Dysfagia. Część 2: dysfagia u pacjentów oddziałów intensywnej terapii

CZYNNIKI RYZYKA

Do najczęściej wymienianych czynników ryzyka wystąpienia dysfagii na oddziale anestezjologii i intensywnej terapii (OAiIT) należą: przyjęcie z powodu ostrego schorzenia neurologicznego, wcześniejsze schorzenia neurologiczne, neuropatia/słabość krytycznie chorych i przedłużająca się wentylacja mechaniczna z utrzymywaniem rurki intubacyjnej [1, 2, 7–12]. Pozostałe czynniki wpływające na częstość pojawienia się dysfagii to: wiek [7, 13–15], niewydolność serca, pooperacyjne powikłania płucne, sepsa, udar okołooperacyjny, a także dysfagia występująca przed przyjęciem na OAiIT oraz nowotwory głowy i szyi oraz następstwa ich leczenia [8, 12, 14–17]. Wśród rzadziej wymienianych czynników ryzyka dysfagii wymienia się wysoką punktację w skali APACHE II lub SOFA, płeć oraz choroby współistniejące, takie jak nadciśnienie tętnicze, choroby nerek, cukrzyca, przewlekła obturacyjna choroba płuc, zawał serca, niewydolność serca, nikotynizm [1, 2, 6, 7, 13]. Spośród procedur inwazyjnych echokardiografia przezprzełykowa była związana z większą częstością dysfagii [6, 8, 12, 18].
Głównym czynnikiem ryzyka dysfagii u pacjentów przebywających na OAiIT jest jednak intubacja dotchawicza, dlatego coraz częściej używa się pojęcia dysfagii poekstubacyjnej (postextubation dysphagia – PES) [3]. Utrzymywanie rurki intubacyjnej w tchawicy może sprzyjać dysfagii w kilku mechanizmach. Poza bezpośrednim urazem krtani i jej okolic rurka intubacyjna może zaburzać reakcje czuciowe w obrębie krtani, co w połączeniu z osłabieniem mięśni oraz zaburzeniem synchronizacji pomiędzy oddychaniem i połykaniem może skutkować zaburzeniami połykania [3, 6, 8, 12].
Za czynniki związane bezpośrednio z rurką intubacyjną uważa się jej rozmiar oraz czas utrzymywania. Dysfagię częściej obserwowano u pacjentów zaintubowanych dotchawiczo dłużej niż 48 godzin i rurką o większym rozmiarze. O ile czynnik czasu został precyzyjnie określony, to ryzyko związane z rozmiarem rurki już nie. Preferowane są rurki intubacyjne o wąskim świetle, co jednak może znacznie utrudniać prowadzenie wentylacji mechanicznej oraz toaletę dróg oddechowych [3, 7, 13, 16].
Poza intubacją dotchawiczą także wyłonienie tracheotomii może być przyczyną dysfagii wskutek podrażnienia dróg oddechowych i dysynchronii pomiędzy oddychaniem, połykaniem i kaszlem [3, 5, 7, 13, 19].
Wśród pacjentów intensywnej terapii powszechnie występującym czynnikiem ryzyka dysfagii jest też żywienie enteralne poprzez zgłębnik nosowo--żołądkowy. W tym przypadku częstość obserwowanych zaburzeń połykania również wiązano z większym rozmiarem zgłębnika [3, 16–18, 20, 21].
Młodszą grupę pacjentów OAiIT stanowią ofiary urazów wielonarządowych. W tej grupie także wykazano związek pomiędzy częstością zaburzeń połykania i wiekiem oraz czasem prowadzenia wentylacji mechanicznej. U pacjentów powyżej 55. roku życia dysfagia występowała o 37% częściej, a przedłużająca się wentylacja mechaniczna zwiększała ryzyko dysfagii o 14% na każdy dzień wentylacji powyżej 48 godzin [13–15].

NASTĘPSTWA I POWIKŁANIA DYSFAGII

U pacjentów leczonych na OAiIT najpoważniejszym powikłaniem dysfagii, podobnie jak w innych grupach chorych, jest aspiracja i aspiracyjne zapalenie płuc. Wśród powikłań związanych z leczeniem i specyficznych dla intensywnej terapii wymienia się większą częstość reintubacji i tracheotomii oraz większą częstość powtórnych przyjęć [1, 2, 18, 21].
Następstwa dysfagii na OAiIT to także często konieczność separacji drogi oddechowej i pokarmowej poprzez wyłonienie przetoki tchawiczej i gastrostomii odżywczej.
Wykazano również związek między dysfagią a śmiertelnością 28- i 90-dniową, którą oceniono na 9,2% [2, 3, 6, 9]. Pozostałe skutki dysfagii to niedożywienie, wydłużenie hospitalizacji oraz związane z tym wyższe koszty leczenia i gorsze rokowanie, w tym częstsze wypisy do zakładów opiekuńczo--leczniczych [1, 2, 17, 18, 21].
Dlatego wczesne rozpoznanie i leczenie dysfagii jest kluczowe w zapobieganiu jej negatywnym skutkom. Niestety na większości OAiIT nie ma opracowanych protokołów postępowania z pacjentem z dysfagią, a świadomość tego problemu wśród personelu wydaje się niewystarczająca. W ostatnim czasie przeprowadzono szereg badań ankietowych dotyczących rozpoznawania i leczenia dysfagii, a publikacja ich wyników może zmienić postrzeganie tego problemu [1–3, 6, 9].

DIAGNOSTYKA

U pacjentów OAiIT diagnostyka dysfagii powinna być wieloetapowa.
W pierwszym etapie proponuje się przesiewową ocenę ryzyka aspiracji za pomocą kwestionariusza przedstawionego w tabeli 1, gdzie każdy z wymienionych czynników oznacza 1 punkt. Jeśli pacjent uzyskuje wynik równy lub większy niż 1 punkt, nie powinien przyjmować żadnych pokarmów ani płynów doustnie i należy kontynuować diagnostykę. Istotne znaczenie ma tutaj również ocena mowy pacjenta, ponieważ dysfonia i dysartia są objawami, które często towarzyszą dysfagii [20–24].
Kolejnym etapem powinno być przeprowadzenie testu oceniającego połykanie przy łóżku chorego. Testy oceniające połykanie wymieniono w tabeli 2.
Zarówno pierwszy, jak i drugi etap oceny przeprowadzany jest zazwyczaj przez pielęgniarki, najczęściej 18–24 godziny po ekstubacji tchawicy. Uważa się, że taka ocena aktu połykania dobrze koreluje z badaniami instrumentalnymi, a jej prawidłowy przebieg może być wystarczający do rozpoczęcia żywienia doustnego [17, 23–27]. Także takie proste interwencje, jak ćwiczenia mięśni ust, mycie zębów, ocena ilości śliny i ewentualnie masaż ślinianek, przeprowadzane przez pielęgniarki, mogą usprawnić połykanie [17, 20, 23–27].

TESTY POŁYKANIA

Głównym celem przeprowadzenia testu połykania jest identyfikacja pacjentów wymagających dalszej diagnostyki w kierunku dysfagii oraz wykrycie aspiracji.
Modyfikacji testów połykania jest bardzo wiele, zależnie od objętości i konsystencji substancji testowej.
Testy można podzielić na dwie grupy: oceniające spontaniczne połykanie śliny (test Crary) oraz oceniające połykanie po podaniu substancji testowej.
Najprostszym badaniem jest ocena połykania wody (bed-side swallowing evaluation – BSE). Pacjentowi podaje się wodę w różnej objętości (5–90 mL), rozpoczynając od objętości najmniejszej i zwiększając ją, jeżeli nie występują zaburzenia połykania. Jeżeli pacjent prezentuje objawy dysfagii, takie jak kaszel lub zmiana barwy głosu, nie należy kontynuować testu ani rozpoczynać żywienia drogą doustną. Ocenę można powtórzyć, zmieniając konsystencję pokarmu. Gugging Swallowing Screen Guss (GUSS) oraz Volume Viscosity Swallowing Test (V-VST) to najczęściej wykorzystywane testy, które oceniają objawy dysfagii przy różnej objętości i gęstości substancji testowej. Uważa się, że są one szczególnie użyteczne w przypadku braku dostępności metod instrumentalnych. V-VST dodatkowo wykorzystuje pulsoksymetrię – zmniejszenie SpO2 o 3% przy braku kaszlu pozwala na wykrycie tzw. cichej aspiracji. Przeprowadzenie testów z różną konsystencją pokarmów pozwala także wprowadzić techniki kompensacyjne, polegające na przyjęciu określonej pozycji ciała podczas przyjmowania posiłków, co może umożliwić żywienie drogą doustną [22, 28–31]. Na szczególną uwagę zasługuje test Evansa, który został opracowany dla pacjentów z tracheo­tomią, zarówno wentylowanych mechanicznie, jak i oddychających spontanicznie [31–33]. Dotąd żaden z testów połykania wymienionych w tabeli 2 nie jest rekomendowany jako standard, ich czułość jest podobna i wynosi 92–96%, a zastosowanie zależy od lokalnych algorytmów postępowania [2, 3]. Należy także zaznaczyć, że większość stosowanych testów była opracowana dla pacjentów z dysfagią neurogenną po udarach mózgu [31].
Wydaje się, że najistotniejsza jest świadomość problemu i wdrożenie schematu zapobiegania aspiracji, a pierwszym jej krokiem jest wskazanie pacjentów będących w grupie ryzyka, u których powinny być przeprowadzone testy i dalsza diagnostyka.
W przypadku stwierdzonych czynników ryzyka oraz objawów dysfagii występujących podczas przyłóżkowego testu połykania kolejnym etapem powinno być badanie instrumentalne potwierdzające rozpoznanie.

BADANIA INSTRUMENTALNE

Badania instrumentalne pozwalają na obiektywną ocenę aktu połykania. Rozpropagowane przez Langmore badanie endoskopowe FESS (fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing) jest obecnie uważane za niezwykle przydatne na OAiIT i stanowi złoty standard w diagnostyce dysfagii. Pozwala ono ocenić struktury krtani, jej reaktywność oraz czynność wydzielniczą gruczołów jamy ustnej. Do zalet metody należą niewątpliwie jej powtarzalność oraz możliwość przeprowadzenia przy łóżku pacjenta. W diagnostyce dysfagii zastosowanie znajdują również modyfikacje badania endoskopowego przeprowadzane ze stymulacją pokarmem. FEESST (flexible endoscopic evaluation of swallowing with sensory testing) jest badaniem endoskopowym, w którym po przeprowadzeniu prób funkcjonalnych bez pokarmu pacjent połyka pokarmy o różnej konsystencji pod kontrolą endoskopii.
Wykorzystując skalę PAS (Penetration and Aspiration Scale), przedstawioną w tabeli 3, można ocenić nie tylko ryzyko aspiracji, lecz w niektórych grupach pacjentów także ryzyko powtórnej intubacji na podstawie skali FEDSS (Fiberoptic Endoscopic Dysphagia Severity Scale) [10, 36–38].
Rzadko stosowane badanie VFESS (videofluoroscopic swallowing study) jest modyfikacją badania kontrastowego przełyku, podczas którego pacjent pod wizją rentgenowską połyka pokarmy o różnej konsystencji znakowane kontrastem radiologicznym [3, 5, 10, 27, 34].
Pomimo nie zawsze pełnej dostępności, powinno się dążyć do przeprowadzenia badania instrumentalnego, ponieważ pozwala ono na szczegółową identyfikację mechanizmu powodującego dysfagię, co ma istotne znaczenie przy planowaniu leczenia.

LECZENIE DYSFAGII U PACJENTÓW ODDZIAŁÓW ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII

W przypadku pacjentów oddziałów anestezjologii i intensywnej terapii metody adaptacyjne, polegające na zmianie konsystencji przyjmowanych pokarmów i stymulacji receptorów poprzez ich odpowiednie przygotowanie, mogą być niewystarczające, z kolei metody kompensacyjne, podobnie jak rehabilitacja, wymagające współpracy ze strony pacjenta, mogą być trudne do zastosowania. Poszukuje się zatem innych możliwości poprawy odruchu połykania. Metodą zyskująca w ostatnim czasie na znaczeniu jest neurostymulacja i jej odmiany: PES (pharyngeal electrical stimulation), rTMS (repetitive transcranial magnetic stimulation) i tDCS (transcranial direct current stimulation). Najczęściej stosowaną metodą jest PES, gdzie przez kolejne 3 dni raz dziennie przeprowadza się cykl 10-minutowej stymulacji, a wzrost aktywności neuronalnej występuje zwykle ok. 30 minut po zakończeniu sesji. W wyniku stymulacji dochodzi do poprawy odruchu połykania na poziomie centralnym poprzez wzrost uwalniania do śliny substancji P oraz na poziomie obwodowym w wyniku sensytyzacji neuronów w jamie ustno-
-gardłowej. Metoda ta przynosi szczególnie dobre efekty w dysfagii o podłożu neurogennym [39, 40].
Wydaje się, że dysfagia pozostaje niedocenianym problemem intensywnej terapii. Konieczne jest badanie chorych pod kątem czynników ryzyka dysfagii i następnie ocena jej objawów po usunięciu rurki intubacyjnej. Pacjenci z objawami dysfagii powinni być dalej diagnozowani i leczeni. Opracowanie i zastosowanie protokołu oceny pacjenta oraz podjęcie czasami bardzo prostych interwencji pozwala na uniknięcie powikłań, a także poprawę rokowania i komfortu leczonych na OAiIT pacjentów.

PODZIĘKOWANIA

1. Źródło finansowania: brak.
2. Konflikt interesów: brak.