Doppler sonographic assessment of endometrial cancer local recurrence in pelvis minor

Miednica jest miejscem występowania wznowy nowotworowej w ok. 2/3 przypadków po leczeniu z powodu raka trzonu i szyjki macicy. Według różnych doniesień odsetek wznowy po operacji radykalnej raka szyjki lub trzonu waha się 4–15% [1]. Zależne jest to m.in. od stopnia zaawansowania nowotworu, okresu obserwacji, dodatkowej radio- lub chemioterapii i selekcji grup wiekowych chorych. Objawy choroby nawrotowej mogą być niespecyficzne, a tkanka w bliźnie lub rozległe włóknienie po przebytej operacji lub radioterapii mogą naśladować echogenicznością zmiany nowotworowe. Wczesne wykrywanie zmian nowotworowych w miednicy mniejszej jest ważnym czynnikiem prognostycznym, szczególnie u kobiet po operacyjnym leczeniu z powodu raka trzonu lub szyjki macicy. Długość przeżycia pacjentek z chorobą nawrotową wzrasta jedynie w przypadku wykrycia i odpowiedniej terapii małych zmian nowotworowych.

Badanie kliniczne oraz oznaczanie stężeń szeregu markerów, z których najbardziej znany jest antygen CA-125 mają w wielu przypadkach ograniczoną wartość. Metody obrazowania, takie jak ultrasonografia dopochwowa, tomografia komputerowa i tomografia rezonansu magnetycznego pozwalają wstępnie zidentyfikować kobiety ze zwiększonym ryzykiem miejscowej wznowy guza złośliwego [2]. Te ostatnie dwie metody ze względu na koszty nie są jednak powszechnie stosowane. Przezbrzuszne badanie ultrasonograficzne u pacjentek, które zostały poddane radykalnej histerektomii ma wiele ograniczeń. Spowodowane są one m.in. tym, że kikut pochwy ma niewielkie rozmiary, częste są rozległe blizny pooperacyjne, które uniemożliwiają odpowiednie wypełnienie pęcherza moczowego [3]. Badanie sondą transwaginalną może wykryć nie tylko rozrosty endometrium w macicy u kobiet po menopauzie (ryc. 1.), ale również małe zmiany nowotworowe w miednicy chorych, u których wyniki ginekologicznego badania zestawionego, tzn. przezpochwowego i przeodbytniczego były negatywne [4, 5].
Ultrasonografia z barwnym obrazowaniem przepływu naczyniowego, czyli z tzw. kolorowym dopplerem, wprowadzona pod koniec lat 80. minionego stulecia umożliwiła wykrywanie nawet małych naczyń w podejrzanych zmianach w miednicy mniejszej u kobiet [6]. W zmianach nawrotowych obecność koloru na jednym z przekrojów wykrytego guzka jest najczęściej wykładnikiem angiogenezy [7]. We wznowie nowotworu, szczególnie zlokalizowanej w szczycie pochwy można często uwidocznić pojedyncze i niewielkie obszary koloru. Pomimo swej relatywnej prostoty, subiektywna ocena ilości kolorowych miejsc w badanym obszarze nie pozwala jednak na precyzyjną nieinwazyjną ocenę angiogenezy w guzie. Z tego względu celem pracy była próba oceny przydatności pomiarów dopplerowskich indeksów przepływu krwi w podejrzanych zmianach miednicy mniejszej, wykrytych u kobiet po operacji usunięcia macicy z przydatkami z powodu raka endometrium.

Materiał i metody Grupę badaną stanowiło 38 kobiet leczonych w I Katedrze i Klinice Ginekologii AM w Lublinie w latach 2001–2004. U każdej pacjentki wykonano badanie ultrasonograficzne sondą dopochwową, w którym poszukiwano miednicy mniejszej guza podejrzanego o wznowę nowotworu. Po dokładnej ocenie miednicy mniejszej w dwuwymiarowej prezentacji B, w badaniu uwzględniono rozmiary i echogeniczność wykrytych w okolicy kikuta pochwy podejrzanych sonograficznie zmian. W badaniu dopplerowskim oceniano obecność przepływu w naczyniach tętniczych tych zmian i wartości indeksów pulsacji (PI) i oporu (RI), oraz szybkości maksymalnej przepływu krwi (PSV). Wartości średnie uzyskane w wyniku pomiarów indeksów przepływu dopplerowskiego porównano przy pomocy nieparametrycznego testu U Manna-Whitney’a. Do celów dalszej analizy badaną grupę kobiet podzielono wg wyniku badania histopatologicznego materiału uzyskanego w czasie operacji lub po biopsji zmiany w miednicy mniejszej. Wyodrębniono grupę pacjentek ze wznową raka błony śluzowej trzonu macicy oraz grupę kobiet bez zmian nowotworowych w miednicy mniejszej. Analizę statystyczną przeprowadzono przy użyciu programu Statistica for Windows v.5,0 (Statsoft Polska).


Wyniki
Wybrane cechy charakteryzujące badaną grupę 38 kobiet przedstawiono w tab. I. Średni wiek badanych kobiet ze wznową i bez wznowy nowotworu nie różnił się istotnie. Nie stwierdzono też istotnych różnic we wskaźniku BMI ani w częstości przyjmowania HTZ w badanych podgrupach kobiet. Przykłady badania sonoangiograficznego kobiet bez zmian w szczycie pochwy oraz chorych ze wznową przedstawiają ryc. 2.–4. U 21 kobiet stwierdzono wznowę raka błony śluzowej trzonu macicy. Z różnych wskazań operowano ponownie 10 pacjentek z pozostałych 17, u których w ultrasonografii dopochwowej ani w materiale pooperacyjnym nie stwierdzono cech wznowy guza. 7 kobiet bez klinicznych objawów wznowy nie było ponownie operowanych i pozostają one w obserwacji, w każdym przypadku powyżej 2 lat. Wyniki badania ultrasonograficznych indeksów unaczynienia w grupach pacjentek w zależności od rozpoznania histopatologicznego przedstawiono w tab. II. Wartości badanych wskaźników PI, RI i PSV wahały się w szerokim zakresie. Stwierdzono istotne statystycznie różnice dla indeksu pulsacji PI indeksów indeksu oporu RI w wykrytych zmianach w miednicy mniejszej. Dodatkowa ocena maksymalnej szybkości przepływu krwi PSV w uwidocznionych zmianach w szczycie pochwy nie była przydatna prognostycznie w różnicowaniu rodzaju tych zmian.

Dyskusja
Wykrywanie lokalnej wznowy nowotworu złośliwego u kobiet po leczeniu operacyjnym z powodu raka endometrium pozostaje w dalszym ciągu trudnym problemem diagnostycznym. Ultrasonografia dopochwowa już od ponad 2 dekad jest jedną z najczęściej wykorzystywanych metod wstępnej diagnostyki wielu zmian w miednicy mniejszej u kobiet. Publikacje dotyczące przydatności barwnej ultrasonografii w ocenie nawrotu guza złośliwego macicy w miednicy mniejszej są do tej pory nieliczne. Pierwsze wyniki badań nad cyklicznymi zmianami unaczynienia i przepływu wewnątrz i wokół wznowy raka trzonu macicy opublikowali Testa i wsp. [9]. Autorzy stwierdzili istotny wzrost unaczynienia wskaźników spadek indeksów oporu wskaźników pulsacji. Badania dopplerowskie w sugerowały utrzymywanie się zmian przepływu w uwidocznionej zmianie w szczycie pochwy, także po nieskutecznym leczeniu. W zmianach złośliwych stwierdzono prawie 2-krotnie zmniejszoną średnią wartość wskaźników PSV i uśrednionej w czasie szybkości przepływu (tzw. TAMXV) w porównaniu z najwyższymi wartościami tych wskaźników w grupie kontrolnej negatywnej. Najniższa średnia wartość RI wynosiła połowę wartości średniej stwierdzonej w grupie kobiet ze zmianami niezłośliwymi [9].
Savelli i wsp. opublikowali ostatnio wyniki badań nad przydatnością dopplerowskiej oceny nawrotów nowotworów w miednicy mniejszej [10]. Wykorzystanie wskaźników ilościowych dopplerowskiej oceny przepływu krwi umożliwia prognozowanie z dużym prawdopodobieństwem (93%) istnienia wznowy w badanym guzie. Pomimo znacząco wyższej punktacji w ocenie cechy kolor zaproponowanej dla guzów jajnika przez Timmermana i wsp. nie stwierdzono związku pomiędzy tą cechą a rozmiarem guza. Najniższe wartości predykcyjne uzyskano przy wykorzystaniu tylko półilościowej oceny unaczynienia, najprawdopodobniej z powodu zmienności pomiędzy badającymi, spowodowanej znacznym stopniem czynnika subiektywnej oceny badania unaczynienia.
Współczesna ultrasonografia dopplerowska i dwuwymiarowa sonoangiografia nie umożliwiają jeszcze oceny mikrokrążenia, ale pozwalają na wykrywanie przepływu naczyniowego naczyniowego i dynamiczneobrazowanie nawet małych obszarów angiogenezy. Trudności w ultrasonograficznym uwidocznieniu niektórych zmian w szczycie pochwy i na ścianie miednicy mniejszej w badanej przez nas grupie chorych mogły być spowodowane przez nadmierne wypełnienie pętli jelita i maskowanie niektórych drobnych zmian spowodowane przez ucisk. Z drugiej strony wydaje się, że dokładna lokalizacja małej centralnej wznowy w miednicy albo powiększonych węzłów chłonnych może ułatwić pobranie materiału do badania cytologicznego oraz histologicznego. Metodą z wyboru w różnicowaniu zmian martwiczych po zastosowanym napromienieniu miednicy mniejszej może być w takich przypadkach zastosowanie ultrasonografii z kontrastem ultrasonograficznym, takim jak np. Levovist lub Sonovue [10].
Szeroka obecnie dostępność i nieinwazyjny charakter ultrasonografii dopochwowej, z kolorowym kodowaniem przepływu naczyniowego oraz z możliwością wykorzystania techniki power angio dopplera jako procedury ambulatoryjnej wskazują, że może być ona wykorzystywana we wstępnej diagnostyce nawrotu zmian nowotworowych w miednicy mniejszej. Kolorowy i pulsacyjny doppler jest metodą pozwalającą w wielu przypadkach na podejrzewanie zmiany złośliwej, szczególnie po stwierdzeniu w guzie niskooporowego (RI<0,40–0,50; PI<0,8–1,0) przepływu [1, 12–14]. Znane jest jednak pokrywanie się wartości granicznych indeksów przepływu w zmianach złośliwych i niezłośliwych, co powoduje, że metoda ta również nie jest w pełni wiarygodna. Liczne pozycje piśmiennictwa i doświadczenia własne wskazują, że wykorzystanie ultrasonografii 3D i trójwymiarowej sonoangiografii w tym pomiary objętości i trójwymiarowych indeksów unaczynienia guza podejrzanego o wznowę nowotworową mogą zwiększyć odsetek prawidłowo sklasyfikowanych przypadków nawrotu raka endometrium [12, 13].
Własne obserwacje oraz dostępne do tej pory dane z piśmiennictwa sugerują też, że u kobiet po usunięciu macicy z przydatkami z powodu raka trzonu, niezależnie od stopnia i zaawansowania klinicznego, przy rozmiarach guza przekraczających 5 cm nie jest zwykle potrzebne obrazowanie zmiany, jeżeli tylko chora może być dokładnie zbadana klinicznie. O ile jednak istnieją wątpliwości, to niezbędne jest precyzyjne obrazowanie kikuta pochwy i okolicy po usuniętych przydatkach macicy. Można w tym celu wykorzystać ultrasonografię dopochwową i obrazowanie trójwymiarowe jako metodę wstępnej oceny przed skierowaniem chorej na badanie w tomografii rezonansu magnetycznego [14, 15]. Metoda MRI ma wyższą dokładność diagnostyczną niż ultrasonografia i tomografia komputerowa, ale jest jednocześnie znacznie droższa i dla kobiet po leczeniu raka trzonu nie jest zazwyczaj dostępna ambulatoryjnie [2]. Jest prawdopodobne, że coraz szersze wykorzystanie ultrasonografii dopplerowskiej i sonoangiografii 3D może przyczynić się do sprecyzowania wskazań i opracowania nowych sposobów lepszej przedoperacyjnej diagnostyki zmian nawrotowych w miednicy mniejszej po operacjach chorych na raka trzonu macicy.

Wnioski
Dopplerowska ocena unaczynienia podejrzanych zmian w miednicy mniejszej może być dodatkowym testem diagnostycznym, przydatnym we wstępnym różnicowaniu wznowy po leczeniu raka błony śluzowej trzonu macicy u kobiet.

Piśmiennictwo
1. Markowska J (red.) W: Ginekologia onkologiczna. Red. Urban&Partner, Wrocław, 2006, t. II, s.700-15.
2. Kinkel K, Ariche M, Tardivon AA, et al. Differentiation between recurrent tumor and benign conditions after treatment of gynecologic pelvic carcinoma: value of dynamic contrast-enhanced subtraction MR imaging. Radiology 1997; 204: 55-63.
3. Spaczyński M. Ultrasonografia w położnictwie i ginekologii. II wyd. PZWL, Warszawa, 1995.
4. Suren A, Osmers R, Kuhn W. 3D Color Power Angio imaging: a new method to assess intracervical vascularisation in benign and pathological conditions. Ultrasound Obstet Gynecol 1998; 11: 133-7
5. Dańska A, Szpurek D, Kędzia H, Spaczyński M. Ultrasonografia dopplerowska w wykrywaniu zmian patologicznych błony śluzowej trzonu macicy. Gin Pol 1997; 68: 604-9.
6. Loverro G, Greco P, Vimercati A, Selvaggi L. Angiogenesis and endometrial carcinoma. Correlations with blood flow analysis by transvaginal color Doppler ultrasonography. Minerva Ginecol, 1998; 50: 83-7.
7. Meanwell CA, Rolfe EB, Blackedge G, et al. Recurrent female pelvic cancer: assessment with transrectal ultrasonography. Radiology 1987; 162: 278-81.
8. Abulafia O, Triest WE, Sherer DM. Angiogenesis in malignancies of the female genital tract. Gynecol Oncol 1999; 72, 220-31.
9. Testa A, Ciampelli M, Mastromarino C, et al. Detection of central pelvic recurrent disease with transvaginal color Doppler ultrasound in women treated for gynecological malignancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 19: 490-95.
10. Czekierdowski A, Sodowski K, Brązert J. Sonografia i nowe zastosowanie ultrasonograficznych środków kontrastowych w położnictwie i ginekologii. Gin Prakt 2000; 10: 16-21.
11. Stachowicz N, Czekierdowski A, Daniłoś J, Kotarski J. Zastosowanie trójwymiarowej ultrasonografii w ocenie objętości błony śluzowej macicy u kobiet z krwawieniami z jamy macicy. Gin Pol 2002; 76, 11: 970-5.
12. Stachowicz N, Morawska D, Kotarski J. Metody obrazowania endometrium. W: Endometrium – modulacja, rozwój, zanik. Sajdak S, Skrzypczak J. Blackhorse, Warszawa 2004: 41-52.
13. Czekierdowski A, Stachowicz N, Daniłoś J, Kotarski J. Zastosowanie trójwymiarowej ultrasonografii w ocenie naczyń w szyjce macicy u kobiet po menopauzie. Przegl Menopauz 2003; 2: 42-7.
14. Savelli L, Testa A, Ferrandina G. Pelvic relapses of uterine neoplasms: transvaginal sonographic and Doppler features. Gynecol Oncol 2004; 93: 441-5.
15. Testa AC, Ferrandina G, Mansueto D, et al. Angio power 3D quantitative analysis in gynecological tumors: applicability and reproducibility. Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 20 (Suppl 1): 26.