Emollient therapy in children with atopic dermatitis – a pilot study

Wprowadzenie

Atopowe zapalenie skóry (AZS) to przewlekła i nawrotowa dermatoza zapalna, występująca często rodzinnie, która cechuje się obecnością intensywnego świądu oraz znacznej suchości skóry. Zmiany skórne mają morfologię wyprysku (ostrego, podostrego lub przewlekłego), a ich dystrybucja anatomiczna zależy od wieku pacjenta (typowo: twarz u dzieci, przeguby u osób dorosłych). Według danych Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO) AZS jest obecnie najczęstszą dermatozą zapalną na świecie [1]. Połowa przypadków rozwija się u niemowląt, ale powszechne jest zjawisko „wyrastania z choroby”, polegające na ustępowaniu objawów przed końcem okresu wczesnodziecięcego (< 5. roku życia), które występuje u 40–80% chorych [2].

Obniżenie jakości życia w AZS wiąże się nie tylko z pogorszeniem codziennego funkcjonowania (efekt świądu i szpecących zmian skórnych), lecz także ze zwiększonym ryzykiem rozwinięcia się u chorego kolejnych zaburzeń atopowych (astma oskrzelowa, alergiczny nieżyt nosa i spojówek, alergia pokarmowa), zaburzeń psychicznych (depresja, zaburzenia lękowe), nieprawidłowego snu, dolegliwości kardiologicznych i zakażeń skóry (bakteryjnych, wirusowych, grzybiczych) [3, 4].

Ze względu na przewlekły przebieg kluczowym czynnikiem decydującym o sukcesie terapeutycznym jest właściwa relacja chorego z lekarzem prowadzącym. Jej celem jest prawidłowe zrozumienie, zaakceptowanie oraz (co najważniejsze) zastosowanie zaleconych działań leczniczych przez pacjenta (lub jego opiekunów), co określane jest jako adherence [5]. Pojęcie adherence różni się znacząco od używanego częściej terminu compliance, odnoszącego się wyłącznie do stopnia wypełnienia zaleceń lekarskich przez pacjenta. W szerokim przeglądzie systematycznym Feldmana i wsp. [6] podkreślono, że obiektywnie oceniane adherence u pacjentów z AZS wynosi tylko 54% i jest rutynowo nieuwzględniane zarówno w badaniach naukowych, jak i (co szczególne niepokojące) w praktyce klinicznej. Na każdym etapie AZS, a nawet jako metoda profilaktyki pierwotnej u niemowląt z grupy wysokiego ryzyka zalecane jest aplikowanie emolientów [7–9].

Cel pracy

Celem badania była ocena preferencji, przekonań oraz adherence opiekunów małoletnich pacjentów z AZS w zakresie zalecanej terapii emolientowej i ich związku z nasileniem objawów choroby u dzieci. Materiał i metody Badanie przeprowadzono w ośrodkach dermatologiczno-alergologicznych w Krakowie oraz w Rabce. Zgromadzono dane pochodzące z anonimowych kwestionariuszy uzyskanych od 50 rodziców i opiekunów dzieci chorych na AZS od 2014 do 2015 r. Badanie miało charakter pilotażowy, dlatego wielkość grupy badanej została arbitralnie ustalona na 50 uczestników w celu wstępnej oceny wyników. Ze względu na zaprojektowanie badania jako przekrojowego dane dotyczące follow-up nie były zbierane. Badanie zostało przeprowadzone zgodnie z wytycznymi STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) dla badań obserwacyjnych [10].

Rozpoznanie AZS zostało ustalone u każdego z dzieci przez specjalistę alergologa na podstawie kryteriów Hanifina i Rajki [11]. Kryteriami wykluczenia z badania były: 1) wiek powyżej 18 lat, 2) współwystępowanie zapalnych chorób skóry innych niż AZS. Opierając się na tych kryteriach, nie wykluczono żadnego spośród zrekrutowanych do badania pacjentów i ostateczna wielkość grupy badanej wynosiła 50 osób. Dane dotyczące preferencji, przekonań i adherence opiekunów pacjentów w zakresie emolientoterapii zebrano za pomocą anonimowego kwestionariusza przygotowanego przez autorów badania. Pytania dotyczące preferencji i przekonań opiekunów pacjentów dotyczyły: poczucia, że emolient wpływa na skórę, preferowanej formy emolientu, parametrów ważnych przy wyborze emolientu oraz najistotniejszego elementu emolientoterapii.

Pytania mające na celu określenie adherence dotyczyły regularności oraz częstości stosowania emolientów. Charakterystyka opiekunów pacjentów obejmowała: płeć, wiek, wykształcenie, miejsce zamieszkania, wywiad rodzinny pod kątem występowania AZS oraz źródło wiedzy na temat emolientów. Dodatkowo każdy opiekun dokonywał oceny najbardziej nasilonego świądu skóry podczas ostatnich 24 godzin u dziecka w skali VAS (Visual Analogue Scale) (0 pkt – brak świądu, 1–3 pkt – łagodny świąd, 4–6 pkt – umiarkowany świąd, 7–8 pkt – silny świąd, 9–10 pkt – bardzo silny świąd) [12], a także stanu skóry u dziecka w jednej z trzech kategorii (dobry, średni, zły), również w ciągu ostatnich 24 godzin. Każdemu respondentowi umożliwiono wypełnienie ankiety w warunkach zapewniających spokój, bez odgórnego ograniczenia czasu na udzielenie odpowiedzi.

Analiza statystyczna
Wszystkie obliczenia wykonano za pomocą pakietu statystycznego Dell Statistica (Data Analysis Software System), wersja 13.3. Porównanie zmiennych nominalnych przeprowadzono za pomocą testu 2 lub 2-stronnego testu Fischera (jeżeli liczności oczekiwane dla którejkolwiek grupy były < 5). Do opisu cech ilościowych wykorzystano medianę (Me) i rozstęp. Przy porównaniu grup posłużono się testem U Manna-Whitneya oraz testem Kruskala-Wallisa. W porównaniach między wieloma grupami zastosowano następnie analizę post-hoc Dunna (wielokrotne porównanie średnich rang) w celu ustalenia, które grupy odpowiadają za odrzucenie hipotezy zerowej. W razie braku danych dotyczących wybranej zmiennej przypadków nie uwzględniano w analizie dotyczącej tego parametru. Ponieważ w badaniu stan skóry dziecka był oceniany przez respondenta (opiekuna) jako dobry, średni lub zły, do celów analizy potraktowano te określenia jako zmienną skokową poprzez przypisanie wartości w następujący sposób: dobry – 1,0, średni – 2,0, zły – 3,0. Opisane oznaczenia liczbowe zostały wykorzystane w sekcji dotyczącej wyników badania. We wszystkich testach statystycznych za poziom istotności przyjęto α = 0,05.

Wyniki

W badaniu wzięło udział 50 respondentów (K/M: 29/21, 58%/42%). Mediana wieku wynosiła 29 lat (min. 16, maks. 77 lat). Większość respondentów miała wykształcenie wyższe (n = 20, 40%), a najczęstszym miejscem zamieszkania było miasto (n = 31, 62%). Występowanie AZS w rodzinie deklarowało 12 (24%) respondentów. Podstawowym źródłem wiedzy dla większości opiekunów był dermatolog (n = 31, 62%) i alergolog (n = 30, 60%). Najczęściej opiekunowie oceniali stan skóry dzieci jako zły (n = 24, 48%), a nasilenie świądu w skali VAS było zwykle znaczne (Me: 7, min. 1, maks. 10) (tab. 1). Pozytywny wpływ emolientu na skórę dziecka obserwowało 39 (78%) opiekunów. Najczęściej wybieraną formą emolientu był płyn lub emulsja kąpielowa (n = 35, 70%), następnie ex aequo maść i krem (n = 27, 54%). Jako istotny czynnik przy wyborze emolientu wskazywano nasilenie zmian (n = 29, 58%), następnie ex aequo cenę oraz konsystencję (n = 22, 44%). Największy odsetek ankietowanych aplikował emolienty 2 razy dziennie (n = 15, 30%). Regularne stosowanie emolientów u dzieci deklarowało 39 (78%) respondentów. Najważniejszym elementem emolientoterapii według większości uczestników badania było regularne stosowanie preparatów (n = 29, 58%) (tab. 2). Opiekunowie, którzy zauważyli poprawę w zakresie stanu skóry i świądu skóry u dzieci, statystycznie istotnie częściej preferowali emolienty w formie kremów (stan skóry: Me 1,0, min. 1,0, maks. 3,0, p < 0,001; VAS: Me 4,0, min. 1,0, maks. 10,0, p < 0,001) oraz maści (stan skóry: Me 1,0, min. 1,0, maks. 3,0, p = 0,01; VAS: Me 5,0, min. 1,0, maks. 10,0, p = 0,005). Respondenci, którzy deklarowali, że najlepszą formą emolientu jest płyn lub emulsja kąpielowa, oceniali stan skóry i świąd u dzieci jako istotnie statystycznie gorszy (stan skóry: Me 3,0, min. 1,0, maks. 3,0, p = 0,005; VAS: Me 8,0, min. 2,0, maks. 10,0, p = 0,006). Wybór innych form emolientu nie wiązał się ze zmianą nasilenia objawów (p > 0,05) (tab. 3).

Regularne stosowanie emolientów było krytycznie istotnym, niezależnym czynnikiem związanym z niewielkim nasileniem objawów (tab. 4). Spośród 11 opiekunów niestosujących regularnie emolientów 10 jako przyczynę wskazało brak czasu bądź pracę, natomiast 1 zapominał o ich aplikowaniu. Opiekunowie, którzy negowali regularne stosowanie emolientów, podawali statystycznie istotnie większe nasilenie świądu skóry u dzieci (p < 0,001), a stan skóry zawsze określali jako zły (p < 0,001). Stosowanie emolientów wyłącznie w przypadku nasilenia zmian skórnych wiązało się ze złym stanem skóry (p < 0,001), natomiast aplikowanie ich z częstością mniejszą niż raz dziennie skutkowało znacznym nasileniem świądu (p = 0,002). Wybór kremu oraz maści wiązał się z istotnie większą częstością regularnego stosowania emolientów w porównaniu z innymi postaciami farmaceutycznymi (96%/56%, p = 0,002; 93%/61%, p = 0,018, odpowiednio).

Występowanie AZS w rodzinie, wykształcenie opiekuna i źródło wiedzy na temat terapii emolientowej nie wpływały na regularność oraz częstość stosowania emolientów (p > 0,05 dla wszystkich porównań). Respondenci, którzy za najistotniejszy element terapii emolientowej u dzieci uważali regularne stosowanie preparatów, oceniali stan skóry jako dobry (p = 0,02), natomiast nasilenie świądu określali przeciętnie na 5 pkt w skali VAS (p = 0,02). Uznanie za najistotniejsze kąpieli i leków przeciwświądowych wiązało się ze znacznie wyższą punktacją VAS oraz złym stanem skóry (ryc. 1). Wśród respondentów, którzy uważali, że stosowanie emolientów pozytywnie wpływa na stan skóry dziecka, istotnie więcej osób oceniało go jako lepszy (Me 2,0, min. 1,0, maks. 3,0, p = 0,007), a nasilenie świądu jako mniejsze (Me 5,0, min. 1,0, maks. 10,0, p < 0,007) w porównaniu z grupą negującą wpływ emolientów na skórę (stan skóry: Me 3,0, min. 1,0, maks. 3,0; VAS: Me 9,0, min. 7,0, maks. 10,0).

Omówienie

Termin emolient (łac. emolliere – wygładzać) obejmuje zróżnicowaną grupę substancji, których mechanizm działania mieści w sobie: poprawę właściwości hydrofilnych powierzchni skóry, zmniejszenie przeznaskórkowej utraty wody (transepidermal water loss – TEWL) oraz uszczelnienie przestrzeni znajdujących się pomiędzy korneocytami [8]. Emolienty to mieszaniny składników hydrofobowych i hydrofilowych o typie emulsji [olej w wodzie (O/W) lub woda w oleju (W/O)]. Działania niepożądane preparatów emoliencyjnych są łagodne i występują rzadko [13]. Perspektywa pacjenta obejmuje następujące zagadnienia dotyczące emolientoterapii: czas niezbędny do pokrycia powierzchni skóry emolientem, efekt kosmetyczny (barwa, zapach, konsystencja), a także powszechne przekonanie, że emolienty, nie będąc „lekami” (według pacjenta), nie mogą efektywnie „leczyć” objawów towarzyszących chorobie [14]. Z powyższych powodów adherence w zakresie terapii emolientowej może wykazywać równie niesatysfakcjonujący poziom jak w terapii miejscowymi glikokortykosteroidami (mGKS). Dostępne w tym zakresie badania wskazują, że mieści się on w przedziale 50–70%, a tygodniowe zużycie emolientów jest przeciętnie 5–10 razy niższe niż zalecane [6, 15].

W AZS upośledzona zostaje naturalna bariera utrzymująca wodę w naskórku, której komponentami są produkty rozkładu filagryny (kwas urokanowy, kwas pirolidonokarboksylowy), mleczany, mocznik i jony nieorganiczne [16]. Przyjmuje się, że suchość skóry jest odczuwalna, gdy stopień jej uwodnienia zmniejsza się poniżej 10%. Idea stosowania emolientów w AZS polega na rekonstytucji prawidłowej funkcji bariery naskórkowej. Wynika to ze szczególnej kombinacji związków hydrofilnych (mocznik, glicerol) i lipofilnych (ceramidy, glicerydy, cholesterol) zmniejszających parowanie wody poprzez wytworzenie fizycznej bariery [16]. Poza funkcją nawilżającą emolienty dają efekt chłodzący, przeciwświądowy oraz przeciwzapalny (hamowanie syntezy prostanoidów) [17].

Właściwości emolientów można poszerzyć przez dodatkowe składniki preparatów, np. substancje pochodzenia roślinnego (alantoina, flawonoidy), przeciwulteniacze (α-tokoferol, alkilowany galusan, butylowany hydroksytoluen), związki chelatujące [kwas etylenodiaminotetraoctowy (EDTA), kwas cytrynowy, kwas winowy], substancje zapachowe (kwas cynamonowy, mentol, żywica benzoinowa), konserwanty (fenoksyetanol, parabeny), emulgatory (Lauret 4/9, monostearynian glikolu etylenowego, oktoksynol, nonoksynol) i niekiedy substancje chroniące przed promieniowaniem UV (cynamoniany, TiO2, ZnO) [18]. Właściwości przeciwzapalne mają szczególnie preparaty zawierające kwas glicyretinowy, palmitoiloetanoloaminę, sfingolipidy (w tym ceramid), Vitis vinifera i telmestynę [18]. Emolienty plus to określenie preparatów zawierających dodatkowe substancje aktywne. Należą do nich: saponiny, flawonoidy, ryboflawiny i (szczególnie popularne we współczesnej opiece nad chorymi z AZS) lizaty bakteryjne stabilizujące zaburzony mikrobiom powierzchni skóry [8].

Dobór właściwego emolientu dla pacjentów z AZS opiera się na typowych regułach miejscowego leczenia dermatologicznego. Nasilone zmiany skórne powinny być leczone przede wszystkim emolientami okluzyjnymi (jako dodatek do terapii immunosupresyjnej miejscowej lub systemowej), a nieskuteczność preparatu może sugerować konieczność stosowania go w większej ilości [18]. Należy unikać produktów zawierających substancje drażniące (alkohol cetylowy, laurylosiarczan sodu) bądź uczulające (parabeny, olejki eteryczne, oleje z orzeszków ziemnych). Zużycie emolientów powinno być zbliżone do 130 g/m2/tydzień (ok. 250 g/tydzień) i zwiększone w przypadku zaostrzenia choroby [19]. Pomimo różnorodności składników aktywnych dostępnych na rynku emolientów większość badań (opartych na pomiarze TEWL i poprawie uwodnienia warstwy rogowej naskórka) dotyczy zaledwie kilku substancji aktywnych (mocznik, gliceryna, kwas glicyretinowy, ceramid) i nie uwzględnia wpływu poszczególnych podłoży [19].

Najbardziej rzetelnych informacji o stosowaniu emolientów w AZS dostarcza przegląd systematyczny Cochrane z 2017 r. [20], obejmujący 77 badań z randomizacją (RCT) (6603 uczestników). Trudność we wnioskowaniu wynika z niewielkiego odsetka badań o małym ryzyku błędu związanego z metodologią (9%) oraz niska jakość dowodów. Stosowanie emolientu zmniejsza wartość SCORAD (Scoring Atopic Dermatatis) średnio o 2,4 pkt w porównaniu z placebo (chociaż minimalna istotna różnica powinna wynosić 8,7 pkt dla grupy o takiej liczności). Wyraźniejszy wpływ emolientów stwierdza się w zmniejszeniu częstości zaostrzeń (RR = 0,40, 95% CI: 0,23–0,70) oraz zużycia preparatów mGKS (MD: –9,30 g, 95% CI: –15,3 – –3,27 g). Najbardziej skuteczne są: kwas glicyretynowy, mocznik i glicerol. Nie udowodniono do tej pory, by któraś spośród tych substancji była skuteczniejsza niż pozostałe, natomiast regularne aplikowanie emolientów wiąże się ze zmniejszeniem ilości stosowanych mGKS oraz miejscowych inhibitorów kalcyneuryny (mIK) [20]. Wyniki naszego badania wykazały kluczowe przekonania oraz preferencje opiekunów dzieci z AZS, a także ich związki z adherence i stopniem nasilenia objawów choroby. Wybór kremu bądź maści jako podłoża współistniał ze znacząco lepszym stanem skóry i mniej nasilonym świądem, podczas gdy dla płynu lub emulsji kąpielowej te parametry były gorsze. Jednocześnie płyn lub emulsja kąpielowa były najchętniej wybieraną formą emolientu. Najlepsza kontrola objawów u dzieci związana była z regularnym stosowaniem emolientów, a najkorzystniejszy schemat aplikacji to dwukrotnie w ciągu dnia. Opiekunowie preferujący kremy i maści najczęściej używali emolientów u swoich podopiecznych regularnie. Przekonanie o skuteczności terapii emolientowej było wysokie w grupie opiekunów, którzy oceniali nasilenie objawów AZS u dzieci jako niskie. Powszechnie wybierane formy emolientów u pacjentów z AZS w ciągu ostatnich lat są niezmienne. W badaniu przeprowadzonym przez Cork i wsp. w 2003 r. preferowanymi formami emolientów były krem i maść (76%) lub płyn lub emulsja kąpielowa (73%). Sporadycznie stosowane były syndety (6%) [21]. W kwestionariuszu Hon i wsp. wskazywano najczęściej biały, bezzapachowy, nieziołowy krem stosowany 2 do 3 razy dziennie (45%; jednokrotny wybór) [22]. Te wartości nie odbiegają istotnie od stwierdzonych w naszym badaniu. Wieloośrodkowe badanie przeprowadzone w Korei u młodych dorosłych wykazało jako cechy decydujące o wyborze emolientu: skład (62,7% ankietowanych – jednak respondenci nie byli w stanie sprecyzować, jakich składników i właściwości oczekują, opierając się raczej na ogólnym wrażeniu), obecność na opakowaniu sformułowań typu „dla skóry atopowej” (42,8%) oraz „naturalne składniki”, „brak szkodliwych składników” (34,3%) [23]. Badana przez nas grupa respondentów wskazała odmienne, bardziej pragmatyczne argumenty decydujące o wyborze emolientu – nasilenie zmian skórnych, cena i konsystencja preparatu. Różnicę można wyjaśnić uwarunkowaniami kulturowymi, ponieważ wybory wielu respondentów w Korei mogły pozostawać pod wpływem przekonań opartych na tradycyjnej medycynie wschodniej (co uzasadniałoby intuicyjną ocenę preparatów oraz zaufanie do substancji pochodzenia naturalnego) [23].

Najczęstszym źródłem informacji o stosowaniu emolientów w badaniu koreańskim był Internet [23], natomiast w naszym lekarze dermatolodzy i alergolodzy. Wynika to zapewne z wieku populacji badanej w Korei (20,6 ±11,3 roku), w którym korzystanie z Internetu jest powszechne. Tymczasem przeszło połowa naszych respondentów miała ponad 30 lat. Ponadto wydaje się, że odpowiedzialność za zdrowie dziecka silniej skłania do zaufania profesjonalistom. Podobne wyniki uzyskali w kwestionariuszu dla opiekunów dzieci z AZS Hon i wsp. – to lekarz dostarczał zwykle informacji na temat terapii emolientowej (80% respondentów) [24]. Szczególnie istotnym spostrzeżeniem wydaje się zależność pomiędzy mniejszym nasileniem AZS u dzieci a preferowaniem emolientów w formie kremu oraz maści przez opiekunów. Wynik ten jest nieco zaskakujący w świetle dotychczasowych badań (w tym RCT), które potwierdzały, że postać farmaceutyczna emolientu nie ma decydującego znaczenia dla efektywności terapii AZS [25]. Wydaje się, że ta zależność wynika z regularności i odpowiedniej częstości stosowania kremu (2 aplikacje dziennie) oraz regularności w przypadku maści. Postać farmaceutyczna emolientów (kremy, maści, lotiony, żele, olejki) jest istotnym aspektem leczenia AZS [18].

Dane, które uzyskaliśmy na temat adherence w terapii AZS u pacjentów pediatrycznych, pozostają w zgodzie z poprzednimi doniesieniami. Carr i wsp. stwierdzili, że tylko 34% pacjentów stosuje krem z emolientem częściej niż raz dziennie. Wśród opiekunów, którzy deklarowali rzadsze aplikowanie emolientu, 38% jako przyczynę wskazywało brak czasu, a aż 56% zgłaszało niechęć do preparatu, ponieważ brudził on ubrania, meble i pościele. Większość ankietowanych wierzyła w skuteczność emolientów (84%) [26]. W badaniu koreańskim 2 razy dziennie emolient stosowało 49,3% respondentów [23]. Regularność stosowania emolientów u dzieci w naszej grupie była na podobnym poziomie jak w innych badanych populacjach. W badaniu Ortiz de Frutos i wsp. deklarowało ją 77,6% opiekunów małych pacjentów [27].

Opiekunowie, którzy deklarowali zaniechanie codziennego stosowania emolientów, zgłaszali zaostrzenia stanu skóry u dzieci, co jest związane z czasem działania emolientu na powierzchni skóry, który wynosi zwykle od 4 do 8 godzin [28]. Jak wynika z badania Hon i wsp., zaakceptowanie przez pacjentów stosowanej terapii pozwalało uzyskać obiektywnie lepsze efekty kliniczne (oceniane za pomocą SCORAD, VAS, częstości zaburzeń snu), nawet przy braku poprawy obiektywnych parametrów biofizycznych (TEWL, hydratacja skóry) bądź mikrobiologicznych (obecność S. aureus w dole łokciowym) skóry. Brak akceptacji uniemożliwiał natomiast uzyskanie jakiejkolwiek poprawy stanu klinicznego [29]. Na podstawie wyników naszego badania można wnioskować, że adherence opiekunów w terapii AZS u polskich dzieci jest niewystarczające. Niezbędne wydaje się wdrożenie skutecznych technik w celu jego poprawy. Proponowana strategia to shared decision making (SDM) – oparta na wzajemnym przekazie informacji i wspólnym decydowaniu o przebiegu leczenia w zgodzie zarówno ze standardami wiedzy medycznej, jak i przekonaniami pacjenta. Rdzeń tej techniki stanowią: systematyczne aktualizowanie wiedzy, pozytywne nastawienie wobec pacjenta oraz angażowanie go w proces leczenia, uwzględnienie doświadczeń i preferencji pacjenta, uzyskanie od pacjenta informacji zwrotnej na temat jego wiedzy o chorobie i leczeniu oraz doświadczeń z nimi związanych [30]. Przegląd licznych badań wykazał, że skuteczne wdrożenie tego modelu wiąże się z wydłużeniem czasu wizyty o 2,6 minuty, co wydaje się akceptowalne [30]. Niezbędne jest udzielanie konkretnych i praktycznych informacji dotyczących wyboru emolientu. Jedynie ok. 12% oferowanych na rynku preparatów emolientowych nie zawiera substancji drażniących [zgodnych ze standardem NACDG (North American Contact Dermatitis Group)]. Nawet 83% produktów określanych jako hipoalergiczne zawiera co najmniej 1 substancję powszechnie uznaną za alergizującą [25]. Dlatego tak ważna dla lekarza jest profesjonalna umiejętność oceny podstawowych własności emolientu na podstawie jego składu. Określenia, które przekonują pacjentów do stosowania licznych preparatów („bezzapachowy”, „nie wywołuje zaskórników”), mają niesprecyzowaną podstawę, a często są wręcz nieprawdziwe [25]. Łatwość stosowania i własności kosmetyczne lotionów powodują, że wybiera je wielu pacjentów, jednak ich potencjalna zdolność do dodatkowego odwadniania skóry jest zdecydowanie niekorzystna w AZS [25]. Nasze badanie ma pewne ograniczenia. Względnie niewielka grupa badanych stwarza ryzyko niedokładnego oszacowania związków pomiędzy zmiennymi. Przekrojowy charakter badania nie pozwala na wyciąganie pewnych wniosków na temat relacji przyczynowo-skutkowej. W wykorzystanym kwestionariuszu zaawansowanie objawów klinicznych AZS u dzieci było określane w subiektywny sposób przez opiekunów i może być tylko szacunkowo odniesione do wyników wystandaryzowanych skal nasilenia choroby. Ponadto możliwe jest, że odpowiedzi dotyczące zachowania reguł terapii nie odzwierciedlają w pełni rzeczywistego adherence.

Nasze badanie zostało przeprowadzone w dwóch polskich ośrodkach na względnie niedużej populacji. Z uwagi na duże znaczenie uwarunkowań kulturowych należy ostrożnie odnosić wyniki związane z preferencjami badanych do populacji innych narodowości. W pozostałych zagadnieniach rezultaty naszego badania są spójne z wynikami innych ośrodków na świecie i wydaje się, że dobrze odzwierciedlają zjawiska zachodzące w populacji ogólnej.

Podsumowanie

Preferencje oraz przekonania pacjentów mogą wywierać istotny wpływ na adherence w terapii emolientowej AZS u dzieci. To z kolei stanowi kluczowy czynnik w kontroli objawów choroby, niezbędny do powodzenia leczenia. Współpraca lekarza i opiekunów dziecka chorego na AZS jest konieczna do wypracowania zindywidualizowanego schematu terapeutycznego. Ze względu na różnorodność dostępnych preparatów potrzebna jest wiedza na temat właściwości emolientów (farmaceutycznych, farmakologicznych i kosmetycznych), pozwalająca na ich bardziej spersonalizowany dobór.

Konflikt interesów

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.

Piśmiennictwo

1. Hay RJ, Johns NE, Williams HC, et al. The global burden of skin disease in 2010: an analysis of the prevalence and impact of skin conditions. J Invest Dermatol 2014; 134: 1527-34.
2. Grobe W, Bieber T, Novak N. Pathophysiology of atopic dermatitis. J Dtsch Dermatol Ges 2019; 17: 433-40.
3. Bekić S, Martinek V, Talapko J, et al. Atopic dermatitis and comorbidity. Healthcare 2020; 8: 70.
4. Jaworek AK, Jaworek M, Makara-Studzińska M, et al. Depression and serum content of serotonin in adult patients with atopic dermatitis. Adv Exp Med Biol 2020 doi: 10.1007/5584_2019_470.
5. Patel N, Feldman SR. Adherence in atopic dermatitis. Adv Exp Med Biol 2017; 1027: 139-59.
6. Feldman SR, Vrijens B, Gieler U, et al. Treatment adherence intervention studies in dermatology and guidance on how to support adherence. Am J Clin Dermatol 2017; 18: 253-71.
7. Nowicki R, Trzeciak M, Kaczmarski M, et al. Atopic dermatitis. Interdisciplinary diagnostic and therapeutic recommendations of the Polish Dermatological Society, Polish Society of Allergology, Polish Pediatric Society and Polish Society of Family Medicine. Part I. Prophylaxis, topical treatment and phototherapy. Dermatol Rev 2019; 106: 354-74.
8. Wollenberg A, Barbarot S, Bieber T, et al. Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part I. J Eur Acad Dermatol 2018; 32: 657-82.
9. Katoh N, Ohya Y, Ikeda M, et al. Clinical practice guidelines for the management of atopic dermatitis 2018. J Dermatol 2019; 46: 1053-101.
10. Cuschieri S. The STROBE guidelines. Saudi J Anaesth 2019; 13: 31-4.
11. Hanifin JM, Rajka G. Diagnostic features of atopic dermatitis. Acta Derm Venereol Suppl 1980; 92: 44-7.
12. Reich A, Chatzigeorkidis E, Zeidler C, et al. Tailoring the cut-off values of the visual analogue scale and numeric rating scale in itch assessment. Acta Derm Venereol 2017; 97: 759-60.
13. Bhanot A, Huntley A, Ridd MJ. Adverse events from emollient use in eczema: a restricted review of published data. Dermatology Ther 2019; 9: 193-208.
14. Patel NU, D’Ambra V, Feldman SR. Increasing adherence with topical agents for atopic dermatitis. Am J Clin Dermatol 2017; 18: 323-32.
15. Jaworek A, Jaworek M, Szafraniec K, et al. Problem of “corticosteroid phobia” among the patients suffering from atopic dermatitis – review. Alerg Astma Immunol 2018; 23: 143-9.
16. Celleno L. Topical urea in skincare: a review. Dermatol Ther 2018; 31: e12690.
17. Sethi AH, Kaur T, Malhotra S, et al. Moisturizers: the slippery road. Indian J Dermatol 2016; 61: 279-87.
18. Giam YC, Hebert AA, Dizon MV, et al. A review on the role of moisturizers for atopic dermatitis. Asia Pac Allergy 2016; 6: 120-8.
19. Lindh JD, Bradley M. Clinical effectiveness of moisturizers in atopic dermatitis and related disorders: a systematic review. Am J Clin Dermatol 2015; 16: 341-59.
20. Zuuren EJ, Fedorowicz Z, Arents BWM. Emollients and moisturizers for eczema: abridged Cochrane systematic review including GRADE assessments. Br J Dermatol 2017; 177: 1256-71.
21. Cork MJ, Britton J, Butler L, et al. Comparison of parent knowledge, therapy utilization and severity of atopic eczema before and after explanation and demonstration of topical therapies by a specialist dermatology nurse. Br J Dermatol 2003; 149: 582-9.
22. Hon KLE, Wang SS, Pong NH, et al. The ideal moisturizer: a survey of parental expectations and practice in childhood-onset eczema. J Dermatol Treat 2012; 24: 7-12.
23. Jung HJ, Bae JY, Kim JE, et al. Survey of disease awareness, treatment behavior and treatment satisfaction in patients with atopic dermatitis in Korea: a multicenter study. J Dermatol 2018; 45: 1172-80.
24. Hon KL, Kung JSC, Tsang KYC, et al. Emollient acceptability in childhood atopic dermatitis: not all emollients are equal. Curr Pediatr Rev 2018; 14: 117-22.
25. Xu S, Kwa M, Lohman ME, et al. Consumer preferences, product characteristics, and potentially allergenic ingredients in best-selling moisturizers. JAMA Dermatol 2017; 153: 1099-105.
26. Carr A, Patel R, Jones M, et al. A pilot study of a community pharmacist intervention to promote the effective use of emollients in childhood eczema. Pharm J 2007; 278: 319-23.
27. Ortiz de Frutos FJ, Torrelo A, de Lucas R, et al. Dermatitis atópica desde la perspectiva del paciente: desencadenantes, cumplimiento de las recomendaciones médicas y control de la enfermedad. Estudio DATOP. Actas Dermosifiliogr 2014; 105: 487-96.
28. Wickett RR, Damjanovic B. Quantitation of 24-hour moisturization by electrical measurements of skin hydration. J Wound Ostomy Cont 2017; 44: 487-91.
29. Hon KL, Pong NH, Wang SS, et al. Acceptability and efficacy of an emollient containing ceramide-precursor lipids and moisturizing factors for atopic dermatitis in pediatric patients. Drugs R D 2013; 13: 37-42.
30. Blaiss MS, Steven GC, Bender B, et al. Shared decision making for the allergist. Ann Allergy Asthma Immunol 2019; 122: 463-70.