Efficiency of extracorporeal shock wave lithotripsy in treating children with chronic pancreatitis

Wstęp
Przewlekłe zapalenie trzustki (PZT) jest procesem zapalnym, prowadzącym do zniszczenia miąższu trzustki oraz przewodów trzustkowych. U dzieci występuje rzadziej niż u dorosłych, jednak z uwagi na postępujący charakter i uciążliwe objawy stanowi istotny problem kliniczny. Etiologia PZT jest u dzieci nieco inna niż u dorosłych z powodu niewystępowania poalkoholowego zapalenia trzustki w tej grupie wiekowej. Czynnikami etiologicznymi są: wady anatomiczne (trzustka dwudzielna, ansa pancreatica), mutacje genów CFTR, PRSS1 i SPINK1 predysponujące do wystąpienia zapalenia trzustki, hipertriglicerydemia i hiperkalcemia, choroby układowe oraz niektóre leki. Przewlekłe zapalenie trzustki prowadzi do upośledzenia czynności endokrynnej i egzokrynnej trzustki z następstwami w postaci: przewlekłej tłuszczowej biegunki, utraty masy ciała oraz cukrzycy. Objawy te pojawiają się po latach trwania choroby, w związku z czym rzadziej występują u dzieci, stanowiąc istotny problem dopiero w wieku dorosłym. We wszystkich grupach wiekowych głównym objawem PZT okazuje się ból, którego przyczyny są złożone. Uważa się, że głównymi czynnikami odpowiedzialnymi za wystąpienie bólu są: wzmożone ciśnienie w drogach trzustkowych, spowodowane przez złogi i zwężenia utrudniające odpływ soku trzustkowego, oraz stan zapalny w miąższu trzustki [1–3]. U pacjentów, u których w badaniach obrazowych stwierdza się poszerzenie przewodów trzustkowych oraz złogi w ich świetle, leczenie powinno zmierzać do udrożnienia przewodów i zapewnienia sprawnego odpływu soku trzustkowego [4]. Coraz powszechniej zamiast metod chirurgicznych stosuje się zabiegi endoskopowe, których zaletą jest mniejsza inwazyjność [2, 4–8]. Możliwość endoskopowego usunięcia złogów po wykonaniu sfinkterotomii trzustkowej zależy od średnicy złogów (<10 mm), ich liczby i lokalizacji [5]. Od 1987 r. stosuje się litotrypsję zewnątrzustrojową falą uderzeniową (ang. extracorporeal shock wave lithotripsy – ESWL), co pozwala na rozbicie większych złogów i następnie usunięcie fragmentów metodą endoskopową [5]. Skuteczność tego zabiegu ocenia się wg różnych autorów na 48–85% [2–5, 9] i pozwala części pacjentom uniknąć operacji [10]. W piśmiennictwie jest coraz więcej doniesień na temat zastosowania ESWL w leczeniu PZT. Prace dotyczą prawie wyłącznie chorych dorosłych. Jedynie Rösch [4] opisuje grupę osób w wieku 12–85 lat, jednak nie podaje bliższych danych dotyczących chorych w najmłodszej grupie wiekowej.
Cel pracy
Celem pracy jest ocena zastosowania ESWL w leczeniu PZT u dzieci.
Materiał i metody
W latach 1998–2005 w Klinice Gastroenterologii, Hepatologii i Immunologii diagnozowano i leczono 116 dzieci z PZT w wieku 3–18 lat. Przyczyną zapalenia trzustki były: mutacja genu PRSS1 u 16 dzieci, mutacje genów CFTR i SPINK1 u 15, wady anatomiczne u 11, zaburzenia lipidowe u 9 i choroby dróg żółciowych u 10. Dwa lub więcej czynniki etiologiczne miało 12 dzieci, a u 42 nie udało się ustalić przyczyny zapalenia trzustki. W leczeniu u 9 (7,8%) dzieci zastosowano zabieg ESWL z powodu złogów w przewodzie trzustkowym, których usunięcie podczas zabiegów endoskopowych było niemożliwe. W grupie tej było 6 dziewczynek i 3 chłopców w wieku 5,5 roku–17 lat, średnia 10,8 roku. U 8 dzieci stwierdzono mutację genu PRSS1 lub CFTR predysponujące do wystąpienia PZT. U 1 dziecka etiologii schorzenia nie udało się ustalić. Zabieg litotrypsji zewnątrzustrojową falą uderzeniową wykonywano za pomocą magnetycznego litotryptora w znieczuleniu ogólnym. Zabiegi przeprowadzono w Klinice Urologii Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego – kierownik Kliniki prof. Andrzej Borówka. U wszystkich dzieci następnie wykonano zabiegi endoskopowe w celu usunięcia fragmentów złogów (sfinkterotomia trzustkowa, usunięcie złogów koszykiem i założenie protezy do przewodu trzustkowego).
Wyniki
U 7 dzieci zastosowano jeden zabieg ESWL, u dwojga konieczne były 2. Fragmentację złogów uzyskano u wszystkich pacjentów. Ustąpienie bólu po zabiegu osiągnięto u wszystkich dzieci. Pacjentów następnie obserwowano przez 26–78 mies. (średnio 49 mies.). Poprawę kliniczną – ustąpienie lub zmniejszenie bólu – zanotowano u 5 (62,5%) dzieci. Zaostrzenie PZT wystąpiło u 3 (37,5%) badanych. U 2 ponownie pojawiły się złogi w drogach trzustkowych (ryc. 1.). W badanej grupie liczącej 116 dzieci u 16 przyczyną PZT była mutacja genu PRSS1 (wrodzone zapalenie trzustki). Blisko 1/3 dzieci z mutacją genu PRSS1 (5 chorych, tj. 31,3%) wymagała wykonania ESWL z uwagi na złogi w drogach trzustkowych niemożliwe do usunięcia endoskopowo. Wśród dzieci z pozostałych grup (mutacje genu CFTR i SPINK1, wady anatomiczne, choroby dróg żółciowych, zaburzenia lipidowe, idiopatyczne zapalenie trzustki) tylko u 4 (4%) wystąpiła konieczność wykonania ESWL. Różnica ta była znamienna statystycznie, p<0,05.
Omówienie
Zabiegi endoskopowe od lat stosuje się w leczeniu osób z postacią zaporową PZT [1–11]. Ich celem jest ułatwienie odpływu soku trzustkowego i zmniejszenie ciś-nienia w przewodach trzustkowych, co powoduje całkowite lub częściowe ustąpienie bólu. Zabiegi endoskopowe stanowią alternatywę dla leczenia operacyjnego. Są mniej inwazyjne i możliwe do przeprowadzenia u pacjentów z przeciwwskazaniami do operacji z uwagi na towarzyszące schorzenia lub ciężki stan ogólny [2]. W razie niepowodzenia leczenia endoskopowego należy jednak rozważyć wskazania do leczenia chirurgicznego. Osoby kwalifikowane do endoskopowej cholangiopankreatografii wstępującej (ECPW) i ewentualnych zabiegów endoskopowych to chorzy ze zwężeniami przewodu trzustkowego, złogami w przewodach lub pseudocystami [2]. Najczęściej stosowanym zabiegiem jest sfinkterotomia trzustkowa, przeprowadzana u większości pacjentów. Część z nich wymaga założenia protezy do przewodu trzustkowego. Są to na ogół osoby ze zwężeniem przewodu trzustkowego w głowie trzustki [2]. Istotny problem w leczeniu endoskopowym stanowią duże złogi (>10 mm) w przewodzie trzustkowym lub złogi położone powyżej zwężenia, których usunięcie jest niemożliwe. Od 20 lat z powodzeniem stosuje się terapię ESWL, na ogół w połączeniu z zabiegiem endoskopowym [2, 6, 9]. W rzadkich przypadkach (pojedynczy złóg, bez zwężenia) wystarcza jedynie ESWL, bez następowego endoskopowego ułatwiania ewakuacji rozdrobnionych złogów [5, 12]. Niektórzy autorzy uważają, że ESWL powinno być stosowane zawsze w połączeniu z zabiegami endoskopowymi. Według Dumonceau dodatkowe zabiegi endoskopowe po ESWL nie są potrzebne [12]. Skuteczność ESWL oceniana jest wg różnych autorów na 48–85% w przypadku całkowitego usunięcia złogów i dodatkowo 16–29% w przypadku częściowego efektu terapeutycznego [2–5, 9]. U pacjentów z pojedynczym złogiem efekty leczenia były lepsze [3]. W grupie 9 dzieci leczonych w ośrodku autorów za pomocą ESWL u wszystkich uzyskano spodziewany efekt – rozkruszenie złogów z możliwością ich następowego usunięcia endoskopowego oraz ustąpienie bólu po zabiegu. Powikłania wynikające na ogół z towarzyszących zabiegów endoskopowych szacuje się na 0–20% przypadków [2–11]. Wymienia się m.in.: zaostrzenie PZT, zespół bólowy, powikłania infekcyjne, krwawienie, perforację i zapalenie dróg żółciowych. W grupie pacjentów leczonych przez autorów nie obserwowano żadnego z poważnych powikłań. Poprawę kliniczną – eliminację bądź zmniejszenie bólu oraz poprawę jakości życia po zabiegach ESWL – określa się na 72–87% i porównuje się z efektem leczenia chirurgicznego [2, 4, 6, 8]. W grupie dzieci poprawę kliniczną uzyskano u 5, co stanowi 62,5% leczonych. Ponowne pojawienie się złogów w przewodzie trzustkowym obserwuje się u 22–48% pacjentów po 7–22 mies. od leczenia [5–7]. Wskazany jest wówczas kolejny zabieg endoskopowy. W grupie pacjentów leczonych przez autorów u 2 dzieci ponownie stwierdzono złogi w drogach trzustkowych w czasie trwającej 26–78 mies. obserwacji. W grupach chorych dorosłych po leczeniu endoskopowym nie uległy istotnej poprawie objawy związane z upośledzeniem czynności trzustki, takie jak przewlekła biegunka tłuszczowa czy cukrzyca [3, 4, 11]. Niektórzy autorzy donoszą o ustąpieniu biegunki i przyroście masy ciała chorych [3, 6, 8] oraz o poprawie tolerancji glukozy [8]. Wydaje się, że – podobnie jak leczenie chirurgiczne – zabiegi endoskopowe stanowią raczej rodzaj leczenia paliatywnego w celu eliminacji bólu i poprawy jakości życia, nie zapobiegają jednak postępowi choroby [4]. W grupie dzieci z PZT zabieg ESWL wykonano u ponad 30% badanych z wrodzonym zapaleniem trzustki, podczas gdy w pozostałych grupach przeprowadzono go w pojedynczych przypadkach albo w ogóle nie wykonywano – różnica była znamienna statystycznie. Prawdopodobnie wiąże się to z cięższym przebiegiem choroby u dzieci z wrodzonym PZT, częściej występującymi zwężeniami przewodu trzustkowego i złogów w jego świetle. Wśród chorych dorosłych dominującą przyczyną PZT jest choroba alkoholowa i ta grupa pacjentów najczęściej wymagała zastosowania zabiegów endoskopowych i ESWL. Litotrypsja zewnątrzustrojową falą uderzeniową w połączeniu z zabiegami endoskopowymi jest uznana za skuteczną i bezpieczną metodę leczenia chorych na PZT i z dużymi złogami w drogach trzustkowych. Poprzez zmniejszenie ciśnienia w przewodzie trzustkowym powoduje całkowite bądź częściowe ustąpienie bólu i poprawę jakości życia osób przewlekle chorych.
Wniosek
Litotrypsja wewnątrzustrojową falą uderzeniową jest skuteczną i bezpieczną metodą w leczeniu dzieci z postacią zaporową PZT.
Piśmiennictwo
1. Di Magno EP. Toward understanding (and management) of painful chronic pancreatitis. Gastroenterology 1999; 116: 1152-7. 2. Endoscopic Society for Gastroentestinal Endoscopy. Endoscopic therapy of chronic pancreatitis. Gastrointest Endosc 2000; 52: 843-7. 3. Adamek HE, Jakobs R, Buttmann A i wsp. Long term follow up of patients with chronic pancreatitis and pancreatic stones treated with extracorporeal shock wave lithotripsy. Gut 1999; 45: 402-5. 4. Rösch T, Daniel S, Scholz M i wsp. Endoscopic treatment of chronic pancreatitis: a multicenter study of 1000 patients with long-term follow-up. Endoscopy 2002; 34: 765-71. 5. Delhaye M, Matos C, Deviere J. Endoscopic technique for the management of pancreatitis and its complications. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2004; 18: 155-81. 6. Gyökeres T, Schwab R, Burai M i wsp. Extracorporeal shock wave lithotripsy of pancreatic stones as a part of complex endoscopic therapy. Orv Hetil 2002; 143: 881-5. 7. Karasawa Y, Kawa S, Aoki Y i wsp. Extracorporeal shock wale lithotripsy of pancreatic duct stones and patent factors related to stone disintegration. J Gastroenterol 2002; 37: 369-75. 8. Brandt B, Kahl M, Sidhu S i wsp. Prospective evaluation of morphology, function and quality of life after extracorporeal shock wave lithotripsy and endoscopic treatment of chronic calcific pancreatitis. Am J Gastroenterol 2000; 95: 3428-38. 9. Ong WC, Tandan M, Reddy V i wsp. Multiple main pancreatic duct stones in tropical pancreatitis: safe clearance with extracorporeal shockwave lithotripsy. J Gastroenterol Hepatol 2006; 21: 1514-8. 10. Kozarek RA, Brandabur JJ, Ball TJ i wsp. Clinical outcomes in patients who undergo extracorporeal shock wave lithotripsy for chronic calcific pancreatitis. Gastrointest Endosc 2002; 56: 496-500. 11. Robert JY, Bretagne JF, Darnault P i wsp. Endoscopic treatment and extracorporeal lithotrispy in chronic calcifying pancreatitis. Preliminary results in 16 patients. Gastroenterol Clin Biol 1993; 17: 797-803. 12. Dumonceau JM, Costamagna G, Tringali A i wsp. Treatment for painful calcified chronic pancreatitis: extracorporeal shock wave lithortipsy versus endoscopic treatment: a randomised controlled trial. Gut 2007; 56: 545-52.