Satysfakcję z zastosowanego leczenia można rozpatrywać z punktu widzenia pacjentki, jak również lekarza. Ocena efektów leczenia przez pacjentkę jest bardzo ważnym elementem procesu leczniczego. Świadczy o wyeliminowaniu lub ograniczeniu problemu, z którym pacjentka zgłosiła się do lekarza. Możliwość wykonania mierzalnej, standaryzowanej oceny przez pacjentkę zmian jej stanu zdrowia na skutek terapii daje lekarzowi dobrą kontrolę procesu leczenia.
W przypadku kobiet z nadmiernymi krwawieniami z macicy sukcesem leczniczym jest skrócenie i zmniejszenie obfitości krwawień w wyniku zastosowania jak najmniej obciążającej terapii. Za prawidłowe krwawienie miesięczne uznaje się krwawienie trwające nie dłużej niż 5–7 dni, nie bardziej obfite niż 6 wkładek dziennie i niepowodujące utraty większej od 80 ml objętości krwi [1]. Taka ocena krwawienia jest bardzo subiektywna, nie uwzględnia zmienności krwawienia w jego trakcie, różnic stanu zdrowia, wieku, wykształcenia, nawyków higienicznych i innych indywidualnych czynników. Próby obrazkowego określenia wielkości krwawienia uwzględniające stopień zabrudzenia wkładki krwią są również jedynie przybliżone i dają tylko orientacyjną informację o wielkości krwawienia. Charakterystyka krwawień miesięcznych przed i po leczeniu musi więc uwzględniać oba czynniki: mierzalny – oceniający możliwie jak najbardziej dokładnie wielkość miesiączki oraz subiektywny – zależny od odbierania czasu i obfitości krwawienia przez pacjentkę.
Chociaż rzeczywistym odzwierciedleniem skuteczności leczenia jest czynnik obiektywny, to jednak zdanie pacjentki na temat skuteczności stosowanego leczenia ma decydujące znaczenie dla oceny lekarza i całego procesu leczniczego, ze względu na fakt, że pacjentka jest podmiotem i beneficjentką procesu leczenia [2, 3].
Cel pracy
Celem pracy była ocena skuteczności leczenia przez pacjentki poddane termicznej ablacji endometrium z powodu nadmiernie obfitych miesiączek.
Materiał i metodyka
Badaniem objęto 32 pacjentki w wieku od 41 lat do 53 lat, diagnozowane i leczone w II Klinice Ginekologii Instytutu Ginekologii i Położnictwa Uniwersytetu Medycznego w Łodzi w latach 1998–2002, u których wykonano termiczną ablację endometrium. Na wykonanie tych zabiegów posiadano zgodę wszystkich chorych oraz zgodę Komisji Bioetycznej przy Uniwersytecie Medycznym w Łodzi nr RNN/272/95.
Do zabiegu kwalifikowano pacjentki po 40. roku życia z nadmiernie obfitymi (więcej niż 8–10 wkładek dziennie) i przeciągającymi się powyżej 8 dni krwawieniami miesięcznymi, które nie wyrażały zgody na bardziej inwazyjną metodę leczenia (leczenie operacyjne).
U wszystkich pacjentek w ramach diagnostyki przed zabiegiem termoablacji endometrium wykonano za pomocą aparatu Hitachi EUB 515 C badanie ultrasonograficzne głowicą przezbrzuszną typu convex o częstotliwości 3,5 MHz po wypełnieniu pęcherza moczowego oraz przezpochwowe badanie ultrasonograficzne głowicą sektorową (140o) o częstotliwości 7,5 MHz po opróżnieniu pęcherza. Oceniano macicę, przydatki oraz przepływ krwi metodą Dopplera w naczyniach macicznych, w endometrium i w mięśniu macicy. Następnie wykonywano histeroskopię, w trakcie której pobierano materiał tkankowy do badania histopatologicznego. Po wykluczeniu patologii błony śluzowej macicy pacjentki otrzymywały Danazol celem uzyskania atrofii endometrium.
Termiczną ablację endometrium wykonywano urządzeniem firmy MEDCOM o mocy maksymalnej do 30 W. Elektroda aktywna pozostawała w macicy, a elektroda bierna umieszczona była pod pośladkami pacjentki. Stosowano temperaturę w jamie macicy 48–50oC przez 40 min, kolejno po 10 min w czterech różnych położeniach sondy. Temperaturę wewnątrz macicy mierzono automatycznie. Jako znieczulenie do zabiegu stosowano miejscowo Xylocainę, ostrzykując szyjkę macicy 3% roztworem. Dodatkowo dożylnie podawano 1 mg Atropiny, 100 g Fentanylu i 2,5 mg Midanium. Chore przebywały w szpitalu 24–48 godz. po zabiegu. W tym okresie oceniano oprócz stanu ogólnego także dolegliwości bólowe w 10-stopniowej skali oceny nasilenia bólu przez pacjentkę wg Dobrogowskiego i Sedlaka [4].
W 3. i 6. mies. po ablacji endometrium analizowano oceny pacjentek dotyczące obfitości krwawień miesięcznych w 10-stopniowej skali oraz w skali ocen od braku poprawy do satysfakcjonującej (brak poprawy, nieznaczna, średnia, dość znaczna, satysfakcjonująca). Pacjentki oceniały również czas trwania krwawienia miesięcznego, liczbę zużytych podpasek higienicznych, a także stan zakrwawienia podpasek w 3-stopniowej skali (lekko, średnio i bardzo zabrudzona).
Uzyskane dane poddano opracowaniu statystycznemu. Zastosowano test Chi2 oraz test T-Studenta. Obliczenia wykonano przy pomocy programu CSS Statistica (Statsoft Inc., Tulsa, OK., USA), numer licencji SP7025487510D51. Poziom istotności statystycznej przyjęto jako p<0,05.
Wyniki
Spośród 32 pacjentek leczonych termiczną ablacją endometrium sprawozdanie z czasu trwania krwawień miesięcznych i orientacyjnej obfitości krwawień uzyskano od 31 kobiet.
U 29 kobiet (93,5%) uzyskano ustąpienie lub zmniejszenie nasilenia dolegliwości, a u 2 chorych (6,5%) nie zanotowano poprawy (p<0,001). U 8 kobiet (27,6%) spośród chorych z poprawą, po zastosowanym leczeniu nie występowały krwawienia miesięczne, a 21 pozostałych kobiet (72,4%) w dalszym ciągu miesiączkowało. Brak krwawień po zabiegach termicznej ablacji endometrium dotyczył 7 kobiet po 45. roku życia i 1 chorej w wieku 41 lat.
Średnia długość krwawienia u kobiet w dalszym ciągu miesiączkujących skróciła się z 11,2±2,6 dnia do 4,8±3,1 dnia w 3. mies. (p<0,001), a następnie nieznacznie wydłużyła się do 5,3±1,8 dnia w 6. mies. od wykonania termicznej ablacji endometrium (odpowiednio: p<0,001; ns). Średnia obfitość krwawienia zmniejszyła się z 33,4±2,7 znacznie przesiąkniętych wkładek na cykl do średnio 13,6±3,9 wkładek po 3 mies. (p<0,001) i 15,5±3,5 wkładek po 6 mies. (odpowiednio: p<0,001; ns), znacznie mniej zakrwawionych, bez konieczności używania innych środków higienicznych.
Według 10-stopniowej subiektywnej skali oceny satysfakcji z wykonanej termoablacji endometrium po 3 mies. pacjentki średnio wykazały 7,2±2,5 punktu zadowolenia, a po 6 mies. 6,6 (2,9 punktu (ns).
Brak poprawy deklarowały po 3 mies. 2 pacjentki. Jako średnią poprawę w krwawieniu miesięcznym określiły kolejne 2 pacjentki, znaczną poprawę zaobserwowano u 15 kobiet, a w pełni satysfakcjonującą – w 12 przypadkach. Po 6 mies. od zabiegu brak poprawy dotyczył 2 chorych, nieznaczna poprawa miała miejsce u 1 pacjentki, średnia poprawa u 4 pacjentek, dobra u 14 kobiet, a w pełni satysfakcjonująca u 10 pacjentek (ns).
Dyskusja
Na możliwość wykonywania zabiegów wewnątrz macicy po raz pierwszy zwrócił uwagę już w XIX wieku lekarz z Frankfurtu nad Menem Filip Bozzini [5]. Musiało jednak minąć ponad sto lat, aby endoskopowe leczenie obfitych i wydłużonych krwawień miesięcznych w przypadkach niereagujących na hormonoterapię mogło stanowić alternatywę dla operacyjnego usunięcia macicy [5–11]. Obecnie skuteczność stosowanych metod endoskopowych uważana jest przez większość badaczy za porównywalną do tradycyjnego postępowania chirurgicznego, jednak niektórzy autorzy, np. Unger i Meeks uważają, że znaczny odsetek kobiet leczonych różnymi sposobami resekcji endometrium wobec braku trwałego efektu terapeutycznego kwalifikowanych jest następnie do usunięcia macicy [12].
W chwili obecnej resekcję endometrium można wykonywać poprzez zastosowanie pętli elektrycznej, kulki koagulacyjnej, światła lasera, lub też wykorzystując opisywaną w pracy metodę termicznej ablacji błony śluzowej macicy [5, 8, 13–16].
Kilkuletnie doświadczenia z zastosowania metody termicznej ablacji endometrium w II Klinice Ginekologii są zachęcające, co pokazują prezentowane wyniki. Uzyskano bowiem znaczne skrócenie średniego czasu miesiączki z 11,2 dni do 5,3 dni. Na podstawie ilościowej oceny wkładek zużywanych przez pacjentkę potwierdzono także znaczne ograniczenie ich zużycia do liczb porównywalnych z liczbą wkładek zużywanych w trakcie prawidłowej miesiączki. Te cechy, oraz parametry jakościowe, jak brak skrzepów i okresów bardzo obfitego krwawienia, spowodowały wysoką ocenę zastosowanego leczenia wśród pacjentek. Wyniki te są podobne do uzyskanych przez Jarell i Olsena oraz Nagele i współpracowników [2, 3]. Wpływ na to mogła mieć także krótkotrwała hospitalizacja oraz uniknięcie konieczności zabiegu operacyjnego usunięcia macicy, co sugerują O’Connor i Magos [16].
Subiektywna, a więc zupełnie indywidualna ocena przeprowadzonego urządzeniem firmy MEDCOM zabiegu przez pacjentkę jest jednocześnie jej odpowiedzią na pytanie o zasadność leczenia nadmiernych i długich krwawień miesięcznych metodą niehisteroskopowej termicznej ablacji endometrium jako postępowania z wyboru.
Wnioski
1. Skuteczność termicznej ablacji endometrium w leczeniu nadmiernie obfitych i wydłużonych krwawień miesięcznych jest wysoko oceniana przez pacjentki poddane temu zabiegowi.
2. Z uwagi na powyższe oraz na relatywnie niski koszt zabiegu może on stanowić alternatywę dla postępowania operacyjnego u kobiet pragnących zachować macicę.
Piśmiennictwo
1. Skałba P. Endokrynologia ginekologiczna. PZWL Warszawa 1993: 44.
2. Jarrell A, Olsen ME Patient satisfaction with thermal balloon endometrial ablation. A retrospective review. J Reprod Med 2003; 48 (8): 635-6.
3. Nagele F, Rubinger T, Magos A. Why do women choose endometrial ablation rather than hysterectomy? Fertil Steril 1998; 69 (6): 1063-6.
4. Dobrogowski J, Sedlak K. Kliniczna ocena chorego z bólem. W: Dobrogowski J, Wodliczek J. Ból przewlekły. Wydawnictwo MCKP UJ, Kraków 2003: 83-93.
5. Sajdak S. Wartość kliniczna elektroresekcji endometrium. Menopauza. Wydawnictwo ADI 1999: 126-31.
6. Feitoza SS, Gebhart JB, Gostout BS, et al. Efficacy of thermal balloon ablation in patients with abnormal uterine bleeding. Am J Obstet Gynecol 2003; 189 (2): 453-7.
7. Grainger DA, Tjaden BL, Rowland C, et al. Thermal balloon and rollerball ablation to treat menorrhagia: two-year results of a multicenter, prospective, randomized, clinical trial. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2000; 7 (2): 175-9.
8. Sajdak S, Obrębowska A. Postępowanie terapeutyczne w rozrostach błony śluzowej macicy. Menopauza. Wydawnictwo ADI 2000: 163-6.
9. van Zon-Rabelink IA, Vleugels MP, Merkus HM, et al. Endometrial ablation by rollerball electrocoagulation compared to uterine balloon thermal ablation. Technical and safety aspects. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003; 110 (2): 220-3.
10. Vilos GA, Pispidikis JT, Botz CK. Economic Evaluation of Hysteroscopic Endometrial Ablation versus Vaginal Hysterectomy for Menorrhagia. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1996; 3 (Suppl. 4): S54.
11. Wingfield M, McClure N, Mamers PM, et al. Endometrial ablation: an option for the management of menstrual problems in the intellectually disabled. Med J Aust. 1994; 160 (9): 533-6.
12. Unger JB, Meeks GR. Hysterectomy after endometrial ablation. Am J Obstet Gynecol. 1996; 175 (6): 1432-6.
13. Bain C, Cooper KG, Parkin DE. Microwave endometrial ablation versus endometrial resection: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2002; 99 (6): 983-7.
14. Chullapram T, Song JY, Fraser IS. Medium-term follow-up of women with menorrhagia treated by rollerball endometrial ablation. Obstet Gynecol 1996; 88 (1): 71-6.
15. el Senoun GS, Mousa HA, Mahmood TA. Medium-term follow-up of women with menorrhagia treated by rollerball endometrial ablation. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79 (10): 879-83.
16. O’Connor H, Magos A. Endometrial resection for the treatment of menorrhagia. N Engl J Med 1996; 335 (3): 151-6.
Adres do korespondencji
dr n. med. Sławomir Sobkiewicz
ul. św. Anny 62
95-060 Brzeziny
e-mail: ssobkiewicz@wp.pl
