Dzielimy się doświadczeniem
Surgical treatment of false aneurysm and perivalvular abscess in bacterial endocarditis

Wstęp
Elektywne zabiegi wymiany aorty wstępującej z wymianą lub bez wymiany zastawki aortalnej obarczone są niskim ryzykiem śmierci (1,7–3,0%) i powikłań pooperacyjnych (4,4–6%) [1–3]. Stały się one rutynowymi zabiegami w kardiochirurgii, co prowadzi do wczesnej kwalifikacji do zabiegu operacyjnego (wymiar aorty 50–55 mm). W przypadku reoperacji tętniaków aorty wstępującej wyniki są znacznie gorsze, a śmiertelność wzrasta do 7–8,6% [4, 5]. Szczególnie wysoką śmiertelnością obarczone są powtórne operacje wymiany aorty wstępującej w przebiegu bakteryjnego zapalenia wsierdzia (25%) [6]. Trudnym zagadnieniem pozostaje wybór protezy w przypadku infekcji sztucznej zastawki. Leczeniem z wyboru jest implantacja homograftu aortalnego [7]. Poważnym ograniczeniem tej metody pozostaje dostępność. Stosowane są z równym powodzeniem zastawki mechaniczne i biologiczne [8]. W przypadku reoperacji tętniaków aorty wybór komplikuje dodatkowo konieczność wymiany aorty wstępującej.
Cel pracy
Celem pracy jest przedstawienie wyników reoperacji tętniaków aorty wstępującej w przebiegu bakteryjnego zapalenia wsierdzia, z zastosowaniem zastawki biologicznej bezstentowej.
Opis przypadków

Przypadek pierwszy
Chory (wiek: 53 lata) został przyjęty do II Kliniki Kardiochirurgii z rozpoznaniem tętniaka rzekomego aorty wstępującej w marcu 2006 r. w celu leczenia operacyjnego. U pacjenta w 1999 r. wykonano zabieg wymiany zastawki aortalnej z powodu stenozy z implantacją protezy mechanicznej Medtronic 31 (Medtronic Heart Valve Division, Minneapolis, MN). W 2004 r. chorego reoperowano ze względu na przeciek okołozastawkowy oraz poszerzenie aorty wstępującej do 45 mm, wykonując zabieg Bentalla-de Bono i wszczepiono protezę mechaniczną wraz z protezą dakronową aorty wstępującej Medtronic Conduit 29 (Medtronic Heart Valve Division, Minneapolis, MN). Pacjenta wypisano w stanie ogólnym dobrym (CCS 1, NYHA I). W styczniu 2006 r. pacjent przebył infekcję górnych dróg oddechowych z przewlekle utrzymującymi się stanami podgorączkowymi mimo antybiotykoterapii. Po kilkunastu dniach dołączyły bóle głowy i karku oraz duszność (OB 100). Przy przyjęciu na oddział kardiologii u pacjenta stwierdzono zawroty głowy, spowolnienie oraz narastające objawy niedowładu prawostronnego. Wykonane badanie tomograficzne mózgu wykazało udar krwotoczny lewej półkuli mózgu (ryc. 1.). W badaniach laboratoryjnych jednym z odchyleń był nieoznaczalny INR. W związku z podejrzeniem tętniaka rzekomego aorty wstępującej w badaniu echokardiograficznym przezklatkowym wykonano tomografię klatki piersiowej. Na podstawie badania angio-TK klatki piersiowej rozpoznano tętniaka rzekomego okolicy zespolenia dystalnego aorty wstępującej (ryc. 2.). Ze względu na udar krwotoczny mózgu i wysokie ryzyko operacyjne zdecydowano o odroczeniu zabiegu operacyjnego o 4 tygodnie, z regularną kontrolą echokardiograficzną tętniaka aorty wstępującej. W związku z dodatnimi posiewami krwi (Staphylococcus auricularis) wdrożono leczenie teikoplaniną oraz cefriaksonem, zgodnie z posiewem. 14.02.2006 r. wystąpiło migotanie przedsionków, które utrzymało się do czasu operacji. Po ustąpieniu gorączki oraz większości objawów neurologicznych i po poprawie stanu ogólnego chorego przekazano na oddział kardiochirurgiczny w celu leczenia operacyjnego (przy przyjęciu: CCS 1, NYHA II, bez dolegliwości, bez gorączki, z wycofującym się niedowładem prawostronnym, bez odchyleń w badaniu fizykalnym).
Opis operacji
Zabieg operacyjny przeprowadzono w krążeniu pozaustrojowym z lewej żyły udowej do lewej tętnicy udowej, ze względu na tętniaka rzekomego aorty wstępującej z komunikacją ze śródpiersiem przednim. Po uzyskaniu temperatury pacjenta 18°C zatrzymano krążenie pozaustrojowe, wykonano sternotomię pośrodkową piłą oscylacyjną, z równoczes-nym otwarciem tętniaka rzekomego. Do otworu pomiędzy protezą a łukiem aorty wprowadzono cewnik Foleya, który wypełniono częściowo solą fizjologiczną w celu zatamowania krwawienia, umożliwiając jednocześnie przepływ do aorty zstępującej pod kontrolą echokardiografii przezprzełykowej. Wznowiono krążenie pozaustrojowe w celu wypreparowania serca oraz aorty ze zrostów. W drugim zatrzymaniu krążenia (25 min) wykonano wymianę aorty wstępującej protezą dakronową (Vascutek 30). Wznowiono krążenie pozaustrojowe i w okresie wygrzewania pacjenta dokonano implantacji zastawki biologicznej bezstentowej Medtronic Freestyle 29 (Medtronic Heart Valve Division, Minneapolis, MN), z reimplantacją ujść wieńcowych. Dane operacyjne: czas krążenia pozaustrojowego – 330 min, czas zakleszczenia aorty – 150 min, czas zatrzymania krążenia pozaustrojowego – 7 i 25 min. Przebieg pooperacyjny niepowikłany: drenaż śródpiersiowy 330 ml, czas zaintubowania – 14 godz., pobyt na oddziale intensywnej terapii – 45 godz. Antybiotykoterapię dożylną kontynuowano do pełnego protokołu 6 tygodni, pomimo ujemnych posiewów z zastawki oraz protezy. Pacjenta przekazano na oddział kardiologii w 7. dobie po operacji. Chory pozostaje pod regularną kontrolą kardiologiczną i echokardiograficzną, bez dolegliwości podmiotowych (CCS 1, NYHA I) i cech infekcji.
Przypadek drugi
Pacjent został przyjęty na oddział kardiologii z powodu bakteryjnego zapalenia wsierdzia 7 tygodni po operacji wymiany aorty wstępującej i zastawki aortalnej, z powodu poszerzenia aorty wstępującej i niedomykalności zastawki aortalnej dwupłatkowej. Podczas pierwszego zabiegu operacyjnego w krążeniu pozaustrojowym i umiarkowanej hipotermii wykonano początkowo zabieg Davida. W wykonanym echokardiograficznym badaniu przezprzełykowym stwierdzono niedomykalność aortalną drugiego stopnia i w trakcie tego samego zabiegu operacyjnego wykonano implantację sztucznej zastawki mechanicznej – St. Jude 25 (St. Jude Medical Inc, St. Paul, Minn). W wykonanych posiewach krwi wyhodowano gronkowca skórnego, a badanie echokardiograficzne wykazało wegetację na zastawce mechanicznej, co pozwoliło postawić rozpoznanie jak wyżej. Włączono antybiotykoterapię zgodnie z antybiogramem. W trakcie leczenia wystąpiły cechy zatorowości obwodowej (chromanie brzuszne oraz przemijające niedokrwienie kończyn dolnych). Pacjenta przekazano na oddział kardiochirurgii w trybie pilnym w celu reoperacji. Zabieg operacyjny przeprowadzono w umiarkowanej hipotermii (28°C), z zakleszczeniem aorty. Wszczepiono protezę biologiczną bezstentową – Medtronic Freestyle 27 (Medtronic Heart Valve Division, Minneapolis, MN), z reimplantacją ujść wieńcowych. Dane operacyjne: czas krążenia pozaustrojowego – 197 min, czas zakleszczenia aorty – 148 min. Przebieg pooperacyjny niepowikłany: drenaż śródpiersiowy 680 ml, czas zaintubowania – 13 godz., pobyt na oddziale intensywnej terapii – 26 godz. W przebiegu pooperacyjnym utrzymywał się blok przedsionkowo-komorowy III stopnia, który był przyczyną implantacji stymulatora serca. Pacjenta wypisano do domu w stanie ogólnym dobrym, po pełnym 6-tygodniowym okresie antybiotykoterapii. Pacjent pozostaje pod regularną kontrolą kardiologiczną i echokardiograficzną, bez dolegliwości podmiotowych (CCS 1, NYHA I) i cech infekcji.
Dyskusja
Tętniaki rzekome po operacji wymiany aorty wstępującej zdarzają się najczęściej w miejscu zespolenia aorty z protezą, ujść wieńcowych z protezą lub kaniulacji aorty. Przyczynami są błędy techniczne, ostre dyssekcje, degeneracja protezy i szwu [9]. W przypadku opisywanych pacjentów przyczyną było bakteryjne zapalenie wsierdzia – w 1. przypadku jako powikłanie infekcji górnych dróg oddechowych, w 2. jako wynik ostrego zapalenia wsierdzia, najprawdopodobniej na skutek zakażenia śródoperacyjnego. Tętniaki i tętniaki rzekome po operacji wymiany aorty wstępującej są główną przyczyną reoperacji i czynnikiem etiologicznym w 35% przypadków. Infekcyjne zapalenie wsierdzia jest przyczyną 6 do 32,8% reoperacji [10, 11]. W przypadku tętniaków i tętniaków rzekomych o wyniku leczenia operacyjnego decyduje bezpieczne otwarcie klatki piersiowej pacjenta. Zgodnie z pracą Schepensa i wsp. 2 spośród 3 pacjentów, u których doszło do powikłań w trakcie sternotomii, zmarło [10]. Kaniulacja pozasercowa z głęboką hipotermią [10, 12] jest zalecana jako metoda pozwalająca uniknąć śmiertelnego krwawienia w trakcie resternotomii. Zastosowana przez nas metoda głębokiej hipotermii i krótkiego zatrzymania krążenia z zaopatrzeniem miejsca krwawienia cewnikiem Foleya wydaje się metodą z wyboru. Pozwala ona na bezpieczne wykonanie sternotomii i następnie wypreparowanie serca ze zrostów po przywróceniu krążenia pozaustrojowego, bez konieczności przedłużania zatrzymania krążenia, co znacznie zwiększa ryzyko śmierci. Niezbędna przed zabiegiem jest analiza bocznych zdjęć rentgenowskich klatki piersiowej. Metodą z wyboru jest naszym zdaniem tomografia komputerowa klatki piersiowej, która pozwala na dokładne poznanie anatomii śródpiersia i ocenę ewentualnego ryzyka uszkodzenia tętniaka podczas resternotomii. Pacjenci z bakteryjnym zapaleniem wsierdzia w przypadku powtórnych operacji aorty wstępującej należą do grupy zwiększonego ryzyka i ich śmiertelność waha się od 11,4 do 20% [10, 11]. Niezależnymi czynnikami ryzyka śmierci w pracy Schepensa i wsp. są: niewydolność krążenia w stadium NYHA III/IV, czas od poprzedniej operacji krótszy niż 6 miesięcy, poziom kreatyniny >2 mg%, śródoperacyjne problemy techniczne oraz potrzeba dializy pooperacyjnej [10]. Ze względu na silne unaczynienie zrostów pomiędzy 2. tygodniem i 6. miesiącem po pierwszej operacji autorzy sugerują odroczenie zabiegu. W przypadku 2. pacjenta nie było to możliwe ze względu na bakteryjne zapalenie wsierdzia i zatorowość obwodową (chromanie brzuszne oraz przemijające niedokrwienie kończyn dolnych). Zastosowanie zalecanego pełnego protokołu Trascolanu oraz dokładna hemostaza śródoperacyjna pozwoliły na uniknięcie nadmiernego krwawienia, które jest główną przyczyną powikłań w tej grupie pacjentów [13]. W przypadku bakteryjnego zapalenia wsierdzia z destrukcją ujścia aortalnego i ściany aorty stosowane są różne techniki operacyjne w celu ich rekonstrukcji. W tym celu używa się osierdzia autologicznego lub wołowego oraz wymianę zastawki na mechaniczną, biologiczną stentową, konduit zastawkowy, homograft lub autograft. Leczeniem z wyboru jest implantacja homograftu [14, 15]. Trudności z dostępnością powodują poszukiwanie innych, alternatywnych sposobów rekonstrukcji zastawki aortalnej i aorty wstępującej. Zastosowanie zastawki bezstentowej w przebiegu bakteryjnego zapalenia wsierdzia jest metodą stosunkowo nową i w literaturze pojawiło się do tej pory niewiele publikacji potwierdzających skuteczność tej metody. W pracy Müllera i wsp. na grupie 10 pacjentów wykazano dobre wyniki bliskie i odległe, bez nawrotów bakteryjnego zapalenia wsierdzia w okresie od 12 do 14 miesięcy od operacji [16]. W przypadku 1. pacjenta udar krwotoczny mózgu wykluczał natychmiastową interwencję chirurgiczną. Zabieg operacyjny odroczono o 4 tygodnie w celu uniknięcia powikłań neurologicznych. Strategia ta okazała się skuteczna i bezpieczna, pomimo tętniaka rzekomego aorty wstępującej.
Wnioski
Zastawka bezstentowa w leczeniu bakteryjnego zapalenia wsierdzia po operacjach wymiany zastawki aortalnej i aorty wstępującej jest skuteczną metodą, a wyniki odległe świadczą o niskim ryzyku ponownej infekcji protezy. Łatwa dostępność protezy biologicznej bezstentowej sprawia, że może ona stać się alternatywą dla homograftów w operacjach wymiany zastawki aortalnej wraz z aortą wstępującą. Niezbędna jest dalsza obserwacja pacjentów w celu oceny wyników odległych zastosowania zastawki bezstentowej w przebiegu bakteryjnego zapalenia wsierdzia.
Piśmiennictwo
1. Achneck HE, Rizzo JA, Tranquilli M, Elefteriades JA. Safety of Thoracic Aortic Surgery in the Present Era. Ann Thorac Surg 2007; 84: 1180-1185. 2. Shapira OM, Aldea GS, Cutter SM, Fitzgerald CA, Lazar HL, Shemin RJ. Improved clinical outcomes after operation of the proximal aorta: a 10-year experience. Ann Thorac Surg 1999; 67: 1030-1037. 3. Cohn LH, Rizzo RJ, Adams DH, Aranki SF, Couper GS, Beckel N, Collins JJ Jr. Reduced Mortality and Morbidity for Ascending Aortic Aneurysm Resection Regardless of Cause. Ann Thorac Surg 1996; 62: 463-468. 4. Luciani GB, Casali G, Faggian G, Mazzucco A. Predicting outcome after reoperative procedures on the aortic root and ascending aorta. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 17: 602-607. 5. Dougenis D, Daily BB, Kouchoukos NT. Reoperations on the aortic root and ascending aorta. Ann Thorac Surg 1997; 64: 986-992. 6. Dossche KM, Tan EM, Schepens MA, Morshuis WJ, Brutel de la Riviere A. Twenty-four year experience with reoperations after ascending aortic or aortic root replacement. Eur J Cardiothorac Surg 1999; 16: 607-612. 7. Lopes S, Calvinho P, de Oliveira F, Antunes M. Allograft aortic root replacement in complex prosthetic endocarditis. Eur J Cardiothorac Surg 2007; 32: 126-130. 8. Lytle BW, Priest BP, Taylor PC, Loop FD, Sapp SK, Stewart RW, McCarthy PM, Muehrcke D, Cosgrove DM 3rd. Surgical treatment of prosthetic valve endocarditis. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 111: 198-210. 9. Anderson CA, Rizzo RJ, Cohn LH. Ascending Aortic Aneurysms. Card Surg Adult 2003; 2: 1123-1148. 10. Schepens MarcA, Dossche KM, Morshuis WJ. Reoperations on the ascending aorta and aortic root: pitfalls and results in 134 patients. Ann Thorac Surg 1999; 68: 1676-1680. 11. Dougenis D, Daily BB, Kouchoukos NT. Reoperations on the Aortic Root and Ascending Aorta. Ann Thorac Surg 1997; 64: 986-992. 12. Villavicencio MA, Orszulak TA, Sundt TM 3rd, Daly RC, Dearani JA, McGregor CG, Mullany CJ, Puga FJ, Zehr KJ, Schaff HV. Thoracic aorta false aneurysm: what surgical strategy should be recommended? Ann Thorac Surg 2006; 82: 81-89. 13. Smith PK, Datta SK, Muhlbaier LH, Samsa G, Nadel A, Lipscomb J. Cost analysis of aprotinin for coronary artery bypass patients: analysis of the randomized trials. Ann Thorac Surg 2004; 77: 635-642. 14. Sabik JF, Lytle BW, Blackstone EH, Marullo AG, Pettersson GB, Cosgrove DM. Aortic root replacement with cryopreserved allograft for prosthetic valve endocarditis. Ann Thorac Surg 2002; 74: 650-659. 15. Niwaya K, Knott-Craig CJ, Santangelo K, Lane ML, Chandrasekeran K, Elkins RC. Advantage of autograft and homograft valve replacement for complex aortic valve endocarditis. Ann Thorac Surg 1999; 67: 1603-1608. 16. Müller LC, Chevtchik O, Bonatti JO, Müller S, Fille M, Laufer G. Treatment of destructive aortic valve endocarditis with the freestyle aortic root bioprosthesis. Ann Thorac Surg 2003; 75: 453-456.