne świadczące o obecności guzków dnawych, scharakteryzowane jako drenujące lub kredowopodobne guzki podskórne w okolicach stawów, małżowin usznych, ścięgien, np. Achillesa. Jeżeli występują, pacjentowi przyznaje się 4 punkty.
Kolejnymi kryteriami, za które po raz pierwszy będą przyznawane punkty ujemne, są kryteria laboratoryjne. Ekspert wspomniał ponadto o badaniach obrazowych, za które także przyznawane są punkty. Po zsumowaniu pacjent może otrzymać maksymalnie 23 punkty.
– Uważa się, że jeżeli uzyska 8 punktów, to spełnia kryteria klasyfikacyjne rozpoznania dny moczanowej – mówił.
Mowa była także o zaleceniach, u kogo stosować terapię zmniejszającą stężenie kwasu moczowego (ULT). Chory musi mieć rozpoznaną dnę moczanową i przynajmniej jedno z następujących kryteriów: co najmniej dwa napady dnawego zapalenia stawów w ostatnim roku lub ma guzki dnawe bądź przewlekłą chorobę nerek czy kamicę nerkową. W profilaktyce napadu dny na pierwszym miejscu, jako złoty standard, ekspert wymienił kolchicynę. W przypadku przeciwskazań jej stosowania zaleca się NLPZ, a, gdy także tej grupy leków nie można zastosować, to steroidy.
Wykład zaprezentowany został podczas konferencji "Trendy w reumatologii na przełomie 2015/2016" we Wrocławiu.
Jak informował dr Borysewicz, wraz z nowymi technikami obrazowania, zwłaszcza badaniem ultrasonograficznym, zmienił się sposób spojrzenia na tę chorobę oraz podejmowane są próby stworzenia nowego podziału dny –na bezobjawową w okresie bezobjawowym oraz na objawową. Każdy z stopni podziału składa się z dwóch podstopni. Pierwszy stopień (A), kiedy ma się do czynienia z hyperurikemią bezobjawową oraz w badaniach dodatkowych – ultrasonografia, tomografia komputerowa – nie stwierdza się cech choroby spichrzeniowej, tj. złogów moczanu sodu. Drugi stopień (B), kiedy hyperurikemia także przebiega bezobjawowo, natomiast występują już cechy choroby spichrzeniowej. Na tym etapie powinno być włączane leczenie, które ma usunąć złogi w stawach bądź w strukturach okołostawowych.
Nowy podział dny objawowej nie różni się specjalnie od dotychczasowego.
Ekspert przypomniał, że w 2012 r. Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne opublikowało 10 zaleceń postępowania u chorych z dną moczanową. A w 2013 r. EULAR opublikował swoje zalecenia postępowania. Zaś w ubiegłym roku siły zostały połączone i wspólnie stworzono kryteria klasyfikacyjne dny moczanowej ACR/EULAR. Składają się one z trzech kroków. Pierwszy określa, wobec kogo kryteria należy zastosować – u każdego chorego, u którego wystąpił przynajmniej jeden epizod zapalenia stawu pod postacią obrzęku, bólu i tkliwości stawu obwodowego lub kaletki maziowej. Krok drugi mówi: jeżeli w stawie zmienionym zapalnie lub kaletce stwierdzona zostanie obecność kryształów moczanowych lub guzków dnawych pacjent ma rozpoznaną dnę. Zaś, jeżeli w badaniu płynu stawowego złogów się nie stwierdzi, należy przejść do kroku trzeciego zawierającego system punktowy. W ocenie pod uwagę bierze się następujące kryteria kliniczne – które stawy są lub były zajęte. Punktowane są tylko stawy stopy, inne stawy obwodowe nie otrzymują punktów. Staw MPT I – 2 punkty. Inne stawy stopy bądź staw skokowy – 2 punkty. Pod uwagę brane są objawy kliniczne podczas napadu – czy występuje rumień nad zajętym stawem, czy jest żywa bolesność zajętego stawu, czy jest znaczne utrudnienie chodzenia. Jeżeli spełnione są trzy z wymienionych cech – 3 punkty. Liczba znalezionych cech równoznaczna jest z liczbą punktów. Ocenia się także przebieg napadu zapalenia stawu – jeżeli ból narasta do 24 godzin, jeżeli ustępuje do 14 dni oraz mamy do czynienia z niewystępowaniem objawów bólowych między napadami. Zgodnie z kryteriami tak ma wyglądać typowy napad zapalenia stawów. Jeżeli wystąpił raz w życiu przyznaje się 1 punkt, przynajmniej dwa razy – 2 punkty. Ocenie podlegają także guzki podskórne świadczące o obecności guzków dnawych, scharakteryzowane jako drenujące lub kredowopodobne guzki podskórne w okolicach stawów, małżowin usznych, ścięgien, np. Achillesa. Jeżeli występują, pacjentowi przyznaje się 4 punkty.
Kolejnymi kryteriami, za które po raz pierwszy będą przyznawane punkty ujemne, są kryteria laboratoryjne. Ekspert wspomniał ponadto o badaniach obrazowych, za które także przyznawane są punkty. Po zsumowaniu pacjent może otrzymać maksymalnie 23 punkty.
– Uważa się, że jeżeli uzyska 8 punktów, to spełnia kryteria klasyfikacyjne rozpoznania dny moczanowej – mówił.
Mowa była także o zaleceniach, u kogo stosować terapię zmniejszającą stężenie kwasu moczowego (ULT). Chory musi mieć rozpoznaną dnę moczanową i przynajmniej jedno z następujących kryteriów: co najmniej dwa napady dnawego zapalenia stawów w ostatnim roku lub ma guzki dnawe bądź przewlekłą chorobę nerek czy kamicę nerkową. W profilaktyce napadu dny na pierwszym miejscu, jako złoty standard, ekspert wymienił kolchicynę. W przypadku przeciwskazań jej stosowania zaleca się NLPZ, a, gdy także tej grupy leków nie można zastosować, to steroidy.
Wykład zaprezentowany został podczas konferencji "Trendy w reumatologii na przełomie 2015/2016" we Wrocławiu.
