Edukacja terapeutyczna w leczeniu chorych na miażdżycę tętnic kończyn dolnych

Wstęp

Miażdżyca to choroba tętnic elastycznych oraz dużych tętnic mięśniowych. Jest chorobą cywilizacyjną i stanowi jedną z najczęstszych przyczyn zachorowań i zgonów na świecie. Do głównych manifestacji klinicznych ogólnoustrojowej miażdżycy należą:

• choroba wieńcowa serca,

• choroba naczyń mózgowych,

• choroba naczyń obwodowych [1, 2].

Miażdżycowe niedokrwienie kończyn dolnych jest spowodowane zwężeniem lub zamknięciem tętnic doprowadzających do nich krew. Prowadzi to do niedostatecznego zaopatrzenia w tlen masy mięśniowej kończyny. Początkowo następuje to podczas wysiłku fizycznego, a w miarę postępu choroby także w spoczynku. Objawy przewlekłego niedokrwienia zależą od umiejscowienia zwężenia i tego, w jakim stopniu rozwinęło się krążenie oboczne. Najbardziej jednak znamiennym objawem jest tzw. chromanie przestankowe lub inaczej objaw „witryn sklepowych”. Polega on na tym, że po przejściu określonego i zwykle stałego odcinka występuje ból kończyn dolnych, który zmusza chorego do zatrzymania się. Po chwili odpoczynku chory idzie dalej i cała sytuacja się powtarza. Ów określony i stały, lecz dla każdego chorego inny, odcinek nazywa się dystansem chromania [3, 4]. W miarę rozwoju choroby u części chorych może wystąpić ból spoczynkowy, martwica obwodowa lub zgorzel kończyny [4]. Do najpoważniejszych czynników ryzyka miażdżycy tętnic kończyn dolnych zalicza się przede wszystkim palenie tytoniu, ale także wadliwe żywienie, małą aktywność fizyczną, nadużywanie alkoholu. Czynniki te prowadzą do indukcji hiperinsulinemii, hiperlipidemii, nadciśnienia tętniczego, otyłości i cukrzycy [5]. Chorzy na przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych należą do grupy wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. Niektórzy autorzy podkreślają, że wykrycie przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych – w szczególności w grupach zwiększonego ryzyka – powinno spoczywać na lekarzu podstawowej opieki zdrowotnej [6]. Oznacza to, że w procesie diagnostycznym ważną rolę odgrywają również pielęgniarki środowiskowo-rodzinne.

W celu oceny stopnia nasilenia zmian naczyniowych kończyn dolnych stosuje się czterostopniową skalę objawów przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych wprowadzoną w 1955 r. przez Fontaine’a [7] (tab. 1.).

Klasyczną klasyfikację Fontaine’a po uwzględnieniu późniejszych modyfikacji przedstawiono w tabeli 2. [8].

Współczesne zasady diagnozowania i leczenia miażdżycowego niedokrwienia kończyn dolnych opierają się głównie na wytycznych TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC II), ustalonych w 2007 r. Dokument ten prezentuje zalecenia dotyczące rodzaju wykonywanych badań i sposobów leczenia w wybranych postaciach klinicznych miażdżycy tętnic kończyn dolnych.

Najbardziej zaawansowanym etapem rozwoju miażdżycowego niedokrwienia kończyn dolnych jest ich krytyczne niedokrwienie. Może także wystąpić bezpośrednie zagrożenie utraty kończyny z powodu rozwoju nieodwracalnych zmian niedokrwiennych, a także innych powikłań występujących w postaci owrzodzeń i zgorzeli dystalnych części kończyn dolnych [4, 9, 10]. Kryteria rozpoznania krytycznego niedokrwienia kończyn dolnych przedstawiono w tabeli 3.

Edukacja terapeutyczna chorych z przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych

Badania z zakresu edukacji terapeutycznej zarówno w Polsce, jak i na świecie mają bogatą tradycję. W Polsce ich prekursorem był F. W. Znaniecki (1882–1959), profesor Uniwersytetu w Poznaniu, a później Uniwersytetu Illinois. Według Raportu Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO) z 1997 r. „Edukacja terapeutyczna jest procesem ciągłym, stanowiącym integralną część leczenia, której podmiotem jest chory” [11, 12].

Opieka nad chorym na miażdżycę tętnic kończyn dolnych rozpoczyna się w momencie rozpoznania choroby, a kluczowy element leczenia stanowi edukacja terapeutyczna, która zwiększa efektywność działań medycznych, poprawia komfort życia i przeżywalność chorych. Standard edukacyjny powinien obejmować wszystkie etapy przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych, istnieje jednak różnica między zakresem przekazywanych treści w poszczególnych jej okresach (ryc. 1.). Edukacja pacjentów jako proces złożony i ciągły [11] powinna być prowadzona przez zespół terapeutyczny: lekarz specjalista (chirurg naczyniowy, angiolog), pielęgniarka mająca specjalizację w dziedzinie pielęgniarstwa chirurgicznego, dietetyk oraz rehabilitant (ryc. 2.). Współuczestniczenie i współpraca z pacjentem w długotrwałym procesie edukacji prowadzi do wytworzenia zaufania pacjent–edukator i stwarza szansę powodzenia programu edukacyjnego [12]. Podstawowym celem edukacji terapeutycznej jest uzyskanie jak największej samodzielności chorych z niedokrwieniem kończyn dolnych, nauczenie ich działań niezbędnych w leczeniu, których pacjent dotychczas nie opanował. Podstawowe wiadomości o chorobie powinny być przekazywane wielokrotnie, pacjent musi stale ćwiczyć w ustalonym algorytmie, aby opanować metody samokontroli i samoopieki. Za szczególnie ważne uznaje się przestrzeganie warunków poprawnej komunikacji interpersonalnej, posługiwanie się językiem zrozumiałym dla odbiorcy, jak również racjonalny dobór treści edukacji i sprawdzenie tego procesu w praktyce. Programem edukacyjnym powinno się objąć również rodzinę lub najbliższych opiekunów chorego. Często najbliżsi są bardziej przerażeni chorobą niż sam pacjent, czasem członkowie rodzin chorych wspomagają edukację i korygują niewłaściwe wyobrażenia pacjenta na temat choroby [11, 12].

Zakres edukacji pacjentów z niedokrwieniem kończyn dolnych I i II stopnia wg klasyfikacji Fontaine’a powinien obejmować modyfikację czynników ryzyka oraz terapię chromania przestankowego poprzez udział pacjenta w nadzorowanych ćwiczeniach i farmakoterapii [13–17]. Do celów terapeutycznych w tym okresie należy zmniejszenie objawów, poprawa sprawności fizycznej i umożliwienie wykonywania codziennych czynności. Czynnikami ryzyka miażdżycy tętnic obwodowych, na które zespół terapeutyczny musi zwrócić uwagę, są: palenie tytoniu, otyłość, cukrzyca, hiperlipidemia, nadciśnienie tętnicze i hiperhomocysteinemia. Edukacja w zakresie chorób współistniejących jest szczególnie ważna u osób z cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym, zaburzeniami krzepnięcia [14]. Rehabilitacja w chorobach naczyń obwodowych stanowi integralną część leczenia ogólnego, dlatego też ważne staje się przekonanie pacjenta o skuteczności prób i ćwiczeń ruchowych mających wpływ na poprawę sprawności fizycznej. Ćwiczenia fizyczne powinny być regularnie powtarzane 3 razy w tygodniu. Należy rozpocząć od 30-minutowego treningu na bieżni, który należy stopniowo wydłużać do godziny. Ponadto chory powinien uprawiać umiarkowane i zaplanowane przez fizjoterapeutę ćwiczenia ogólnokondycyjne i ćwiczenia kończyn [15, 18]. Realizacja tego zakresu edukacji przygotowuje pacjenta i jego rodzinę do zrozumienia istoty choroby oraz umożliwia pozyskanie umiejętności dbania o własne zdrowie w celu powstrzymania progresji choroby i utrzymania optymalnej jakości życia.

W III i IV stopniu niedokrwienia kończyn dolnych konieczna jest agresywna modyfikacja czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego i konieczne jest zapoznanie pacjenta i jego najbliższych z możliwościami leczenia rewaskularyzacyjnego. Podstawowym objawem krytycznego niedokrwienia kończyn jest przewlekły ból niedokrwienny występujący u pacjentów w czasie spoczynku oraz często występujące owrzodzenia niedokrwienne lub zgorzel [9, 13, 18, 19]. Do głównych celów realizowanych w tym okresie choroby należą: zapobieganie rozwojowi powikłań w obrębie stopy i ochrona przed jej utratą, zmniejszenie bólu niedokrwiennego, leczenie owrzodzeń, poprawa funkcjonowania pacjenta oraz jakości jego życia, a także wydłużenie okresu życia chorego [9, 13, 18].

Podsumowanie

W piśmiennictwie podkreśla się, że zachorowalność na miażdżycowe niedokrwienie kończyn dolnych w ciągu najbliższych lat będzie się stale zwiększać. Dlatego też edukacja terapeutyczna stanowi fundament dla wszystkich innych metod leczenia i zasługuje na pełne upowszechnienie. Wdrożenie edukacji w momencie rozpoznania choroby staje się kluczem do zapobiegania rozwojowi miażdżycy. Zgodnie z aktualnym stanem wiedzy profilaktyka przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych sprowadza się do zwalczania czynników ryzyka, przede wszystkim całkowitej eliminacji palenia papierosów [20], oraz wdrożenia diety przeciwcholesterolowej i aktywności fizycznej. Badania przeprowadzone przez A. Dorobisz, A. Kucharskiego i wsp. dowiodły, że wzrosła liczba pacjentów rozpoczynających leczenie we wczesnym stadium choroby, co pozwala przypuszczać, że świadomość społeczeństwa wzrosła, zwłaszcza w zakresie postępowania zapobiegawczego [5]. W badaniach przeprowadzonych przez licznych autorów [5, 20–22] zwraca uwagę fakt, że leczenie ruchem i ograniczenie czynników ryzyka miażdżycy powinno stać się podstawową metodą leczenia chorych z miażdżycą obwodową tętnic kończyn dolnych.

Wnioski

1. Edukacja terapeutyczna pacjentów z miażdżycą naczyń obwodowych powinna opierać się na działaniu modelowym, profesjonalnym, zindywidualizowanym i rozpoczynać się w momencie rozpoznania choroby.

2. Edukacja powinna być realizowana przez zespół terapeutyczny posiadający profesjonalne przygotowanie.

Piśmiennictwo

 

1. Golomb BA, Cirqui MH, Bundens WP. Epidemiology. In: Creager MA (ed.). Management of Peripheral Arterial Disease. Medical surgical, and Interventional aspects. Remedica Publishing Limited, London 2000; 1-18.  

2. Roszczyk R, Sztwiernia-Roszczyk E, Adamus J. Nieinwazyjna diagnostyka miażdżycy. Nowa Klinika 2002; 9: 1169-1173.  

3. Weitz JI, Byrne J, Clagett GP, et al. Diagnosis and treatment of chronic arteria insufficiency of the lower extremities: a critical review. Circulation 1996; 94: 3026-3049.  

4. Brzostek T, Mika P, Bromboszcz J. Miażdżyca tętnic kończyn dolnych – patofizjologia, klinika, leczenie i rehabilitacja. Rehabilitacja 2004; 34: 983-1003.  

5. Dorobisz A, Kucharski A, Kowalik Z, Hobot J. Zachorowalność na miażdżycę tętnic kończyn dolnych na terenie Opolszczyzny. Przegl Epidemio­l 2005; 59: 933-944.  

6. Neubauer-Geryk J, Bieniaszewski L. Wskaźnik kostka-ramię w ocenie pacjentów z ryzykiem miażdżycy. Choroby Serca i Naczyń 2007; 4: 1-5.  

7. Ziaja K, Urbanek T. Chirurgia naczyń w zarysie. Wydawnictwo Śląskiej Akademii Medycznej, Katowice 2004.  

8. Zapalski S. Chirurgiczne choroby naczyń. Nadciśnienie wrotne. W: Chirurgia. Podręcznik dla studentów. Fibak J. (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002; 305-310.  

9. Mickler M, Chęciński P, Synowiec T. Postępowanie w przewlekłym niedokrwieniu kończyn dolnych. Przew Lek 2006; 5: 12-21.

10. TransAtlantic Inter-Society TASC. Management of peripheral arterial disease (PAD). Consensus TASC. J Vasc Surg 2000; 31: 3.

11. Tatoń J. Edukacja terapeutyczna osób z cukrzycą – fundament metodologiczny leczenia. W: Tatoń J, Czech A (red.). Diabetologia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2001; 217-232.

12. Tatoń J, Biernas M. Pedagogika zdrowotna w cukrzycy. Med Metabol 2002; 3: 25-33.

13. Cierpka L. Przewlekłe niedokrwienie. W: Podręcznik angiologii. Sieroń A, Cierpka L, Rybak Z, Stanek A (red.). -medica press, Bielsko-Biała 2009; 27.

14. Golec K, Strzyżewska B, Cwajda-Białasik J. Opieka pielęgniarska nad chorym z miażdżycą tętnic kończyn dolnych. W: Pielęgniarstwo angiologiczne. Szewczyk MT, Jawień A (red.). Termedia, Poznań 2010; 54-68.

15. Łada-Krzymińska H. Rehabilitacja w chorobach tętnic obwodowych. W: Podręcznik angiologii. Sieroń A, Cierpka L, Rybak Z, Stanek A (red.). -medica press, Bielsko-Biała 2009; 106-109.

16. Widawska K. Dieta w miażdżycy. W: Podręcznik angiologii. Sieroń A, Cierpka L, Rybak Z, Stanek A (red.). -medica press, Bielsko-Biała 2009; 110.

17. Das T. Optimal therapeutic approaches to femoropopliteal artery intervention. Catheter Cardiovasc Interv 2004; 63: 21-30.

18. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al. Konsensus dotyczący postępowania w chorobie tętnic obwodowych (TASC II). Gutowski P, Grzela T (tłum.). Acta Angiol. Vol. 13, Supl. D. Via Medica 2007; 27-29; 32; 39.

19. Ritter RG, Schmitz-Rixen T. Indikationen für Stents in der Arteria femoralis – Sicht des Chirurgen. Hämostaseologie 2003; 23: 90-96.

20. Sztuczka E, Szewczyk MT. Ocena motywacji chorych z miażdżycą tętnic kończyn dolnych do zaprzestania palenia tytoniu na podstawie testu Niny Schneider. Pielęg Chir Angiol 2008; 1: 5-11.

21. Kowalik Z. Ocena kliniczna i jakość życia pacjentów z miażdżycą naczyń obwodowych leczonych zachowawczo i operacyjnie. Rozprawa doktorska. Wrocław 2004.

22. Mika P, Spannbauer A, Cencora A. Zmiana wzorca chodu i dystansu marszu w trakcie zapoznawania się pacjenta z chromaniem przestankowym ze specyfiką marszu na bieżni. Pielęg Chir Angiol 2009; 2: 65-69.