Embryonal rhabdomyosarcoma of the larynx – case report

Wstęp

Rhabdomyosarcoma (RMS) jest nowotworem złośliwym wywodzącym się z mięśni poprzecznie prążkowanych, zwykle rozpoznawanym u dzieci [1]. U dorosłych nowotwór ten spotyka się stosunkowo rzadko, zwłaszcza w jego postaci embrionalnej; istnieje niewiele doniesień dotyczących jego występowania [2–4]. U dorosłych RMS stanowi mniej niż 10% wszystkich mięsaków tkanek miękkich oraz mniej niż 1% złośliwych guzów głowy i szyi [5, 6]. Najczęstszymi lokalizacjami RMS w obrębie głowy i szyi są oczodół oraz okolice okołooponowe [7].

W artykule przedstawiono niezwykle rzadki przypadek mięsaka wywodzącego się z mięśni poprzecznie prążkowanych, zlokalizowanego w krtani u osoby dorosłej. U chorego po 18 latach od leczenia operacyjnego stwierdzono proces rozrostowy z układu chłonnego (Hodgkin’ lymphoma NSII). Pierwotne rozpoznanie guza krtani ustalono na podstawie badań immunohistochemicznych. Wymagało ono kilkukrotnej weryfikacji materiału histopatologicznego. Na podstawie doniesień literaturowych przeanalizowano częstość występowania RMS u dorosłych, różne formy stosowanej terapii oraz odległe wyniki leczenia nowotworu z lokalizacją w obrębie krtani.

Opis przypadku

Mężczyzna, lat 24, został przekazany do Kliniki Otolaryngologii w Poznaniu z Oddziału Laryngologicznego Szpitala Zespolonego w Koninie z podejrzeniem czerniaka krtani. Od 2 miesięcy pacjent skarżył się na osłabienie głosu, okresowo pojawiającą się chrypkę o zmiennym nasileniu, bez dolegliwości bólowych i zaburzeń przy połykaniu. W trakcie pobytu na oddziale laryngologicznym usunięto w całości zmianę guzowatą w krtani oraz przesłano do badania histopatologicznego (zmiana polipowata o ciemnym zabarwieniu zlokalizowana w okolicy spoidła tylnego krtani po stronie prawej). Z powodu dużych trudności diagnostycznych preparaty histopatologiczne były konsultowane w Zakładzie Patologii i Immunologii No­wotworów Katedry Onkologii w Poznaniu (prof. dr hab. J. Bręborowicz), gdzie ustalono wstępne rozpoznanie: Neoplasma malignum nonepitheliale. Nowotwór o wysokim stopniu złośliwości (G3). W rozpoznaniu różnicowym należy uwzględnić melanoma malignum.

W chwili przyjęcia do Kliniki chory był w stanie ogólnym dobrym. W badaniu przedmiotowym laryngologi­cz­nym w laryngoskopii pośredniej stwierdzono obecność brunatnego guza o średnicy około 7 mm, zlo­kalizowanego w okolicy spoidła tylnego krtani przy zachowanej ruchomości obu fałdów głosowych przy fonacji. Węzły chłonne na szyi były palpacyjnie niewyczuwalne. W badaniu ultrasonograficznym szyi stwierdzono obecność 2 drobnych, owalnych węzłów chłonnych o średnicy 0,6–0,8 cm, o sonograficznych cechach węzła odczynowego. Ze wzglę­du na rozpoznanie histopatologiczne i szybką progresję guza (zmiana pierwotnie była usunięta w całości) chorego zakwalifikowano do całkowitego usunięcia krtani. Wykonano zabieg chirurgiczny: Laryngectomia totalis et lymphadenectomia colli dex. W znieczuleniu miejscowym przeprowadzono tracheotomię dolną, a następnie w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym wy­szkieletowano krtań i usunięto ją w całości wraz z kością gnykową. Po rozkrojeniu krtani, w jej tylnym spoidle po stronie prawej uwidoczniono guzowaty twór o ciemnym zabarwieniu obejmujący częściowo fałd przedsionkowy, kieszonkę krtaniową i tylny odcinek prawego fałdu głosowego. Pobrano wycinek z masy guza i przesłano do badania histopatologicznego. W trakcie zabiegu usunięto również 2 wę­zły chłonne o średnicy ok. 1 cm – węzły o prawidłowym zabarwieniu, leżące po prawej stronie szyi, pod mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym, ku tyłowi od żyły szyjnej wewnętrznej.

Okres pooperacyjny przebiegł bez powikłań i chory w stanie ogólnym dobrym został wypisany do domu. Konsultacja obu preparatów histopatologicznych, tj. wycinka z krtani (wcześniejszy materiał) oraz wycinka z materiału pooperacyjnego, przeprowadzona w Zakładzie Patologii Wielkopolskiego Centrum Onkologii w Poznaniu (prof. dr hab. J. Bręborowicz) umożliwiła ustalenie ostatecznego rozpoznania histopatologicznego: W obu badanych materiałach neoplasma malignum non epitheliale. Nowotwór o wysokim stopniu złośliwości (G3), zwraca uwagę obecność bardzo licznych prawidłowych i atypowych figur podziału mitotycznego. Badanie immunohistochemiczne w komórkach nowotworowych nie wykazało obecności markerów nabłonkowych – cytokeratyny. W licznych komórkach obecna desmina. Podsumowanie – całokształt obrazu odpowiada Rhabdomyosarcoma embryonale (typus epithelioides). Wyniki badania histopatologicznego usuniętych węzłów chłonnych szyi nie potwierdziły obecności zmian nowotworowych (lymphonodulitis reactiva).

Ze względu na młody wiek, radykalność zabiegu i brak przerzutów do układu chłonnego szyi, chorego nie za­kwalifikowano do uzupełniającej radioterapii. Był pod ścisłą kontrolą laryngologiczną w poradni przyklinicznej, a po upływie 10 lat od zabiegu zgłaszał się na wizyty kontrolne raz w roku. W krótkim czasie zrehabilitował mowę przełykową, co umożliwiło mu powrót do pełnej aktywności zawodowej.

W trakcie wizyty ambulatoryjnej we wrześniu 2012 roku, tj. po 18 latach od zabiegu całkowitego usunięcia krtani, chory skarżył się na gorsze samopoczucie, osłabienie i okresowe stany podgorączkowe, które zaobserwował od kilku tygodni. W badaniu ultrasonograficznym układu chłonnego szyi stwierdzono w prawej okolicy nadobojczykowej obecność 2 kulistych węzłów chłonnych o średnicy 1,5 cm i 2,3 cm, zlewających się w pakiet. Wykonana w trybie pilnym tomografia komputerowa klatki piersiowej wykazała w obrębie śródpiersia górnego i środkowego obecność masy węzłowej (liczne węzły okołot­chawicze o średnicy 32 mm, pakiet przyaortalny o średnicy 48 mm i pakiet węzłów przedostrogowy o średnicy 45 mm). Obraz nasuwał podejrzenie procesu rozrostowego z układu chłonnego (ryc. 1.).

Chory został przyjęty do Kliniki Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu w celu pobrania węzła chłonnego do badania histopatologicznego. W kontrolnym badaniu ultrasonograficznym szyi stwierdzono znaczną progresję zmian węzłowych – obustronnie w okolicy nadobojczykowej obecne były liczne kuliste węzły chłonne o średnicy 0,8–2,5 cm, układające się w pakiety. W znieczuleniu ogólnym dotchawiczym pobrano duży węzeł chłonny szyjny z okolicy nadobojczykowej po stronie prawej, który przekazano do weryfikacji histopatologicznej. Okres pooperacyjny przebiegł bez powikłań i chorego w 4. dobie po zabiegu wypisano do domu. Po upływie 3 tygodni otrzymano wynik badania histopatologicznego usuniętego węzła chłonnego: Lymphoma Hodgkin, typus sclerosis nodularis (G2). Według WHO – classical Hodgkin's lymphoma, NSII (prof. dr hab. A. Woźniak, prof. dr hab.

G. Dworacki). Z uwagi na powyższe rozpoznanie chory został skierowany do Kliniki Hematologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu w celu leczenia onkologicznego z zastosowaniem chemioterapii. Ustalono stopień zaawansowania klinicznego IIB. Po przeprowadzeniu

4 z 6 planowanych kursów chemioterapii ABDV (doksorubicyna, winblastyna, bleomycyna, dakarbazyna) uzyskano częściową remisję procesu rozrostowego. W badaniu ultrasonograficznym węzłów chłonnych obwodowych stwierdzono pojedyncze drobne węzły chłonne (do 10 mm) w pachwinach, a w kontrolnej tomografii komputerowej klatki piersiowej drobne węzły chłonne śródpiersiowe do 20 mm.

Omówienie

Najczęstszym nowotworem złośliwym krtani jest rak płaskonabłonkowy [8]. Znacznie rzadziej występują gu­zy o odmiennej budowie histologicznej, zwłaszcza po­chodzenia mezenchymalnego, w tym mięsaki z mięśni poprzecznie prążkowanych (RMS). Pierwszy przypadek RMS krtani u dorosłych opisał Glick w 1944 roku [9]. Do połowy lat 80. opisano tylko 28 przypadków guza o powyższej lokalizacji. Cady i wsp. na podstawie do­niesień dotyczących 2,5 tys. guzów krtani rozpoznali tylko 8 mięsaków [10]. Gorenstein stwierdził tylko 3 przypadki RMS spośród 3100 guzów krtani [2]. Diehn i wsp. opisali 6 chorych z embrionalną postacią RMS w krtani [11]. Do 1998 roku przedstawiono tylko 9 chorych z tym rozpoznaniem w obrębie krtani [12]. Nie znaleziono natomiast doniesień dotyczących RMS krtani i ziarnicy złośliwej, rozpoznanej po wielu latach od pierwotnego leczenia chirurgicznego guza krtani.

Embrionalna postać RMS krtani w opisanych w piśmiennictwie 10 przypadkach występowała wyłącznie u mężczyzn w wieku 20–63 lat. Nie ma jednozna­cznych do­niesień dotyczących wpływu czynników egzogennych (palenie papierosów) na rozwój guza. Nie ustalono również w całości czynników genetycznych wpływających na rozwój i progresję formy embrionalnej guza [13]. W badaniach molekularnych ustalono, że guzy te cechują się utratą heterozygotyczności w genie 11p15.5 [14].

Objawy RMS krtani są mniej nasilone niż w innych narządach głowy i szyi [15], dlatego też guz w tej lokalizacji rozpoznawany jest zazwyczaj w zaawansowanym stadium, często z wykładnikami zagrażającej życiu ostrej duszności [16]. W krtani zwykle zlokalizowany jest w obrębie głośni, obejmując fałdy głosowe z naciekaniem przedsionka lub okolicy podgłośniowej. Morfologicznie przybiera często postać polipowatą, co może sprawiać trudności diagnostyczne w różnicowaniu ze zmianami nienowotworowymi [17]. Podobnie w przedstawionym przy­padku zmiana w początkowej fazie choroby przypominała polipa krtani.

Rhabdomyosarcoma występuje w pięciu odmianach histopatologicznych: zarodkowej, groniastej, z komórek wrzecionowatych, pęcherzykowej i pleomorficznej [12]. Postać embrionalną RMS zwykle obserwuje się u dzieci, jest ona wrażliwa na chemio- i radioterapię i ma lepsze rokowanie niż inne postacie nowotworu [2, 18–20]. U dorosłych natomiast najczęściej występuje postać pę­cherzykowa i pleomorficzna. Ten typ RMS wymaga postępowania chirurgicznego. Leczenie chirurgiczne z adiuwantową radioterapią jest metodą z wyboru leczenia RMS krtani [2].

Rhabdomyosarcoma daje liczne przerzuty odległe, co jest najczęstszą przyczyną niepowodzeń terapii (z wy­jątkiem lokalizacji w obrębie oczodołu i przestrzeni około­oponowej) [21, 22]. Przerzuty odległe zwykle obejmują płuca, ośrodkowy układ nerwowy, kości, szpik kostny, wątrobę i tkanki miękkie [23, 24]. Przerzuty do układu chłonnego szyi obserwuje się u 3–25% chorych [23]. Pięcioletnie przeżycia u chorych z przerzu­tami wynoszą około 30%, natomiast po radykalnym usunięciu guza – 80% [23].

Niezwykle istotne w rozpoznaniu RMS jest wyko-

nanie badań immunohistochemicznych. O trudnościach w ustaleniu właściwego rozpoznania świadczy fakt, że w materia­le z lat 1975–2001 w grupie 190 chorych z rozpoznanym RMS u 10 pacjentów po przeprowadzeniu do­dat­kowych badań immunohistochemicznych trzeba było zmienić ostateczne rozpoznanie. U chorych tych pierwotnie postawiono diagnozę melanoma malignum [25]. Podobnie w materiale własnym – wykluczenie pierwotnego rozpoznania czerniaka złośliwego krtani wymagało dodatkowych weryfikacji immunohistochemicznych. Komórki guza są silnie dodatnie dla desminy, wimentyny, mioglobiny oraz MyoD1, natomiast ujemne dla cytokeratyny, antygenu błon nabłonkowych, CEA, białka s-100 oraz aktyny. Białko MyoD1 RNA jest wysoce specyficzne i wrażliwe na RMS [26–28].

W latach 60. ubiegłego wieku RMS leczono tylko chirurgicznie; w wielu przypadkach konieczne było usunięcie w całości zajętego narządu, co prowadziło do deformacji kosmetycznych, zwłaszcza w obrębie twarzy. Wyniki leczenia były niesatysfakcjonujące, z wysokim wskaźnikiem wznowy oraz niską przeżywalnością, sięgającą 10–30% [11, 18, 29]. Wprowadzenie radio- oraz chemio­terapii poprawiło wyniki leczenia tych nowotworów [18]. Postać embrionalna RMS jest szczególnie wrażliwa na chemioterapię. Winkrystyna daje w 59% odpowiedź na leczenie, aktynomycyna D (Act-D) w 24%, a Ifosfamid nawet w 86% [23]. Aktualnie terapia RMS opiera się na chemio- i radioterapii [23], chociaż niektóre ośrodki preferują nadal leczenie chirurgiczne [30]. Podjęcie kuracji wymaga dokładnej oceny rozległości zajętego narządu oraz szczegółowych badań obrazowych [31]. W ostatnich latach z powodzeniem wykorzystuje się badania pozytonowej tomografii emisyjnej i pozytonowej emisyjnej tomografii komputerowej, które stanowią funkcjonalną diagnostykę obrazowania postępów leczenia chorych na RMS krtani. Techniki te pozwalają rozpoznać obecność przerzutów odległych na poziomie 86% [32], zwłaszcza w obrębie klatki piersiowej [33].

Wnioski

Diagnostyka postaci embrionalnych mięsaków z mięś­ni poprzecznie prążkowanych w krtani jest trudna. W obrazie makroskopowym bywa błędnie różnicowana z nowotworami łagodnymi, a w obrazie histopatologi­cznym z czerniakiem złośliwym. Terapią z wyboru RMS krtani jest leczenie chirurgiczne skojarzone z radio- lub chemioterapią. Dotychczas nie udokumentowano przypadku wystąpienia ziarnicy złośliwej u chorego leczonego chirurgicznie z powodu RMS krtani.

Piśmiennictwo

 1. Barişta I, Tekuzman G, Yalçin S, et al. Treatment of advanced soft tissue sarcomas with ifosfamide and doxorubicin combination chemotherapy. J Surg Oncol 2000; 73: 12-6.

 2. Ruske DR, Glassford N, Costello S, Stewart IA. Laryngeal Rhabdomyosarcoma in adults. J Laryngol Otol 1998; 112: 670-2.

 3. Libera DD, Falconieri G, Zanella M. Embryonal "Botryoid" Rhabdomyosarcoma of the larynx: a clinicopathologic and immunohistochemical study of two cases. Ann Diagn Pathol 1999; 3: 341-9.

 4. Abali H, Aksoy S, Sungur A, Yalçin A. Laryngeal involvement of Rhabdomyosarcoma in an adult. World J Surg Oncol 2003; 1: 17.

 5. Farhood Ai, Hajdu SI, Shiu MH, Strong EW. Soft tissue sarcomas of the head and neck in adults. Am J Surg 1990; 160: 365-9.

 6. Tran LM, Mark R, Meier R, et al. Sarcomas of the head and neck. Prognostic factors and treatment strategies. Cancer 1992; 70: 169-77.

 7. Freedman AM, Reiman HM, Woods JE. Soft-tissue sarcomas of the head and neck. Am J Surg 1989; 158: 367-72.

 8. Shaha AR, Patel S, Shaha D, Harrison LB. Head and neck cancer. In: Clinical oncology. Lenhard RE, Osteen RT, Gansler T (eds). American Cancer Society Inc, Atlanta 2001; 297-327.

 9. Rodriguez LA, Ziskind J. Rhabdomyosarcoma of larynx. Laryngoscope 1970; 80: 1733-9.

10. Cady B, Rippey JH, Frazell EL. Non-epidermoid cancer of the larynx. Ann Surg 1968; 167: 116-20.

11. Diehn KW, Hyams VJ, Harris AE. Rhabdomyosarcoma of the larynx: a case report and review of the literature. Laryngoscope 1984; 94: 201-5.

12. Rolski W, Kawecki A, Pietrow D, et al. Laryngeal embryonal Rhabdomyosarcoma in an adult. A case report and review of the literature. Nowotwory 2001; 51: 599-603.

13. Jain S, Xu R, Prieto VG, Lee P. Molecular classification of soft tissue

sarcomas and its clinical applications. Int J Clin Exp Pathol 2010; 3:

416-28.

14. Miki H, Kobayashi S, Kushida Y, et al. A case of infantile rhabdomyofibrosarcoma with immunohistochemical, electronmicroscopical, and genetic analyses. Hum Pathol 1999; 30: 1519-22.

15. Dikbas O, Altundag K, Abali H, et al. Embryonal Rhabdomyosarcoma of the larynx. Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 133: 160-2.

16. Seniukov MV, Zubov OG, Mikhailenko GG. Rhabdomyosarcoma of the larynx. Vestn Otorinolaringol 1979; 69-71.

17. Robin PE, Olofsson J. Tumours of the larynx. In: Scott-Brown's otolargngology. Hibbert J (ed). Butterworth-Heinemann, Edinburgh 1997; 11-7.

18. Dodd-o JM, Wieneke KF, Rosman PM. Laryngeal Rhabdomyosarcoma. Case report and literature review. Cancer 1987; 59: 1012-8.

19. Wolden SL, Anderson JR, Crist WM, et al. Indications for radiotherapy and chemotherapy after complete resection in Rhabdomyosarcoma: a report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Studies I to III. J Clin Oncol 1999; 17: 3468-75.

20. Pappo AS, Rodriguez-Calindo C, Dome JS, et al. Pediatric tumours. In: Clinical oncology. Abeloff MD, Armitage JO, Lichter AS, et al. (eds.). Churchill Livingstone, London 2000; 2346-401.

21. Sutow WW, Lindberg RD, Gehan EA, et al. Three-year relapse-free survival rates in childhood Rhabdomyosarcoma of the head and neck: report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study. Cancer 1982; 49: 2217-21.

22. Pappo AS, Anderson JR, Crist WM, et al. Survival after relapse in children and adolescents with Rhabdomyosarcoma: a report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group. J Clin Oncol 1999; 17: 3487-93.

23. Donaldson SS, Breneman JC. Rhabdomyosarcoma. In: Principles and practice of radiation oncology. Perez CA, Brady LW. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia 1997; 2129-44.

24. Rosier RN, Constine LS. Soft tissue sarcoma. In: Clinical oncology. A multidisciplinary approach for physicians and students. Rubin P (ed.). W.B. Saunders Company, Philadelphia 1993; 487-507.

25. Ferrari A, Dileo P, Casanova M, et al. Rhabdomyosarcoma in adults. A retrospective analysis of 171 patients treated at a single institution. Cancer 2003; 98: 571-80.

26. Dias P, Parham DM, Shapiro DN, et al. Myogenic regulatory protein (MyoD1) expression in childhood solid tumors: diagnostic utility in Rhabdomyosarcoma. Am J Pathol 1990; 137: 1283-91.

27. Cessna MH, Zhou H, Perkins SL, et al. Are myogenin and myoD1 expression specific for Rhabdomyosarcoma? A study of 150 cases, with emphasis on spindle cell mimics. Am J Surg Pathol 2001; 25: 1150-7.

28. Gaffney EF, Dervan PA, Fletcher CD. Pleomorphic Rhabdomyosarcoma in adulthood. Analysis of 11 cases with definition of diagnostic criteria. Am J Surg Pathol 1993; 17: 601-9.

29. Callender TA, Weber RS, Janjan N, et al. Rhabdomyosarcoma of the nose and paranasal sinuses in adults and children. Otolaryngol Head Neck Surg 1995; 112: 252-7.

30. Kukwa W, Wojtowicz P, Jagielska B, et al. Laryngeal embryonal Rhabdomyosarcoma in an adult – a case presentation in the eyes of geneticists and clinicians. BMC Cancer 2011; 11: 166.

31. Nemec SF, Krestan CR, Hojreh A, Hormann M. Radiological diagnostics of malignant tumors of the musculoskeletal system in childhood and adolescence. Radiologe 2008; 48: 962-8.

32. Tateishi U, Hosono A, Makimoto A, et al. Comparative study of FDG PET/CT and conventional imaging in the staging of Rhabdomyosarcoma. Ann Nucl Med 2009; 23: 155-61.

33. Kleis M, Daldrup-Link H, Matthay K, et al. Diagnostic value of PET/CT for the staging and restaging of pediatric tumors. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2009; 36: 23-36.



Adres do korespondencji:



dr n. med. Maciej Pabiszczak

Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego

w Poznaniu

ul. Przybyszewskiego 49

60-355 Poznań

tel.: +48 61 869 13 87

faks: +48 61 869 16 90

e-mail: otosk2@amp.edu.pl