Dobra praktyka współpracy lekarza rodzinnego z lekarzem medycyny pracy

Wprowadzenie

Medycyna pracy jest specjalistyczną dziedziną medyczną wyodrębnioną w celu zapewnienia kompleksowej ochrony zdrowia osób pracujących. Jej nadrzędnym celem jest ograniczenie szkodliwego wpływu pracy na zdrowie ludzi, jak również sprawowanie nad nimi wszechstronnej opieki profilaktycznej [1].
W opiece nad pracownikami poza lekarzami uczestniczą również pielęgniarki, psycholodzy oraz inni profesjonaliści posiadający odpowiednie kwalifikacje, zaliczani do tzw. służby medycyny pracy. W ramach wykonywanej działalności współdziałają oni z pracownikami, pracodawcami, przedstawicielami instytucji państwowych (np. Zakładem Ubezpieczeń Społecznych, Państwową Inspekcją Sanitarną), jednostkami badawczo-rozwojowymi, a także z lekarzami rodzinnymi, co wynika bezpośrednio z zapisu w ustawie o służbie medycyny pracy [2]. Można zatem powiedzieć, że współpraca między lekarzami obu tych specjalności jest nie tylko merytorycznie uzasadniona, lecz także usankcjonowana i wymagana prawnie.
Zarówno medycyna rodzinna, jak i medycyna pracy są specjalizacjami łączącymi elementy medycyny klinicznej i zdrowia publicznego. Są również ściśle związane z medycyną środowiskową – nauką dotyczącą skutków zdrowotnych narażenia na szkodliwe czynniki w środowisku oraz sposobów diagnozowania uwarunkowanych środowiskowo zaburzeń zdrowia, zapobiegania im i ich leczenia. Dla lekarza zorientowanego holistycznie istotne są zarówno zagrożenia występujące w środowisku komunalnym, domowym, jak i w środowisku pracy. W działaniach mających na celu kształtowanie zdrowia jednostkowego i populacyjnego należy uwzględniać łączny wpływ wszystkich wymienionych typów zagrożeń. Dlatego też ścisła współpraca lekarzy rodzinnych i lekarzy medycyny pracy, która wydaje się dotąd niedoceniana, znajduje pełne uzasadnienie.
Celem artykułu jest przybliżenie wspólnych obszarów działalności lekarzy rodzinnych i lekarzy medycyny pracy oraz możliwych i pożądanych form ich współpracy.

Badania profilaktyczne pracowników – wstępne, okresowe i kontrolne

Praktyka lekarzy medycyny pracy najczęściej jest kojarzona z przeprowadzaniem przez nich badań profilaktycznych pracowników (choć się do nich nie ogranicza). Badanie wstępne jest wykonywane przed przyjęciem pracownika do pracy, a w jego trakcie ustala się częstotliwość kolejnych badań, nazywanych okresowymi. Jest ona uzależniona od aktualnego stanu zdrowia pacjenta oraz występujących w środowisku pracy czynników szkodliwych. W trakcie badań profilaktycznych przeprowadza się wywiad z pacjentem, badanie przedmiotowe, jak również określone badania dodatkowe. Stwierdzone nieprawidłowości w stanie zdrowia pacjenta mogą stanowić przeciwwskazanie do wykonywania pracy na konkretnym stanowisku, a w innych przypadkach może być ona podjęta lub kontynuowana przy założeniu wdrożenia odpowiedniej diagnostyki i leczenia [3].
Wskazane jest, by lekarz medycyny pracy przekazywał pisemną informację o zidentyfikowanych zaburzeniach w stanie zdrowia pacjenta lekarzowi sprawującemu nad nim opiekę w ramach POZ. Informacja zwrotna od lekarza rodzinnego (lub innego specjalisty, jeśli pacjent został do niego skierowany) przedstawiona na kolejnym badaniu profilaktycznym ułatwia dalsze postępowanie orzecznicze. W przypadku pacjentów chorujących na cukrzycę zgodnie ze stanowiskiem Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego powinna ona przybierać szczególną formę – opinii lekarza prowadzącego (np. lekarza rodzinnego lub diabetologa) na karcie konsultacyjnej diabetologicznej do badań profilaktycznych, stanowiącej załącznik do „Zaleceń klinicznych dotyczących postępowania u osób z cukrzycą” [4].
Lekarze rodzinni spotykają się również z prośbami od pacjentów o wystawienie zaświadczenia lekarskiego po przebyciu choroby, która była przyczyną absencji w pracy przez okres ponad 30 dni i wymaga przeprowadzenia przez lekarza medycyny pracy badania kontrolnego. W tej sytuacji wskazane jest przekazanie informacji o rozpoznaniu, wykonanej diagnostyce i leczeniu oraz okresie trwania zwolnienia lekarskiego. Wbrew powszechnej opinii pacjentów – lekarz rodzinny nie ma obowiązku stwierdzania braku przeciwwskazań do ponownego podjęcia pracy przez pacjenta pozostającego pod jego opieką i nie musi takiej informacji umieszczać na zaświadczeniu. Jeśli jednak z jego punktu widzenia leczenie nie jest zakończone, a powrót do pracy powinien zostać odroczony, może tę informację uwzględnić. Taka opinia nie zwalnia lekarza przeprowadzającego badanie profilaktyczne z własnej oceny zdolności osoby badanej do powrotu do pracy
Z zapisu § 7 p. 7 Rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy wynika, że lekarze posiadający specjalizację w dziedzinie medycyny ogólnej lub medycyny rodzinnej mogą wykonywać badania profilaktyczne u pracowników, „u których na stanowisku pracy nie stwierdzono występowania czynników szkodliwych dla zdrowia lub warunków uciążliwych wymienionych we wskazówkach metodycznych”, stanowiących załącznik do tego rozporządzenia [5]. W celu uzyskania powyższych uprawnień należy złożyć wniosek o dokonanie wpisu do rejestru lekarzy przeprowadzających badania profilaktyczne do wojewódzkiego ośrodka medycyny pracy (WOMP) właściwego ze względu na miejsce zamieszkania. W 2022 r. lekarze specjaliści w dziedzinie medycyny ogólnej i medycyny rodzinnej stanowili 8,3% spośród 5984 lekarzy uprawnionych do wykonywania badań profilaktycznych [6].
Trudno jednak wytypować stanowisko pracy, na którym nie występuje narażenie na żaden z wymienionych w powyższym akcie prawnym czynników. Uwzględnia on bowiem takie czynniki, jak np. obsługa monitorów ekranowych, praca wymagająca stałego i nadmiernego wysiłku głosowego, praca w wymuszonej pozycji, zagrożenia wynikające ze stałego dużego dopływu informacji i gotowości do odpowiedzi, zagrożenia wynikające z monotonii pracy, praca zmianowa, czynniki fizyczne, takie jak hałas, sztuczne promieniowanie optyczne, w tym widzialne, liczne czynniki chemiczne i biologiczne. Wobec tego wykonywanie badań profilaktycznych przez lekarzy rodzinnych wiąże się z ryzykiem odpowiedzialności zawodowej, a nawet karnej. Realizacja szkolenia specjalizacyjnego z medycyny pracy – dla specjalistów medycyny rodzinnej trwającego obecnie 3 lata – pozwala na uzyskanie uprawnień do przeprowadzania tych czynności w sposób bezpieczny dla lekarza oraz na nabycie kompetencji umożliwiających sprawowanie opieki profilaktycznej w sposób niezagrażający pracownikom.

Badania sanitarno-epidemiologiczne

Przy wykonywaniu niektórych zawodów poza orzeczeniem lekarskim stwierdzającym brak przeciwwskazań do pracy na określonym stanowisku konieczne jest również posiadanie aktualnego orzeczenia do celów sanitarno-epidemiologicznych [7, 8]. Orzeczenie takie może być wydane zarówno przez lekarza specjalistę medycyny pracy [2], jak i lekarza POZ [9], w tym przypadku bez obowiązku zarejestrowania się w WOMP.
Pacjenci najczęściej poddają się badaniu sanitarno-epidemiologicznemu z własnej inicjatywy lub na wniosek pracodawcy, a także dyrektora szkoły lub rektora uczelni, jeśli chcą się kształcić do wykonywania określonych prac. Należy dodać, że orzeczenie takie nie jest świadczeniem gwarantowanym z zakresu POZ [10], a to oznacza, że zasadne jest pobieranie za nie opłaty.
Wciąż nie ma aktualnego aktu wykonawczego dotyczącego badań sanitarno-epidemiologicznych. W związku z tym brakuje podstaw prawnych wskazujących, jaką diagnostykę należy wykonać w ramach tego badania, jak często je powtarzać, a nawet przy jakich rodzajach prac je przeprowadzać. Lekarz jest zobligowany do podejmowania decyzji na podstawie własnej wiedzy medycznej, wspierając się dostępnymi, choć już zdezaktualizowanymi aktami prawnymi [11, 12]. Po badaniu pacjent otrzymuje orzeczenie lekarskie, które ma formę zaświadczenia, ale jego dokładny wygląd nie jest sprecyzowany w akcie prawnym. Książeczka badań do celów sanitarno-epidemiologicznych nie ma już charakteru dokumentu medycznego i jej posiadanie nie jest obowiązkowe [1].

Podejrzenie choroby zawodowej

Schorzenie może zostać uznane za chorobę zawodową, jeśli są spełnione wszystkie poniższe kryteria:
• choroba musi być uwzględniona w wykazie chorób zawodowych,
• objawy choroby muszą wystąpić i zostać udokumentowane u pacjenta w okresie zatrudnienia lub w konkretnym czasie po jego ustaniu, ustalonym w rozporządzeniu [13],
• ocena narażenia zawodowego oraz charakter i przebieg kliniczny muszą wskazywać, że choroba jest bezspornie lub z przeważającym prawdopodobieństwem spowodowana warunkami pracy [14].
W 2022 r. do najczęstszych chorób zawodowych w Polsce należały: choroby zakaźne i pasożytnicze (przede wszystkim COVID-19 i borelioza), pylice płuc, przewlekłe choroby narządu głosu, przewlekłe choroby obwodowego układu nerwowego (głównie zespół cieśni nadgarstka), przewlekłe choroby układu ruchu (w tym przewlekłe zapalenie okołostawowe barku, przewlekłe zapalenie ścięgna i pochewki, zapalenie nadkłykcia kości ramiennej), obustronny trwały ubytek słuchu, nowotwory złośliwe (takie jak nowotwory płuc, międzybłoniak opłucnej). Powyższych siedem grup chorób stanowiło 96,9% wszystkich przypadków chorób zawodowych, których w 2022 r. stwierdzono łącznie 2637 [15].
Podejrzenie choroby zawodowej może powziąć sam pacjent, pracodawca, jak również każdy lekarz, pod którego opieką znajdzie się pacjent, niezależnie od specjalizacji. Jeśli lekarz podejrzewa u swojego pacjenta chorobę zawodową, powinien skierować go do poradni chorób zawodowych odpowiedniego terenowo WOMP. Skierowanie takie nie wymaga już specjalnego druku, natomiast musi zawierać poniższe informacje:
• dane identyfikacyjne osoby badanej (imię i nazwisko, adres zamieszkania, numer PESEL albo datę i miejsce urodzenia, jeżeli numer PESEL nie został nadany),
• dane identyfikacyjne podmiotu kierującego na badanie (nazwę, adres),
• nazwę choroby zawodowej, której dotyczy podejrzenie, i jej numer pozycji w wykazie chorób zawodowych,
• podpis i pieczęć albo oznaczenie i podpis lekarza kierującego na badania [16].
Proces diagnostyczno-orzeczniczy w związku z podejrzeniem choroby zawodowej jest ujęty w szczegółowe zasady i normy prawne. Wymaga on przy tym specjalistycznych kompetencji i dlatego jest przeprowadzany w uprawnionych jednostkach orzeczniczych przez lekarzy specjalistów w odpowiedniej dziedzinie. Każdy lekarz jednak powinien legitymować się umiejętnością powzięcia podejrzenia choroby zawodowej oraz skierowania pacjenta na właściwą ścieżkę orzeczniczą [3]. Lekarz rodzinny, który sprawuje wszechstronną długoterminową opiekę nad lokalną społecznością, może tu odgrywać szczególnie istotną rolę. Dzięki holistycznemu podejściu często ma wiedzę o potencjalnych przyczynach rozwoju problemów zdrowotnych u swoich pacjentów, uwzględniającą styl życia, środowisko rodzinne, warunki pracy i inne. Dokumentacja medyczna lekarza rodzinnego (o której udostępnienie może być poproszony w trakcie trwania procesu diagnostyczno-orzeczniczego) może potwierdzić występowanie objawów chorobowych w związku czasowym z wykonywaniem pracy, ujawnić etapy dalszej diagnostyki i ostateczną diagnozę lub wskazać alternatywne przyczyny zgłaszanych dolegliwości.

Promocja zdrowia

Istnieje również pojęcie choroby parazawodowej, która może się nasilać pod wpływem warunków pracy, ale jej etiologia jest wieloczynnikowa, często związana z aktywnością pozazawodową i stylem życia. Przykładami takich chorób są nadciśnienie tętnicze czy zespoły bólowe kręgosłupa [3]. Należy zaznaczyć, że rozpoznanie choroby parazawodowej nie upoważnia do uzyskania przez pacjenta świadczeń finansowych jak w przypadku choroby zawodowej.
Zgodnie z koncepcją całkowitego zdrowia pracowników (total worker health) działalność lekarza medycyny pracy nie powinna się ograniczać do identyfikowania zagrożeń ściśle związanych z miejscem pracy, ale poszerzać się na inne obszary wpływające na ich samopoczucie (well-being) [17]. W trakcie konsultacji lekarskiej warto więc uwzględniać elementy stylu życia pacjenta: sposób żywienia, aktywność fizyczną, rytm sen–czuwanie, stosowanie używek, metody radzenia sobie ze stresem, poczucie wsparcia społecznego [18, 19].
Ze względu na ograniczony czas wizyty konieczne jest zindywidualizowanie interwencji i skupienie się na najistotniejszych problemach. Jeśli lekarz medycyny pracy przygotowuje informację dla lekarza POZ w związku z przeprowadzonym badaniem profilaktycznym pracownika, może również zaznaczyć, które kwestie związane ze stylem życia zostały omówione i wymagają dalszej interwencji.
Zarówno wizyty w gabinecie lekarza rodzinnego, jak i lekarza medycyny pracy stwarzają warunki do budowania świadomości prozdrowotnej pacjentów i wdrażania działań profilaktycznych. Ważne jest, by w odniesieniu do zagadnień związanych z medycyną stylu życia (lifestyle medicine) lekarze mówili wspólnym językiem, zgodnie z evidence-based medi­cine (EBM) [20, 21].
Niestety według dostępnej literatury w trakcie badań profilaktycznych pracowników działania z zakresu promocji zdrowia rzadko są podejmowane. W badaniu przeprowadzonym na 204 pacjentach Poradni Promocji Zdrowia odnotowano, że tylko 2,5% z nich otrzymało w trakcie badań profilaktycznych poradę z zakresu promocji zdrowia [22]. W innym badaniu z udziałem 325 pracowników stwierdzono, że większość z nich nie omawiało tematyki stylu życia również ze swoimi lekarzami POZ. Z drugiej strony 43% ankietowanych chciałoby podejmować takie rozmowy podczas wizyt lekarskich w POZ, a 88% również w trakcie konsultacji z lekarzem medycyny pracy [23].
Aktywny udział w propagowaniu i realizacji programów profilaktycznych i programów promocji zdrowia należy do ważnych zadań lekarzy medycyny rodzinnej, jednak zainteresowanie pacjentów udziałem w takich programach jest dalece niewystarczające. Dla przykładu – w programie Profilaktyka 40 Plus przez pierwsze 2 lata jego trwania wzięło udział ok. 10% uprawnionych [24]. Warto podkreślić, że regularne wizyty u lekarza medycyny pracy są dla osób pozostających w stosunku pracy obowiązkowe, a dla części z nich jest to jedyny lekarz, z jakim mają kontakt. Włączenie lekarzy medycyny pracy w realizację takich programów mogłoby stanowić ważny element działań prozdrowotnych państwa. Według zapisu art. 6 p. 5 ustawy o służbie medycyny pracy w kompetencjach lekarza medycyny pracy są zadania z zakresu „inicjowania i realizowania promocji zdrowia, a zwłaszcza profilaktycznych programów prozdrowotnych, wynikających z oceny stanu zdrowia pracujących” [2].
Ponadto zapis art. 6 p. 2f tej ustawy wskazuje, że lekarz opiekujący się osobami zatrudnionymi powinien aktywnie promować i wykonywać szczepienia ochronne w znajdujących się pod jego opieką populacjach pracowników. Doświadczenia potwierdzają skuteczność takich działań w odniesieniu do szczepień przeciwko grypie i COVID-19. Do istotnych zadań lekarzy rodzinnych należą edukacja, popularyzacja i nadzór nad wykonywaniem szczepień ochronnych obowiązkowych i zalecanych [25]. Obie grupy lekarzy mogłyby zatem aktywnie współdziałać w procesie realizacji tego zadania.

Podsumowanie

Współpraca między lekarzem medycyny rodzinnej sprawującym stałą opiekę zdrowotną nad pacjentami a lekarzem medycyny pracy przeprowadzającym cykliczne badania osób pracujących ma głębokie uzasadnienie. Kompleksowa wiedza o stanie zdrowia badanego jest istotna przy orzekaniu o zdolności do pracy oraz zapewnieniu optymalnych warunków zatrudnienia. Z drugiej strony znajomość zawodowych zagrożeń dla zdrowia może mieć znaczenie przy diagnostyce i terapii schorzeń pozornie z nimi niezwiązanych.
Fakt, że wizyty u lekarza medycyny pracy są obowiązkowe i odbywają się regularnie, może się przyczynić do wczesnej identyfikacji zaburzeń zdrowotnych, a następnie wdrożenia adekwatnych działań terapeutycznych na poziomie POZ.
Warto pamiętać o istotnych różnicach w sposobach finansowania działalności lekarza medycyny rodzinnej i lekarza medycyny pracy. Świadczenia lekarza medycyny pracy są całkowicie niezależne od Narodowego Funduszu Zdrowia, a rozszerzenie diagnostyki lub zwiększenie częstotliwości badań profilaktycznych w celu kontroli realizacji zaleceń lekarza medycyny pracy wiąże się z obciążeniem finansowym pracodawców (lub budżetu samorządów w przypadku osób uczących się). Zwykle lekarz medycyny pracy nie dysponuje więc możliwością efektywnej kontroli, czy pacjent zastosował się do jego zaleceń. Istnieje możliwość orzeczenia czasowej niezdolności do pracy do momentu, gdy pacjent przedstawi zaświadczenie od lekarza POZ o podjęciu adekwatnej diagnostyki i leczenia. Często potrzebne są również konsultacje innych specjalistów (np. dotyczące przebiegu klinicznego cukrzycy dla potrzeb orzecznictwa o zdolności do kierowania pojazdami lub przy niektórych rodzajach prac). Ograniczenie współpracy między lekarzami różnych specjalności wynika w dużej mierze z braku wspólnej platformy cyfrowej, która umożliwiłaby wymianę danych dotyczących stanu zdrowia pacjentów.
Pogłębienie współpracy między lekarzami rodzinnymi a lekarzami medycyny pracy mogłoby również poprawić sytuację w zakresie profilaktyki zdrowotnej. W kształtowaniu zdrowia populacji lekarze obu tych specjalności mają ważne miejsce i odgrywają istotną rolę, a ich funkcje się uzupełniają.

Piśmiennictwo