Doktor hab. Michał Mazurek: Pacjenci z kardiowerterem-defibrylatorem nie mogą być zawodowymi kierowcami, ale nie ma przeciwskazań, by prowadzili samochód
Autor: Alicja Kostecka
Data: 02.01.2020
Źródło: Polskie Towarzystwo Kardiologiczne
Działy:
Wywiad tygodnia
Aktualności
Czy prowadzenie samochodu z implantowanym kardiowerterem-defibrylatorem (ICD) jest bezpieczne? Czy trzeba zapinać pasy? Co mówią przepisy? Na pytania kierowców z ICD odpowiada dr hab. n. med. Michał Mazurek, ekspert Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.
Czy mając wszczepiony kardiowerter-defibrylator (ICD, implantable cardioverter-defibrillator) można prowadzić samochód?
Tak, a nawet trzeba! Trudno dzisiaj nie korzystać z podstawowych zdobyczy cywilizacji. Wszczepione urządzenie ma nam pomagać w życiu, chronić je, w krytycznym momencie ocalić, a nie być przysłowiową „kulą u nogi”, która w znaczącym stopniu je komplikuje.
Warto mieć świadomość, że dziś przed podjęciem decyzji o implantacji urządzenia pacjenci często jasno mówią, że jednym z najważniejszych kryteriów jest dla nich to, czy po zabiegu będą mogli jeździć samochodem. W Stanach Zjednoczonych bez samochodu nie da się praktycznie normalnie funkcjonować, a i Polsce auto to dziś powszechny środek transportu i coraz bardziej dostępne dobro. Tym samym ewentualny zakaz prowadzenia samochodu może mieć bezpośredni wpływ na decyzję pacjenta co do samej implantacji urządzenia, a później na jego życie (edukację, pracę, zarobki, komfort życia, stan psychiczny), potencjalnie ograniczając jego autonomię. To z kolei może prowadzić do nieprzestrzegania zaleceń lekarzy.
Czy to oznacza, że prowadzić może każdy pacjent z ICD? Czy to jest bezpieczne dla pacjenta i dla społeczeństwa?
Nie pozwalamy nikomu na prowadzenie pojazdów mechanicznych pod wpływem alkoholu. To nie znaczy jednak, że nie należy w ogóle spożywać alkoholu. Analogiczna sytuacja ma miejsce w przypadku urządzeń wszczepialnych do elektroterapii. Całkowity zakaz wszystkiego i wszystkim byłby niemądry, nieżyciowy, a co więcej, nie mamy żadnych dowodów na to, że uzasadniony.
To prawda, że wśród chorych z kardiowerterem-defibrylatorem istnieje stałe ryzyko tak zwanego „nagłego obezwładnienia”, związane z możliwością wystąpienia zagrażającej życiu arytmii komorowej, która może prowadzić do niestabilności hemodynamicznej (spadku ciśnienia tętniczego krwi, omdlenia, a nawet nagłego zgonu). A to może być przyczyną wypadku drogowego.
W Kanadzie przeprowadzono szereg badań naukowych, w których szacowano ryzyko wyrządzenia szkody (sobie i innym) przez osobę ze schorzeniem kardiologicznym oraz implantowanym kardiowerterem-defibrylatorem. W badaniach brano pod uwagę kilka kluczowych parametrów, takich jak:
1. czas spędzany za kierownicą (kierowcy prywatni versus zawodowi)
2. rodzaj prowadzonego samochodu (osobowy, ciężarowy itp.)
3. roczne ryzyko tak zwanego „nagłego obezwładnienia” (zdefiniowanego powyżej i zależnego od choroby podstawowej)
4. prawdopodobieństwo spowodowania przez to „nagłe obezwładnienie” wypadku, który może doprowadzić do uszczerbku na zdrowiu lub śmierci osób biorących udział w wypadku.
W oparciu o te czynniki powstał wzór matematyczny, na podstawie którego ustalono, że społecznie akceptowalne roczne ryzyko wyrządzenia szkody innym osobom przez kierowcę z kardiowerterem-defibrylatorem nie może być wyższe niż 0.005%.
Kto i kiedy może zatem usiąść za kierownicą?
W oparciu o liczne badania naukowe powstał konsensus ekspertów Europejskiej Asocjacji Rytmu Serca (EHRA – European Heart Rhythm Association), szczegółowo określający czasowe i stałe ograniczenia w możliwości prowadzenia pojazdów mechanicznych przez pacjentów z kardiowerterem-defibrylatorem. W konsensusie tym eksperci uwzględnili kilka kluczowych czynników takich jak:
1. rodzaj prewencji nagłego zgonu sercowego (SCD – sudden cardiac death): pierwotna lub wtórna
2. rodzaj interwencji kardiowertera-defibrylatora: adekwatna lub nieadekwatna
3. rodzaj zabiegu: implantacja ICD, wymiana urządzenia lub wymiana elektrody
4. typ kierowcy: zawodowy versus niezawodowy
Co to znaczy prewencja pierwotna lub wtórna nagłego zgonu sercowego?
Nagły zgon sercowy jest najczęściej spowodowany utrwalonym, niestabilnym hemodynamicznie (prowadzącym do utraty przytomności) częstokurczem komorowym lub migotaniem komór. Jeśli pacjent przebył epizod groźnej dla życia arytmii komorowej, ma na przykład wywiad zatrzymania krążenia i skutecznej reanimacji, to jest traktowany przez nas jak chory w tak zwanej prewencji wtórnej nagłego zgonu sercowego. Takiemu pacjentowi proponujemy wszczepienie kardiowertera-defibrylatora po to, aby, mówiąc w największym uproszczeniu, „nie umarł po raz drugi”. Wiemy bowiem, iż ryzyko, że pacjent nie przeżyje drugiego/ kolejnego epizodu zatrzymania krążenia jest bardzo duże.
Z drugiej strony jest wielu pacjentów, którzy nigdy nie przebyli żadnego epizodu groźnej dla życia arytmii komorowej i nigdy nie byli reanimowani. Wiemy jednak, że ich choroba podstawowa znacząco zwiększa (w porównaniu z populacją ludzi zdrowych) ryzyko groźnych dla życia komorowych zaburzeń rytmu serca. Są to na przykład chorzy z ciężkim pozawałowym uszkodzeniem serca, różnymi kardiomiopatiami, genetycznie uwarunkowanymi zespołami arytmogennymi. Tym pacjentom proponujemy wszczepienie urządzenia w tak zwanej prewencji pierwotnej nagłego zgonu sercowego.
Należy pamiętać, że ryzyko wystąpienia arytmii komorowej (a tym samym adekwatnej interwencji urządzenia) jest znacząco wyższe wśród chorych z implantowanym urządzeniem w prewencji wtórnej (w porównaniu z prewencją pierwotną) oraz że kardiowerter-defibrylator działa objawowo, to znaczy doraźnie przerywa groźne dla życia komorowe zaburzenia rytmu, a nie leczy choroby podstawowej.
Co oznacza adekwatna lub nieadekwatna interwencja urządzenia? Czy po interwencji ICD można prowadzić samochód?
Jeśli interwencja urządzenia była adekwatna, to znaczy, że urządzenie zadziałało prawidłowo, to znaczy rozpoznało częstoskurcz komorowy i/lub migotanie komór i je przerwało. Problemem nie jest sama interwencja urządzenia, a fakt wystąpienia arytmii komorowej. Zaburzenia rytmu związane są bowiem z chorobą podstawową pacjenta. Każda interwencja urządzania wymaga pilnej kontroli kardiologicznej celem potwierdzenia wystąpienia groźnej dla życia arytmii komorowej, ewentualnego poszerzenia diagnostyki i leczenia przyczyn wystąpienia/nasilenia zaburzeń rytmu serca. Zaleca się trzymiesięczny okres karencji w prowadzeniu pojazdów mechanicznych po adekwatnej interwencji kardiowertera-defibrylatora (Tabela).
W przypadku, gdy interwencja urządzenia była nieadekwatna, czyli nie spowodowana arytmią komorową, konieczna jest również pilna kontrola kardiologiczna. Jej celem jest przede wszystkim potwierdzenie nieadekwatności terapii urządzania, znalezienie przyczyny takiej interwencji (na przykład migotanie przedsionków z bardzo szybką akcją komór, uszkodzenie elektrody defibrylującej itd.) i postępowanie mające na celu uniknięcie podobnych interwencji w przyszłości (na przykład znaczne zwolnienie migotania przedsionków, odpowiedzenie przeprogramowanie urządzenia, zmodyfikowanie farmakoterapii, wymiana dysfunkcyjnej elektrody na nową itd.). W przypadku nieadekwatnej interwencji urządzenia pacjent może wrócić do prowadzenia samochodu natychmiast po rozwiązaniu problemu przyczyny nieadekwatnych terapii kardiowertera-defibrylatora.
Kiedy po zabiegu wszczepienia, wymiany urządzenia/elektrody można usiąść za kółkiem?
Wszczepienie kardiowertera-defibrylatora jest zabiegiem. Pozostaje po nim rana, która musi się zagoić. W początkowym okresie pozabiegowym może dojść do rozejścia się brzegów rany, może pojawić się krwiak loży, elektrody mogą uleć dyslokacji. Zaleca się, aby z powrotem do normalnej aktywności życiowej (w tym prowadzenia pojazdów mechanicznych) odczekać określony czas w celu zapewnienia prawidłowego procesu gojenia. Szczegółowo określa to wspomniany konsensus ekspertów EHRA.
W przypadku urządzenia wszczepionego w prewencji wtórnej zaleca się powstrzymanie od prowadzenia pojazdu przez około trzy miesiące, w prewencji pierwotnej oraz przy wymianie elektrody przez okres jednego miesiąca, a przy wymianie urządzenia przez jeden tydzień. Oczywiście to zalecenia ogólne i do każdego pacjenta należy podejść indywidualnie. Szczegółowych zaleceń pacjentom udziela najczęściej personel ośrodka wszczepiającego urządzenie podczas wizyt kontrolnych.
Co z kierowcami zawodowymi?
Jeżeli pacjent jest kierowcą zawodowym, to nie może jeździć samochodem (oczywiście zawodowo). Wspomniany powyżej wzór stworzony przez Kanadyjczyków, przewidujący roczne ryzyko wypadku drogowego i wyrządzenia szkody sobie i innym, zawsze przekracza 0.005%/rok w przypadku kierowców zawodowych (z uwagi na liczbę godzin w roku spędzanych za kierownicą). Takie stanowisko potwierdza konsensus EHRA który stanowi, że pacjenci z kardiowerterem-defibrylatorem nie mogą być zawodowymi kierowcami.
A kto jest kierowcą zawodowym? Otóż, Kanadyjczycy wymyślili prostą definicję kierowcy prywatnego (niezawodowego). Według nich to taki kierowca, który rocznie pokonuje do 36 tys. kilometrów lub spędza za kierownicą do 720 godzin, jego pojazd waży mniej niż 1100 kg, a kierowca nie zarabia na życie jeżdżąc samochodem. Każdy inny kierowca jest automatycznie uznawany za kierowcę zawodowego. Definicję kierowcy zawodowego w Europie, zgodną z dyrektywami europejskimi (80/1263/EEC oraz 91/439/EEC).
Czy trzeba zapinać pasy?
Oczywiście, że tak. Pasy zapinamy obowiązkowo – od tej reguły nie ma odstępstwa. W pierwszym okresie, kiedy zalecamy odczekanie z prowadzeniem samochodu od jednego do trzech miesięcy (okres gojenia się rany), pacjent będzie jeździł po stronie pasażera. Pas znajdzie się więc po prawej stronie, na ramieniu - nie będzie ocierał lub w inny sposób ingerował w gojącą się ranę, która najczęściej znajduje się po stronie lewej. Później, po właściwym zagojeniu rany, pas po stronie kierowcy nie stanowi zagrożenia dla wszczepionego urządzenia, a może uratować życie w przypadku nieszczęśliwego wypadku.
Tak, a nawet trzeba! Trudno dzisiaj nie korzystać z podstawowych zdobyczy cywilizacji. Wszczepione urządzenie ma nam pomagać w życiu, chronić je, w krytycznym momencie ocalić, a nie być przysłowiową „kulą u nogi”, która w znaczącym stopniu je komplikuje.
Warto mieć świadomość, że dziś przed podjęciem decyzji o implantacji urządzenia pacjenci często jasno mówią, że jednym z najważniejszych kryteriów jest dla nich to, czy po zabiegu będą mogli jeździć samochodem. W Stanach Zjednoczonych bez samochodu nie da się praktycznie normalnie funkcjonować, a i Polsce auto to dziś powszechny środek transportu i coraz bardziej dostępne dobro. Tym samym ewentualny zakaz prowadzenia samochodu może mieć bezpośredni wpływ na decyzję pacjenta co do samej implantacji urządzenia, a później na jego życie (edukację, pracę, zarobki, komfort życia, stan psychiczny), potencjalnie ograniczając jego autonomię. To z kolei może prowadzić do nieprzestrzegania zaleceń lekarzy.
Czy to oznacza, że prowadzić może każdy pacjent z ICD? Czy to jest bezpieczne dla pacjenta i dla społeczeństwa?
Nie pozwalamy nikomu na prowadzenie pojazdów mechanicznych pod wpływem alkoholu. To nie znaczy jednak, że nie należy w ogóle spożywać alkoholu. Analogiczna sytuacja ma miejsce w przypadku urządzeń wszczepialnych do elektroterapii. Całkowity zakaz wszystkiego i wszystkim byłby niemądry, nieżyciowy, a co więcej, nie mamy żadnych dowodów na to, że uzasadniony.
To prawda, że wśród chorych z kardiowerterem-defibrylatorem istnieje stałe ryzyko tak zwanego „nagłego obezwładnienia”, związane z możliwością wystąpienia zagrażającej życiu arytmii komorowej, która może prowadzić do niestabilności hemodynamicznej (spadku ciśnienia tętniczego krwi, omdlenia, a nawet nagłego zgonu). A to może być przyczyną wypadku drogowego.
W Kanadzie przeprowadzono szereg badań naukowych, w których szacowano ryzyko wyrządzenia szkody (sobie i innym) przez osobę ze schorzeniem kardiologicznym oraz implantowanym kardiowerterem-defibrylatorem. W badaniach brano pod uwagę kilka kluczowych parametrów, takich jak:
1. czas spędzany za kierownicą (kierowcy prywatni versus zawodowi)
2. rodzaj prowadzonego samochodu (osobowy, ciężarowy itp.)
3. roczne ryzyko tak zwanego „nagłego obezwładnienia” (zdefiniowanego powyżej i zależnego od choroby podstawowej)
4. prawdopodobieństwo spowodowania przez to „nagłe obezwładnienie” wypadku, który może doprowadzić do uszczerbku na zdrowiu lub śmierci osób biorących udział w wypadku.
W oparciu o te czynniki powstał wzór matematyczny, na podstawie którego ustalono, że społecznie akceptowalne roczne ryzyko wyrządzenia szkody innym osobom przez kierowcę z kardiowerterem-defibrylatorem nie może być wyższe niż 0.005%.
Kto i kiedy może zatem usiąść za kierownicą?
W oparciu o liczne badania naukowe powstał konsensus ekspertów Europejskiej Asocjacji Rytmu Serca (EHRA – European Heart Rhythm Association), szczegółowo określający czasowe i stałe ograniczenia w możliwości prowadzenia pojazdów mechanicznych przez pacjentów z kardiowerterem-defibrylatorem. W konsensusie tym eksperci uwzględnili kilka kluczowych czynników takich jak:
1. rodzaj prewencji nagłego zgonu sercowego (SCD – sudden cardiac death): pierwotna lub wtórna
2. rodzaj interwencji kardiowertera-defibrylatora: adekwatna lub nieadekwatna
3. rodzaj zabiegu: implantacja ICD, wymiana urządzenia lub wymiana elektrody
4. typ kierowcy: zawodowy versus niezawodowy
Co to znaczy prewencja pierwotna lub wtórna nagłego zgonu sercowego?
Nagły zgon sercowy jest najczęściej spowodowany utrwalonym, niestabilnym hemodynamicznie (prowadzącym do utraty przytomności) częstokurczem komorowym lub migotaniem komór. Jeśli pacjent przebył epizod groźnej dla życia arytmii komorowej, ma na przykład wywiad zatrzymania krążenia i skutecznej reanimacji, to jest traktowany przez nas jak chory w tak zwanej prewencji wtórnej nagłego zgonu sercowego. Takiemu pacjentowi proponujemy wszczepienie kardiowertera-defibrylatora po to, aby, mówiąc w największym uproszczeniu, „nie umarł po raz drugi”. Wiemy bowiem, iż ryzyko, że pacjent nie przeżyje drugiego/ kolejnego epizodu zatrzymania krążenia jest bardzo duże.
Z drugiej strony jest wielu pacjentów, którzy nigdy nie przebyli żadnego epizodu groźnej dla życia arytmii komorowej i nigdy nie byli reanimowani. Wiemy jednak, że ich choroba podstawowa znacząco zwiększa (w porównaniu z populacją ludzi zdrowych) ryzyko groźnych dla życia komorowych zaburzeń rytmu serca. Są to na przykład chorzy z ciężkim pozawałowym uszkodzeniem serca, różnymi kardiomiopatiami, genetycznie uwarunkowanymi zespołami arytmogennymi. Tym pacjentom proponujemy wszczepienie urządzenia w tak zwanej prewencji pierwotnej nagłego zgonu sercowego.
Należy pamiętać, że ryzyko wystąpienia arytmii komorowej (a tym samym adekwatnej interwencji urządzenia) jest znacząco wyższe wśród chorych z implantowanym urządzeniem w prewencji wtórnej (w porównaniu z prewencją pierwotną) oraz że kardiowerter-defibrylator działa objawowo, to znaczy doraźnie przerywa groźne dla życia komorowe zaburzenia rytmu, a nie leczy choroby podstawowej.
Co oznacza adekwatna lub nieadekwatna interwencja urządzenia? Czy po interwencji ICD można prowadzić samochód?
Jeśli interwencja urządzenia była adekwatna, to znaczy, że urządzenie zadziałało prawidłowo, to znaczy rozpoznało częstoskurcz komorowy i/lub migotanie komór i je przerwało. Problemem nie jest sama interwencja urządzenia, a fakt wystąpienia arytmii komorowej. Zaburzenia rytmu związane są bowiem z chorobą podstawową pacjenta. Każda interwencja urządzania wymaga pilnej kontroli kardiologicznej celem potwierdzenia wystąpienia groźnej dla życia arytmii komorowej, ewentualnego poszerzenia diagnostyki i leczenia przyczyn wystąpienia/nasilenia zaburzeń rytmu serca. Zaleca się trzymiesięczny okres karencji w prowadzeniu pojazdów mechanicznych po adekwatnej interwencji kardiowertera-defibrylatora (Tabela).
W przypadku, gdy interwencja urządzenia była nieadekwatna, czyli nie spowodowana arytmią komorową, konieczna jest również pilna kontrola kardiologiczna. Jej celem jest przede wszystkim potwierdzenie nieadekwatności terapii urządzania, znalezienie przyczyny takiej interwencji (na przykład migotanie przedsionków z bardzo szybką akcją komór, uszkodzenie elektrody defibrylującej itd.) i postępowanie mające na celu uniknięcie podobnych interwencji w przyszłości (na przykład znaczne zwolnienie migotania przedsionków, odpowiedzenie przeprogramowanie urządzenia, zmodyfikowanie farmakoterapii, wymiana dysfunkcyjnej elektrody na nową itd.). W przypadku nieadekwatnej interwencji urządzenia pacjent może wrócić do prowadzenia samochodu natychmiast po rozwiązaniu problemu przyczyny nieadekwatnych terapii kardiowertera-defibrylatora.
Kiedy po zabiegu wszczepienia, wymiany urządzenia/elektrody można usiąść za kółkiem?
Wszczepienie kardiowertera-defibrylatora jest zabiegiem. Pozostaje po nim rana, która musi się zagoić. W początkowym okresie pozabiegowym może dojść do rozejścia się brzegów rany, może pojawić się krwiak loży, elektrody mogą uleć dyslokacji. Zaleca się, aby z powrotem do normalnej aktywności życiowej (w tym prowadzenia pojazdów mechanicznych) odczekać określony czas w celu zapewnienia prawidłowego procesu gojenia. Szczegółowo określa to wspomniany konsensus ekspertów EHRA.
W przypadku urządzenia wszczepionego w prewencji wtórnej zaleca się powstrzymanie od prowadzenia pojazdu przez około trzy miesiące, w prewencji pierwotnej oraz przy wymianie elektrody przez okres jednego miesiąca, a przy wymianie urządzenia przez jeden tydzień. Oczywiście to zalecenia ogólne i do każdego pacjenta należy podejść indywidualnie. Szczegółowych zaleceń pacjentom udziela najczęściej personel ośrodka wszczepiającego urządzenie podczas wizyt kontrolnych.
Co z kierowcami zawodowymi?
Jeżeli pacjent jest kierowcą zawodowym, to nie może jeździć samochodem (oczywiście zawodowo). Wspomniany powyżej wzór stworzony przez Kanadyjczyków, przewidujący roczne ryzyko wypadku drogowego i wyrządzenia szkody sobie i innym, zawsze przekracza 0.005%/rok w przypadku kierowców zawodowych (z uwagi na liczbę godzin w roku spędzanych za kierownicą). Takie stanowisko potwierdza konsensus EHRA który stanowi, że pacjenci z kardiowerterem-defibrylatorem nie mogą być zawodowymi kierowcami.
A kto jest kierowcą zawodowym? Otóż, Kanadyjczycy wymyślili prostą definicję kierowcy prywatnego (niezawodowego). Według nich to taki kierowca, który rocznie pokonuje do 36 tys. kilometrów lub spędza za kierownicą do 720 godzin, jego pojazd waży mniej niż 1100 kg, a kierowca nie zarabia na życie jeżdżąc samochodem. Każdy inny kierowca jest automatycznie uznawany za kierowcę zawodowego. Definicję kierowcy zawodowego w Europie, zgodną z dyrektywami europejskimi (80/1263/EEC oraz 91/439/EEC).
Czy trzeba zapinać pasy?
Oczywiście, że tak. Pasy zapinamy obowiązkowo – od tej reguły nie ma odstępstwa. W pierwszym okresie, kiedy zalecamy odczekanie z prowadzeniem samochodu od jednego do trzech miesięcy (okres gojenia się rany), pacjent będzie jeździł po stronie pasażera. Pas znajdzie się więc po prawej stronie, na ramieniu - nie będzie ocierał lub w inny sposób ingerował w gojącą się ranę, która najczęściej znajduje się po stronie lewej. Później, po właściwym zagojeniu rany, pas po stronie kierowcy nie stanowi zagrożenia dla wszczepionego urządzenia, a może uratować życie w przypadku nieszczęśliwego wypadku.
