Embolizacja tętnic tarczowych jako postępowanie paliatywne u pacjenta z rakiem tarczycy – opis przypadku

Wprowadzenie

Zróżnicowany rak tarczycy (differentiated thyroid cancer – DTC) jest najczęściej występującym nowotworem złośliwym tarczycy; stanowi ponad 95% wszystkich przypadków. Wywodzi się z komórek nabłonkowych pęcherzyków tarczycy. W kategorii dobrze zróżnicowanych raków tarczycy wyróżnia się trzy główne podtypy: raka brodawkowatego tarczycy, raka pęcherzykowego tarczycy oraz raka oksyfilnego [1]. Rak brodawkowaty tarczycy jest najczęściej diagnozowanym podtypem i charakteryzuje się najlepszym rokowaniem. Przerzuty najczęściej obejmują węzły chłonne szyi, rzadziej płuca [2]. Operacja jest skutecznym leczeniem w większości przypadków dobrze zróżnicowanego raka tarczycy. U pacjentów z wysokim ryzykiem nawrotu zastosowanie radioaktywnego jodu po operacji znacząco poprawia przeżycie całkowite. W przypadku przerzutów zastosowanie znajdują również inhibitory kinaz [3].
Tradycyjne metody leczenia nie zawsze są możliwe do zastosowania. Czynniki, takie jak nietolerancja leków, działania niepożądane, wysokie ryzyko operacyjne lub odmowa pacjenta dotycząca proponowanego leczenia, skłoniły do poszukiwania alternatywnych metod terapeutycznych. Jedną z takich metod jest embolizacja wewnątrznaczyniowa. Wraz z rozwojem radiologii interwencyjnej technika ta stała się opcją w leczeniu nowotworów tarczycy. Procedura polega na zamknięciu przepływu krwi w głównych tętnicach tarczycowych poprzez bezpośrednie wstrzyknięcie do światła naczynia odpowiednio dobranych cząsteczek polialkoholu winylowego (PVA). W wyniku ostrego niedokrwienia dochodzi do martwicy tkanki gruczołowej w obszarze zaopatrywanym przez daną tętnicę.

Opis przypadku

Kobieta 75-letnia została przyjęta do Kliniki Endokrynologii, Przemiany Materii i Chorób Wewnętrznych w celu embolizacji wola zamostkowego. W tomografii komputerowej wykonanej przed zabiegiem opisano: liczne, niejednorodnie wzmacniające się zmiany ogniskowe w zakresie obu płatów tarczycy, szczególnie w zakresie lewego płata. W przeprowadzonej wcześniej biopsji cienkoigłowej zmiany przedstawiono następująco: układy komórkowe oraz morfologia ich jąder komórkowych budzą podejrzenie raka brodawkowatego tarczycy, kategoria V wg Bethesda. W wywiadzie stwierdzono choroby przewlekłe: nowotwór jelita grubego stopnia IV (przerzuty do płuc i wątroby), nadciśnienie tętnicze, kamica nerki, żylaki kończyn dolnych, zespół Klippla-Feila. Ze względu na choroby współistniejące pacjentka została wykluczona z zabiegu usunięcia tarczycy. W trakcie hospitalizacji wykonano badanie DSA tętnicy podobojczykowej lewej i selektywną angiografię pnia tarczowo-szyjnego po lewej stronie, która wykazała rozległy bogato unaczyniony guz zaopatrywany przez tętnicę tarczową dolną (ryc. 1). Przeprowadzono embolizację zmiany, zamykając gałęzie zaopatrujące, za pomocą PVA o wielkości cząstek 800 µm. Stwierdzono brak powikłań i dobrą tolerancję leczenia. Cztery miesiące później zabieg embolizacji powtórzono. W kontrolnej tomografii komputerowej po zabiegu embolizacji opisano: w porównaniu z badaniem poprzednim obraz i wielkość zmian w obrębie tarczycy stabilny (ryc. 2).

Omówienie

Chociaż wiele nowotworów regionu głowy i szyi z powodzeniem poddano embolizacji [4], istnieje stosunkowo niewiele publikacji dotyczących zastosowania selektywnej embolizacji tętnic tarczycowych w leczeniu nowotworów tarczycy [5].
W terapii guzków tarczycy embolizacja jest głównie stosowana w przypadku dużych zmian. W badaniu przeprowadzonym przez Yılmaz i wsp., którego celem była ocena bezpieczeństwa i skuteczności embolizacji tętnic tarczycowych w terapii wola guzkowego, stwierdzono, że embolizacja może stanowić alternatywę dla operacji w przypadku wola zamostkowego. Badacze wykazali zmniejszenie objętości tarczycy średnio z 147 ml do 62,6 ml [6].
W badaniu autorstwa Dedecjusa i wsp. oceniano 20 pacjentów z rakami tarczycy, u których przeprowadzono selektywną embolizację tętnic tarczowych [7]. Przedoperacyjna embolizacja ograniczyła krwawienie podczas zabiegów chirurgicznych i skróciła czas ich trwania. W przypadku zabiegów paliatywnych u pacjentów z rakiem anaplastycznym tarczycy embolizacja nie wpłynęła na przeżywalność, natomiast zauważono u chorych poprawę w połykaniu, oddychaniu oraz redukcję odczuwanego bólu. Co jednak podkreślono w pracy większość z tych objawów ma charakter subiektywny, dlatego nie można wykluczyć psychologicznego wpływu terapii.
W piśmiennictwie opisano również przypadek pacjenta z rakiem rdzeniastym tarczycy, u którego ze względu na ciężkie krwioplucie przeprowadzono embolizację, co poprawiło komfort pacjenta pomimo ostatecznego postępu choroby [8].
Występujący u przedstawionej pacjentki zespół Klippla-Feila również wpływałby na gorsze rokowanie ewentualnego zabiegu chirurgicznego w obrębie szyi ze względu na utrudnienie dostępu chirurgicznego. Zespół Klippla-Feila charakteryzuje się wrodzonym zrostem niektórych lub wszystkich kręgów szyjnych. Schorzenie to wynika z zaburzeń procesu segmentacji osi zarodka we wczesnym okresie ciąży, w szczególności między 3. a 8. tygodniem życia płodowego. Zespół Klippla-Feila występuje u około 1 noworodka na 40 000 noworodków na świecie, częściej u kobiet [9].
Podsumowując, selektywna embolizacja tętnic tarczowych jest małoinwazyjną i bezpieczną techniką, która skutecznie ogranicza przepływ krwi w guzach tarczycy. Może stanowić metodę leczenia paliatywnego dla pacjentów z nieoperacyjnymi rakami tarczycy lub innych struktur szyi.

Finansowanie

Brak finansowania.

Zgoda Komisji Bioetycznej

Nie dotyczy.

Konflikt interesów

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.

Piśmiennictwo