Does a relationship of HLA B alleles with course of hepatitis C virus infection in children and youth and efficacy of its treatment exist?

Wstęp
Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C (hepatitis C virus – HCV) jest wciąż znaczącym problemem medycznym. Pomimo prowadzonych od lat badań nie udało się opracować szczepionki zapobiegającej zakażeniom. Nie ma też leków, które gwarantowałyby wszystkim pacjentom skuteczną terapię. Nie u wszystkich osób zakażonych HCV dochodzi do przewlekłego zapalenia i włóknienia wątroby czy nowotworzenia w konsekwencji zakażenia. Przebieg zakażenia i rokowanie co do leczenia zależy od wielu czynników leżących zarówno po stronie wirusa, np. jego genotyp, jak i po stronie gospodarza. Za wpływające na przebieg zakażenia uważa się m.in. cechy genetyczne pacjenta, szczególnie układ genów dla antygenów zgodności tkankowej – główny układ zgodności tkankowej (major histocompatibility complex – MHC), ludzkie antygeny leukocytarne (human leucocyte antigens – HLA) [1–7]. Skuteczność podejmowanej terapii także być może ma związek z układem genów dla HLA [8–10].
W wielu badaniach brano pod uwagę antygeny zgodności tkankowej klasy I [1, 8, 11–13] i II [1, 14] jako mające wpływ na podatność na zakażenie [1, 11, 13], prawdopodobieństwo jego przejścia w stan przewlekły [2–4, 7, 14, 15], progresję i dynamikę uszkodzenia wątroby [5, 6, 12, 13], występowanie powikłań pozawątrobowych [16], a także skuteczność terapii [8–10, 17]. Takie związki potwierdzono w wielu badaniach [1–11, 13–15, 17]. Wykazano nawet powiązania układu HLA z ryzykiem transmisji wertykalnej wirusa [18]. Niemniej jednak ze względu na znaczną liczbę znanych alleli HLA, trudno jest jednoznacznie wskazać te o niewątpliwie ochronnym znaczeniu lub te, których obecność bezwzględnie pogarsza rokowanie odnośnie do przebiegu zakażenia HCV i skuteczności leczenia. Wśród czynników, które prawdopodobnie wpływają na opisywane korelacje alleli HLA B z przebiegiem zakażenia HCV czy też z efektywnością stosowanej terapii przeciwwirusowej, wymienia się: obszar geograficzny, z którego wywodzą się pacjenci (odmienny skład rasowy różnych społeczeństw i różne determinanty genetyczne u osób różnych ras, odmienność występujących w różnych rejonach świata odmian genetycznych wirusa), w mniejszym stopniu płeć czy wiek pacjentów [3, 9, 17]. Za czynnik wpływający najsilniej na wyniki badań dotyczących zależności między układem HLA gospodarza a przebiegiem zakażenia HCV uważa się genotyp wirusa [2, 3, 11].
Cel
Celem niniejszych badań była ocena związku alleli HLA B z aktywnością aminotransferazy alaninowej (ALT) jako wykładnikiem przebiegu zakażenia HCV oraz ze skutecznością leczenia przeciwwirusowego.
Materiał i metody
Badaniem objęto 61 osób, w tym 51 leczonych z powodu zakażenia HCV (w latach 1994–2006) i 10 nieleczonych (do momentu przeprowadzania niniejszego badania do takiego leczenia się nie kwalifikowali). W grupie pacjentów leczonych 9 podano tylko interferon  w latach 90. ubiegłego wieku, a 42 interferon  i rybawirynę (w jednym przypadku terapia pegylowanym interferonem i rybawiryną), w tym u 36 pacjentów była to pierwsza terapia, a u 6 ponowna. Czas, który upłynął od zakończenia leczenia, wynosił średnio 3,29 roku (zakres od pół roku do 10 lat), u 18 pacjentów (35,29%) był krótszy niż 2 lata, a u 33 (64,71%) – dłuższy. Zasady kwalifikacji do terapii były zgodne z obowiązującymi wytycznymi i obejmowały: utrzymywanie się wiremii przynajmniej przez 6 mies., zwiększenie aktywności ALT co najmniej 1,5 raza ponad normę, zmiany zapalne w badaniu histopatologicznym bioptatu wątroby oraz brak przeciwwskazań do leczenia.
Średnia wieku wszystkich badanych wynosiła 13,77 roku (zakres 5–18 lat), leczonych – 13,37 roku (zakres 5–18 lat). Większość stanowili chłopcy (36 pacjentów – 59,02%), mniejszość – dziewczęta (25, 40,98%), podobnie jak w grupie pacjentów leczonych (odpowiednio chłopcy – 28, tj. 54,90%, dziewczęta – 23, tj. 45,10%).
U 54 pacjentów oznaczono genotyp HCV (w pozostałej grupie wyniki tego badania nie były dostępne lub go nie wykonywano – dotyczy to zwłaszcza osób leczonych najwcześniej i wg starych zasad, które wyeliminowały wirus). Przeważał genotyp 1 (ponad 81%). Rozkład genotypów przedstawiono w tabeli I.
Pacjentów podzielono na grupy w zależności od rodzaju odpowiedzi wirusologicznej, jaką uzyskano w efekcie leczenia. Pierwszą grupę stanowiły osoby, u których nie uzyskano trwałej odpowiedzi na terapię (31 osób – 60,78% leczonych), natomiast drugą – pacjenci, którzy w wyniku leczenia uzyskali trwałą odpowiedź wirusologiczną (20 pacjentów – 39,22% leczonych). W pierwszej grupie u 5 pacjentów uzyskano początkowo odpowiedź wirusologiczną (redukcja poziomu wiremii lub ujemny wynik HCV-RNA w trakcie leczenia i bezpośrednio po terapii), która jednak nie była trwała. W drugiej grupie 2 pacjentów wyeliminowało wirus dopiero po zakończeniu terapii.
Pacjentów podzielono także w zależności od rodzaju odpowiedzi biochemicznej po leczeniu na grupę z wczesną (bezpośrednio po terapii) oraz trwałą (w momencie wykonywania niniejszych badań) odpowiedzią biochemiczną. Za dobrą odpowiedź przyjęto unormowanie się aktywności AlAT ( 40 U/l). Pełna informacja o wynikach badań biochemicznych nie była dostępna u części pacjentów. Liczebność grup o różnej odpowiedzi biochemicznej przedstawiono w tabeli II.
Na badania uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu przy Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy. W przypadku dzieci z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu C badania rozpoczęto po uzyskaniu zgody rodziców lub opiekunów, a powyżej 12. roku życia – także ich samych. W czasie kontrolnej wizyty w Poradni Przyklinicznej, podczas pobierania krwi w celu wykonania rutynowych badań laboratoryjnych pobierano dodatkowo 4 ml krwi do oznaczenia układu HLA. Typowanie HLA wykonywano techniką genetyczną PCR-SSP przy użyciu testów Olerup na poziomie niskiej, a następnie wysokiej rozdzielczości.
Przeanalizowano dokumentację medyczną pacjentów, ze szczególnym uwzględnieniem wyników badań molekularnych i biochemicznych. Porównywano częstości występowania poszczególnych alleli HLA B między grupami.
Analizując związek alleli HLA B z aktywnością ALT w przebiegu zakażenia HCV, porównywano również częstość występowania poszczególnych alleli pomiędzy pacjentami z prawidłową oraz podwyższoną aktywnością tego enzymu. Analizę przeprowadzono w całej grupie pacjentów wiremicznych (osoby dotąd nieleczone oraz te spośród leczonych, które nie odpowiedziały na leczenie), a ponadto w podgrupie pacjentów nieleczonych i osobno leczonych nieskutecznie.
Analizując skuteczność terapii, badano związek alleli HLA B z wczesną (redukcja o przynajmniej 2 log wartości wiremii po 12 tyg. leczenia w przypadku pacjentów stosujących leczenie skojarzone oraz brak wiremii po zakończeniu terapii) i trwałą odpowiedzią wirusologiczną (eliminacja HCV-RNA utrzymująca się minimum przez 6 mies. po leczeniu – do czasu przeprowadzania niniejszej analizy), porównano częstość występowania poszczególnych alleli HLA B pomiędzy pacjentami z różną odpowiedzią na terapię. W analogiczny sposób autorzy przeanalizowali związek alleli HLA B z odpowiedzią biochemiczną. Z uwagi na różne schematy leczenia stosowane przez lata, aby wyeliminować błąd związany z wpływem terapii na wyniki, wyodrębniono grupę pacjentów otrzymujących terapię skojarzoną i w tej grupie przeprowadzono osobno pełną analizę.
Wszystkie porównania przeprowadzono 2-krotnie: dla układu alleli, które rzeczywiście oznaczono, oraz dla układu alleli uzupełnionego przez allele domniemane (gdy nie można oznaczyć u pacjenta obecności dwóch alleli, zachodzi duże prawdopodobieństwo, że allele pochodzące od obojga rodziców są takie same).
Do przeprowadzenia analizy istotności statystycznej zastosowano test 2 największej wiarygodności (2NW). Ze względu na duży rozmiar stworzonych tabel wielodzielczych, oprócz analizy zbiorowej przeprowadzonej dla tych tabel, dla każdego allela wykonano obliczenia indywidualne dotyczące istotności statystycznej różnic w częstości występowania pomiędzy porównywanymi grupami [zastosowano test 2 z poprawką Yatesa dla małych grup (2Y)]. Za istotne statystycznie przyjęto takie różnice, gdzie wartość p była mniejsza od 0,05.
Z uwagi na małe liczebności poszczególnych alleli, zwłaszcza oznaczanych na poziomie wysokiej rozdzielczości, dla zwiększenia przejrzystości tabel usunięto informacje dotyczące alleli występujących rzadko (z wyjątkiem kilku porównań, w których zaznaczyły się różnice), zwłaszcza że nie obserwowano żadnych istotnych statystycznie różnic. W tabelach w nawiasach kwadratowych przedstawiono dane uzyskane po uwzględnieniu alleli domniemanych.
Wyniki
Częstość występowania poszczególnych alleli HLA B przedstawiono w tabeli III. Liczbę alleli pozwalającą na stawianie hipotez dotyczących ich znaczenia w przebiegu zakażenia HCV lub jego leczenia uzyskano tylko dla pojedynczych z nich – HLA B*07, HLA B*08, HLA B*13, HLA B*18, HLA B*44, ewentualnie HLA B*27 i HLA B*35.
Analizując wpływ alleli HLA na aktywność ALT, będącą wskaźnikiem klinicznym przebiegu zakażenia HCV, nie stwierdzono istotnych zależności – ani w analizie zbiorczej wszystkich obecnie zakażonych pacjentów, ani w analizie podgrup – osób dotąd nieleczonych oraz leczonych nieskutecznie. Szczegółowe wyniki tych analiz przedstawiono w tabeli IV.
Analizując wczesną oraz trwałą odpowiedź wirusologiczną na leczenie w aspekcie rozkładu alleli HLA B* w całej grupie pacjentów leczonych, nie stwierdzono statystycznie istotnych zależności eliminacji wiremii od alleli HLA, zarówno w analizie zbiorczej, jak i przeprowadzonej indywidualnie dla każdego z alleli oznaczonych na poziomie niskiej i wysokiej rozdzielczości. W grupie pacjentów, którzy przebyli terapię skojarzoną interferonem a i rybawiryną, także nie odnotowano statystycznie istotnych zależności wczesnej i odległej odpowiedzi wirusologicznej od układu alleli HLA B*, zarówno badanych na poziomie niskiej, jak i wysokiej rozdzielczości, także po uwzględnianiu alleli domniemanych. Wyniki tej analizy przedstawiono w tabeli V.
Nie stwierdzono także zależności rozkładu alleli HLA B* oraz wczesnej i późnej odpowiedzi biochemicznej na leczenie przeciwwirusowe, zarówno w analizie obejmującej wszystkich leczonych, jak i w analizie dotyczącej wyłącznie pacjentów poddanych terapii skojarzonej. Wyniki tej analizy przedstawiono w tabeli VI.
Omówienie
Układ HLA cechuje się znacznym zróżnicowaniem osobniczym. Locus HLA B charakteryzuje się znaczną liczbą znanych alleli. Część z nich występuje częściej, jednak w badaniach własnych, w materiale obejmującym 61 pacjentów, najliczniej pojawiających się alleli HLA B* było stosunkowo niewiele. Prawdopodobnie z tej przyczyny nie udało się potwierdzić znanych z piśmiennictwa związków zmienności HLA B* z przebiegiem zakażenia HCV czy też ze skutecznością leczenia. W materiale własnym, u osób zakażonych HCV najliczniej reprezentowane były allele HLA B*07, HLA B*08, HLA B*13, HLA B*18, HLA B*44, nieco rzadziej także HLA B*27 i HLA B*35. W badaniach dotyczących częstości występowania poszczególnych alleli HLA w populacji polskich krwiodawców HLA B* najczęściej reprezentowane były przez HLA B*0702, HLA B*0801, HLA B*1801, HLA B*5101, nieco rzadziej HLA B*1501, HLA B*2705, HLA B*3501, HLA B*4403, HLA B*3801, HLA B*4001, HLA B*1302 [19]. Grupa alleli najczęściej występujących w badaniach własnych zgadza się z allelami pojawiającymi się najliczniej w populacji zdrowych osób. W innych polskich badaniach obejmujących osoby zdrowe, w których określano częstości poszczególnych fenotypów HLA B, stwierdzono, że najliczniej występują fenotypy HLA B7, HLA B44, HLA B8, HLA B27 i HLA B35 [20]. W tym przypadku wyniki zgadzają się z obserwacjami uzyskanymi w badaniach własnych tylko częściowo. Badania te wykonano jednak wcześniej i określano w nich fenotyp, a nie genotyp, z czym może się wiązać obserwowana różnica.
Vejbaesya i wsp. nie wykazali żadnych różnic w zakresie HLA A i HLA B pomiędzy pacjentami z przetrwałym zakażeniem HCV oraz tymi, którzy wyeliminowali wirusa, chociaż odnotowali takie różnice dla antygenów klasy II [14]. Zespół ten swoimi badaniami objął ok. 100 pacjentów, więc grupę nieco większą od analizowanej w badaniach własnych. Być może jednak grupa ta była zbyt mała, aby wychwycić różnice dotyczące częstości występowania poszczególnych alleli HLA B w stosunku do osób zdrowych.
Inne badania potwierdzają związek alleli HLA B z podatnością na zakażenie HCV. Tripathy i wsp. stwierdzili, że zakażeniu sprzyja obecność HLA B*15 oraz HLA B*55 [1]. W materiale własnym te allele występowały rzadko. McKiernan i wsp. postulowali związek HLA B*08 z tendencją do przewlekania się zakażenia HCV (genotyp 1b) [21]. Jest to allel występujący dość często w grupie analizowanych w badaniach własnych pacjentów z przewlekłym zakażeniem HCV, co może ilustrować ten związek. Odmienne stanowisko reprezentowali Salloum i wsp., którzy stwierdzili, że HLA B*08 być może ma związek ze spontaniczną eliminacją HCV [2]. Podają, że efekt ten wiąże się z powstawaniem, na drodze ucieczki immunologicznej, mutacji wirusa o zmniejszonej zdolności replikacji. W tym przypadku badania przeprowadzono również w grupie pacjentów zakażonych genotypem 1b HCV. Fanning i wsp. dowiedli, że przetrwała infekcja wiąże się z obecnością HLA B*44 [4]. Allel ten często obserwowano także w materiale własnym.
Neumann-Haefelin i wsp. stwierdzili, że czynnikiem ochronnym w stosunku do zakażeń wirusowych, nie tylko HCV, lecz także HIV, jest HLA B*27 [11]. W przypadku wirusa C zapalenia wątroby protekcyjne znaczenie tego antygenu dotyczy jednak tylko zakażeń genotypem 1 wirusa i nie rozciąga się na inne genotypy, różniące się sekwencją aminokwasów w zakresie epitopu rozpoznawanego przez limfocyty T CD8+. Wykazali to McKieran i wsp. w unikatowych badaniach przeprowadzonych w grupie kobiet zakażonych z jednego źródła (genotyp 1b). Stwierdzili także, że spontaniczna eliminacja wirusa jest bardziej prawdopodobna u osób mających allele HLA B*27 [21]. Ksiaa i wsp. podali, że samoistna eliminacja wirusa może mieć związek z obecnością HLA B*35 [15]. W badaniach własnych zarówno allel HLA B*27, jak i HLA B*35 występowały jednak ze średnią częstością.
Chuang i wsp. stwierdzili, że allel HLA B*57 wiąże się z częstszą samoistną eliminacją wirusa [3]. Ich badania dotyczyły jednak populacji zachodnioafrykańskiej, w której głównym genotypem HCV jest genotyp 2 (ponad 80% zakażonych HCV). Ito i wsp. w ograniczaniu rozprzestrzeniania wirusa dostrzegli potencjalną rolę HLA B*5603, który może mieć związek z rozpoznawaniem specyficznego regionu NS3 wirusa przez uczulone limfocyty cytotoksyczne [22]. Oba te allele w badaniach własnych dotyczących populacji pacjentów z przewlekłym zakażeniem HCV występowały rzadko, co jest zgodne z wynikami tych obserwacji.
Thio i wsp. analizowali związek układu HLA z prawdopodobieństwem samoistnej eliminacji HCV i potwierdzili jego istnienie – w zakresie HLA B dla HLA B*57 – większe prawdopodobieństwo samoistnej eliminacji wiremii, a w zakresie haplotypów Cw*04 B*35 oraz B*53 – większe prawdopodobieństwo przetrwania zakażenia [7]. Kondo i wsp. stwierdzili, że u osób zakażonych przewlekle HCV rzadziej niż u osób zdrowych występują allele HLA B*51, HLA B*52, HLA B*56, HLA B*61 i HLA B*70 [13]. W badaniach własnych wszystkie te allele występowały również rzadko lub wcale.
W badaniach własnych nie stwierdzono statystycznie istotnych zależności dotyczących aktywności ALT w przebiegu zakażenia HCV od obecności poszczególnych alleli HLA B. Podobne obserwacje poczynili Kondo i wsp., którzy również nie zaobserwowali takich związków [13]. W piśmiennictwie pojawiają się jednak doniesienia dotyczące związku poszczególnych alleli HLA B* z innymi parametrami zakażenia HCV. Wang i wsp. stwierdzili, że układ HLA wpływa na poziom wiremii HCV u zakażonych pacjentów [23]. Wśród alleli HLA B z niskim poziomem wiremii wiąże się allel B*56, a z wysokim B*4001. Anis i wsp. podali, że krioglobulinemia występuje częściej u pacjentów zakażonych HCV mających antygen HLA B57 [16].
Wpływ układu HLA na przebieg zakażenia HCV potwierdzili także Lopez-Vazquez i wsp., donosząc o częstszym występowaniu raka wątrobowokomórkowego w następstwie przewlekłego zakażenia HCV u pacjentów z allelem HLA B*18 niż u osób z mniej nasilonymi zmianami w wątrobie [5]. U pacjentów będących tylko bezobjawowymi nosicielami wirusa allel ten nie występował wcale. Gorsze rokowanie co do przebiegu zakażenia HCV u osób mających antygen HLA B 18 wykazali też Patel i wsp., którzy podali, że w tej grupie obserwuje się bardziej zaawansowane stadia włóknienia wątroby [12]. W badaniach własnych nie stwierdzono istotnych różnic dotyczących częstości występowania HLA B*18 u pacjentów z podwyższoną i prawidłową aktywnością ALT.
Bondarenko i Baramzina, analizując kliniczne i biochemiczne objawy zakażenia HCV, stwierdzili, że występują one częściej u pacjentów m.in. z antygenami HLA B 35 i HLA B 41. Z kolei osoby z antygenami HLA B 8 i HLA B 35 częściej wykazywały nieadekwatną odpowiedź immunologiczną prowadzącą do progresywnego przewlekłego procesu zapalnego wątroby i do rozwoju marskości [6]. W badaniach własnych zaobserwowano, że allele HLA B*35 występują częściej u pacjentów z podwyższoną aktywnością ALT, różnice jednak nie były statystycznie istotne.
W badaniach własnych nie stwierdzono wpływu alleli HLA na odpowiedź wirusologiczną uzyskiwaną w efekcie leczenia przeciwwirusowego, także w analizie przeprowadzonej w grupie pacjentów poddanych terapii skojarzonej. Również Vidal-Castin~eria i wsp. badali zależność odpowiedzi na leczenie pegylowanym interferonem a i ribawiryną w odniesieniu do alleli HLA B i nie odnotowali takiej zależności [8].
Rhodes i wsp. stwierdzili jednak związek HLA z odpowiedzią na leczenie (terapia skojarzona pegylowanym interferonem a i rybawiryną, pacjenci zakażeni genotypem 1 wirusa) w zakresie HLA B: allel HLA B*58 występował częściej u pacjentów, którzy uzyskali trwałą odpowiedź wirusologiczną [10]. Tymczasem Tseng i wsp., analizując wyniki leczenia w grupie ponad 100 pacjentów, odnotowali, że z niekorzystnym rokowaniem wiąże się obecność antygenu HLA B60 [9].
Dai i wsp. analizowali skuteczność terapii skojarzonej w grupie ponad 200 pacjentów i wykazali, że czynnikiem dobrym rokowniczo była m.in. obecność allela HLA B*40, a także haplotypu B40-DRB1*3, B46-DRB1*9, a dla pacjentów zakażonych genotypem 1b, lecz z niskim poziomem wiremii lub dla osób zakażonych innym genotypem niż 1b. Korzystnie rokuje obecność HLA B*46 lub haplotypów B40-DRB1*3 i B46-DRB1*9 [17]. Allel HLA B*40 także w badaniach własnych występował nieco częściej u pacjentów z dobrą odpowiedzią na leczenie, w żadnej z analiz autorzy nie uzyskali jednak zależności istotnych statystycznie.
Wnioski
Na podstawie uzyskanych wyników badań własnych nie można potwierdzić związku poszczególnych alleli HLA B z aktywnością ALT w przebiegu zakażenia HCV ani ze skutecznością leczenia tego zakażenia. Ze względu jednak na zaznaczające się tendencje potwierdzone wynikami uzyskanymi przez innych badaczy konieczne jest przeprowadzenie badań w większej grupie pacjentów.
Piśmiennictwo
1. Tripathy AS, Shankarkumar U, Chadha MS, et al. Association of HLA alleles with hepatitis C infection in Maharashtra, western India. Indian J Med Res 2009; 130: 550-5.
2. Salloum S, Oniangue-Ndza C, Neumann-Haefelin C, et al. Escape from HLA-B*08-restricted CD8 T cells by hepatitis C virus is associated with fitness costs. J Virol 2008; 82: 11803-12.
3. Chuang WC, Sarkodie F, Brown CJ, et al. Protective effect of HLA-B57 on HCV genotype 2 infection in a West African population. J Med Virol 2007; 79: 724-33.
4. Fanning LJ, Kenny-Walsh E, Shanahan F. Persistence of hepatitis C virus in a white population: associations with human leukocyte antigen class 1. Hum Immunol 2004; 65: 745-51.
5. López-Vázquez A, Rodrigo L, Min~a-Blanco A, et al. Extended human leukocyte antigen haplotype EH18.1 influences progression to hepatocellular carcinoma in patients with hepatitis C virus infection. J Infect Dis 2004; 189: 957-63.
6. Bondarenko AL, Baramzina SV. Role of HLA phenotype in the formation of chronic hepatitis C virus infection Zh Mikrobiol Epidemiol Immunobiol 2002; 2: 55-7.
7. Thio CL, Gao X, Goedert JJ, et al. HLA-Cw*04 and hepatitis C virus persistence. J Virol 2002; 76: 4792-7.
8. Vidal-Castineira JR, López-Vázquez A, Díaz-Pen~a R, et al. Effect of killer immunoglobulin-like receptors in the response to combined treatment in patients with chronic hepatitis C virus infection. J Virol 2010; 84: 475-81.
9. Tseng KC, Chang CK, Chou AL, et al. Prognostic effect of human leukocyte antigen class I and II alleles on chronic hepatitis C patients treated by pegylated interferon-alfa plus ribavirin in Taiwan. Hepatogastroenterology 2010; 57: 456-61.
10. Rhodes SL, Erlich H, Im KA, et al. Associations between the human MHC and sustained virologic response in the treatment of chronic hepatitis C virus infection. Genes Immun 2008; 9: 328-33.
11. Neumann-Haefelin C, Timm J, Schmidt J, et al. Protective effect of human leukocyte antigen B27 in hepatitis C virus infection requires the presence of a genotype-specific immunodominant CD8+ T-cell epitope. Hepatology 2010; 51: 54-62.
12. Patel K, Norris S, Lebeck L, et al. HLA class I allelic diversity and progression of fibrosis in patients with chronic hepatitis C. Hepatology 2006; 43: 241-9.
13. Kondo Y, Kobayashi K, Kobayashi T, et al. Distribution of the HLA class I allele in chronic hepatitis C and its association with serum ALT level in chronic hepatitis C. Tohoku J Exp Med 2003; 201: 109-17.
14. Vejbaesya S, Songsivilai S, Tanwandee T, et al. HLA association with hepatitis C virus infection. Hum Immunol 2000; 61: 348-53.
15. Ksiaa L, Ayed-Jendoubi S, Sfar I, et al. Clearance and persistence of hepatitis C virus in a Tunisian population: association with HLA class I and class II. Viral Immunol 2007; 20: 312-9.
16. Anis S, Muzaffar R, Zafar MN, et al. Relationship of HLA antigens and cryoglobulinaemia in hepatitis C virus infected patients. J Pak Med Assoc 2007; 57: 300-5.
17. Dai CY, Chuang WL, Hsieh MY, et al. Human leukocyte antigen alleles and the response to pegylated interferon/ribavirin therapy in chronic hepatitis C patients. Antiviral Res 2010; 85: 396-402.
18. Bevilacqua E, Fabris A, Floreano P, et al. Genetic factors in mother-to-child transmission of HCV infection. Virology 2009; 390: 64-70.
19. Nowak J, Mika-Witkowska R, Polak M, et al. Allele and extended haplotype polymorphism of HLA-A, -C, -B, -DRB1 and -DQB1 loci in Polish population and genetic affinities to other populations. Tissue Antigens 2008; 71: 193-205.
20. Kędzierska A, Gieracka-Pażucha D, Flasza J, et al. Antygeny HLA klasy I w postaci rozpuszczalnej (s-HLA-I) w populacji osób zdrowych. II. sHLA antygenów warunkowanych przez locus B. Arch Med Sąd Krym 1997; 47: 273-82.
21. McKiernan SM, Hagan R, Curry M, et al. Distinct MHC class I and II alleles are associated with hepatitis C viral clearance, originating from a single source. Hepatology 2004; 40: 108-14.
22. Ito K, Shiraki K, Funatsuki K, et al. Identification of novel hepatitis C virus-specific cytotoxic T lymphocyte epiotpe in NS3 region. Hepatol Res 2006; 36: 294-300.
23. Wang LY, Lin HH, Lee TD, et al. Human leukocyte antigen phenotypes and hepatitis C viral load. J Clin Virol 2005; 32: 144-50.