Duże dawki klopidogrelu u chorych leczonych przezskórną interwencją wieńcową

W ostatnich latach w Polsce coraz więcej pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym (ACS) jest leczonych inwazyjnie. Od czasów badania CURE i analizy podgrupy leczonej przezskórną interwencją wieńcową (PCI) podawanie dawki 300 mg klopidogrelu przed zabiegiem stało się postępowaniem rutynowym. Późniejsze badania wykazały jednak, że taka dawka podana bezpośrednio przed lub w trakcie zabiegu nie wystarcza, by istotnie obniżyć ryzyko niedokrwiennych powikłań okołozabiegowych. Rozwiązaniem może być wielogodzinne opóźnienie zabiegu w celu umożliwienia właściwego działania leku. Ponieważ jednak u większości chorych z ACS wykazano korzyści z wczesnej interwencji, konieczne były badania nad większą dawką leku. Badania te, włączające zarówno chorych niskiego, jak i wysokiego ryzyka, poddawanych PCI z powodu dławicy stabilnej oraz ACS wykazały korzyści dawki nasycającej 600 mg, przy niewielkim wzroście ryzyka powikłań krwotocznych. Mimo że nie przeprowadzono dotąd badań z tą dawką leku u chorych z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST, ostatnio 2 badania wykazały korzystny efekt dawki 300 mg w stosunku do placebo u tych chorych. Nie ma powodu sądzić, że większa dawka nie będzie skuteczna w tej populacji wysokiego ryzyka. Znalazło to odzwierciedlenie w wytycznych ESC do przezskórnych interwencji wieńcowych, które zalecają stosowanie dawki 600 mg w grupach z uniesieniem i bez uniesienia odcinka ST, jeśli niemożliwe jest podanie leku przynajmniej na 6 godz. przed zabiegiem (zalecenie klasy IC). Biorąc pod uwagę skuteczność i bezpieczeństwo dużej dawki leku, jesteśmy przekonani, że w obecnych warunkach najlepszą strategią będzie podawanie dawki nasycającej 600 mg klopidogrelu w fazie przedszpitalnej u wszystkich pacjentów z ACS.

In recent years in Poland a great development of interventional treatment of patients with acute coronary syndromes (ACS) has been seen. Since the publication of the CURE study, on the treatment of ACS patients, and the analysis of a subgroup treated with percutaneous coronary intervention (PCI) a loading dose of 300 mg of clopidogrel has become a routine practice. The later studies though, revealed that such a dose, given immediately before or during the intervention is not sufficient to reduce significantly the risk of periprocedural ischemic complications. One of the possible solutions may be to delay the intervention for several hours after clopidogrel pretreatment. Since in the most of ACS patients a clear benefit of immediate intervention has been demonstrated, the new studies on the higher dosing were started. Those studies, including low- as well as high-risk patients undergoing PCI in stable angina or in non-ST elevation ACS revealed a significant advantage of a loading dose of 600 mg, with acceptable risk of bleeding complications. Although none such a study (with a dose of 600 mg) has been performed yet in patients with ST elevation ACS, the two recent studies have demonstrated significant advantage of clopidogrel 300 mg over placebo, and there is no reason to claim that the higher dose will be not beneficial in this high-risk population. In the last ESC PCI guidelines there is a recommendation IC that a clopidogrel loading dose of 600 mg should be preferred in patients, both with and without ST-elevation ACS if pretreatment with the drug can not be initiated at least 6 hours prior to intervention. Given the efficacy and safety of the higher dose of clopidogrel, we are convinced that in the „real world” setting, the best option could be a prehospital pretreatment with 600 mg of clopidogrel in all ACS patients.