Endometrial elektroresection used in treatment of abnormal bleedings in perimenopausal stage

Wstęp


Obfite i częste krwawienia z dróg rodnych są przyczyną upośledzenia jakości życia pacjentek, zaburzeń w sferze zawodowej i seksualnej, wymagające w większości przypadków interwencji chirurgicznej. Etiologia nieprawidłowych krwawień z macicy może być różna. Najczęstsze przyczyny krwawień to [11]:
1. Biochemiczne: prostaglandyny, endometrioza.
2. Zmiany anatomiczne: mięśniaki, polipy, adenomioza, infekcje, nowotwory.
3. Zaburzenia endokrynologiczne: dysfunkcja podwzgórzowo-przysadkowo-gonadalna, guzy produkujące estrogeny, dysfunkcja tarczycy.
4. Zaburzenia hematologiczne: choroba von Willebranda, białaczki.
5. Zaburzenia jatrogenne: antykoagulanty, egzogenne hormony.
6. Inne czynniki: otyłość, palenie papierosów, alkohol, depresja.

Metody leczenia krwawień można podzielić na farmakologiczne i zabiegowe. Leczenie operacyjne to przede wszystkim wyłyżeczkowanie jamy macicy i histerektomia. W ośrodkach o rozwiniętych technikach endoskopowych zastępuje się klasyczną histerektomię bezpieczniejszym i tańszym zabiegiem – elektrochirurgiczną lub laserową resekcją endometrium. Główną grupą pacjentek kwalifikowanych do tego typu zabiegów są kobiety z nieprawidłowymi krwawieniami z jamy macicy w okresie okołomenopauzalnym. Celem niniejszej pracy było przedstawienie skuteczności elektroresekcji endometrium w leczeniu nieprawidłowych krwawień z dróg rodnych u kobiet w okresie perimenopauzalnym.


Materiał i metody


Przeanalizowano retrospektywnie skuteczność zabiegów histeroskopowych pacjentek leczonych z powodu nieprawidłowych krwawień z jamy macicy w Klinice Rozrodczości i Andrologii AM w Lublinie od kwietnia 1999 do grudnia 1999 roku. Pacjentki kwalifikowane były do histeroskopii na podstawie wywiadu, badania ginekologicznego i przezpochwowego badania ultrasonograficznego. Grupę badaną stanowiło 20 pacjentek w przedziale wiekowym 45–48 lat. Z analizowanej grupy usunięto chore, u których śródoperacyjnie stwierdzono zmiany nowotworowe jamy macicy (zarówno łagodne, jak złośliwe) oraz te, których profil hormonalny wskazywał na pełny zespół klimakteryczny (poziom FSH >30 mUI/ml i poziom estradiolu <50 pg/ml w surowicy krwi). Histeroskopię wykonywano w fazie folikularnej między 6–9 dniem cyklu, nie stosowano farmakologicznego przygotowania endometrium. Zabieg był przeprowadzany w znieczuleniu ogólnym. We wszystkich przypadkach zastosowano jednodawkową profilaktykę antybiotykową oraz w niektórych przypadkach profilaktykę przeciwzakrzepową: heparyna drobnocząsteczkowa lub/i bandażowanie nóg. Histeroskopię rozpoczynano od rozszerzania kanału szyjki macicy, następnie wprowadzano do wysokości ujścia wewnętrznego resektoskop (Olympus 9 mm). Jama macicy była rozprężana przy użyciu roztworu sorbitolu i mannitolu (Purisol, Fressenius). Ciśnienie w jamie macicy utrzymywano w granicach 80–120 mmHg. Po obejrzeniu jamy macicy przystępowano do resekcji endometrium. Śluzówkę jamy macicy ścinano przy użyciu pętli resektoskopu z prądem monopolarnym. Zabieg rozpoczynano od resekcji tylnej ściany idąc od dna w kierunku ujścia wewnętrznego szyjki macicy, następnie w podobny sposób resekowano endometrium ściany przedniej. Uzyskany materiał przesyłano w całości do badania histopatologicznego. Nie koagulowano pozbawionych śluzówki powierzchni jamy macicy. W trakcie operacji monitorowano ilość zużytego płynu i ciśnienie panujące w jamie macicy. Pacjentki wypisywano do domu w 2. dobie po histeroskopii. Następnie przez rok po wykonanym zabiegu kontrolowano charakter krwawień z dróg rodnych u operowanych pacjentek, notując stan jakości życia chorych (poczucie poprawy).


Wyniki


Przeprowadzono 20 zabiegów całkowitej resekcji endometrium u pacjentek z nieprawidłowymi krwawieniami z jamy macicy. Przed zabiegiem poziom FSH w surowicy pacjentek wahał się w granicach 18–25 mUI/ml, a poziom estradiolu w granicach 59–90 pg/ml. Podczas histeroskopii ilość zużytego Purisolu wynosiła 800–2 000 ml, ciśnienie w jamie macicy nie przekraczało 120 mmHg, czas operacji wynosił od 25 do 35 min, średni czas pobytu pacjentki w klinice 3 dni. Obserwowano w większości przypadków przerost śluzówki jamy macicy, nieadekwatny do fazy cyklu. W 5 przypadkach histeroskopię wykonywano w trakcie obfitego krwawienia z jamy macicy, pozostałe zabiegi w fazie folikularnej. U 12 pacjentek stwierdzono przerost prosty śluzówki macicy, pozostałe 8 miało prawidłowe endometrium fazy wzrostowej bez cech przerostu. W trakcie zabiegu zanotowano 1 przypadek intrawazacji płynu użytego do histeroskopii – ubytek płynu wynosił ok. 800 ml Purisolu. Nad pacjentką utrzymywano intensywny nadzór przez 12 godz., stan jej był dobry, a podstawowe badania laboratoryjne w normie.
Przeprowadzone badanie kontrolne rok po operacji wykazało, jak pokazuje tab., że spośród 20 operowanych pacjentek w 8 przypadkach (40%) nie pojawiły się samoistnie krwawienia z jamy macicy, w 10 przypadkach (50%) utrzymywały się krwawienia miesięczne o prawidłowym natężeniu, w 2 przypadkach (10%) pacjentki nadal miały obfite krwawienia z dróg rodnych, w tym 1 zakwalifikowana była do ponownej histeroskopii.


Dyskusja


W okresie perimenopauzy podstawową przyczyną zgłaszania się kobiet do ginekologa są nieprawidłowe, nadmierne krwawienia z dróg rodnych. Leczenie farmakologiczne wdrożone po diagnostycznym wyłyżeczkowaniu jamy macicy w wielu przypadkach nie przynosi oczekiwanej poprawy, doprowadzając nawet do konieczności wykonania klasycznej histerektomii. Duże koszty i możliwości powikłań śródoperacyjnych po histerektomii zmuszały do poszukiwań innych, bezpieczniejszych a skutecznych metod leczenia. Technika elektroresekcji endometrium rozwijająca się od lat 80. jest dobrą alternatywą dla tradycyjnych metod. W materiale autorów 40% kobiet po zabiegu nie miało żadnych krwawień, a u pozostałych 50% krwawienia zmniejszyły się lub znormalizowały. Baggish i wsp. [2] wykonali 401 zabiegów ablacji endometrium. Najkrótszy czas obserwacji pacjentek wynosił rok. Brak miesiączek rozpoznano w 58%, w 34% krwawienia zmniejszyły się lub były o prawidłowym natężeniu, tylko w 8% nadal utrzymywały się obfite krwawienia z dróg rodnych. W podgrupie pacjentek w okresie perimenopauzy ten sam autor zanotował brak miesiączki w 65%, normalizację krwawień w 30% i w 5% nadal obfite miesiączki. Garry i wsp. [8] wykonując ablację przy użyciu lasera uzyskali jeszcze lepsze wyniki: w 95% przypadków nie pojawiło się krwawienie z dróg rodnych w ciągu roku od zabiegu. Inni autorzy [4, 6] sukces pod postacią ustania krwawienia opisują w granicach 52–98% Różnic w uzyskanych wynikach dopatrują się w głębokości ścinanej śluzówki, czasem oddziaływania prądu elektrycznego na komórki, przygotowania endometrium do zabiegu. Dużą rolę odgrywa również wiek pacjentki i jej status hormonalny. Garry i wsp. [8] wykazał lepsze efekty lecznicze po resekcji endometrium u pacjentek >43 roku życia. Badania O Connor i wsp. [9] przeprowadzone na 525 pacjentkach w 5 lat po resekcji endometrium wykazały, że brak miesiączki pojawił się w 26–40% w zależności od odległości od operacji (liczba nie zwiększała się po upływie 3 lat od zabiegu). 80% pacjentek nie wymagało powtórnego leczenia operacyjnego, a 9% w ciągu 5 lat miało wykonaną histerektomię. Dwyer [6] i Pinion [10] porównując histeroskopową elektroresekcję lub ablację endometrium z klasyczną histerektomią wykazali, że zabiegi endoskopowe są tańsze, obarczone mniejszym ryzykiem powikłań, dające zadawalający efekt leczniczy. Ciekawe badania przeprowadził natomiast Crossignani i wsp. [3] porównując efekt leczniczy, jakość życia pacjentki, aspekty psychologiczne i funkcje seksualne u pacjentek po resekcji endometrium (41 przypadków) i przezpochwowej histerektomii (44 przypadki). Po 2 latach od operacji efekt leczniczy satysfakcjonujący pacjentki uzyskano w 94,8% dla histerektomii i 86,8% dla pacjentek po histeroskopii. Grupa po histerektomii zdecydowanie skarżyła się natomiast na gorszy status psychologiczny i zaburzenia seksualne. Podobne spostrzeżenia zanotował Drife [5], badając rolę obecności macicy w możliwości uzyskania orgazmu kobiet. W niniejszej pracy zanotowano 1 przypadek intrawazacji płynu podczas elektroresekcji endometium. W literaturze opisywane są pojedyncze przypadki powikłań śródoperacyjnych o charakterze przewodnienia pacjentki na skutek przechodzenie płynu do łożyska naczyniowego [1, 7]. Baggish i wsp. [2] na 401 zabiegów zanotowali 4 przypadki obrzęku płuc (stosowano 32-procentowy Dextran 70), 1 przypadek zapalenia błony śluzowej macicy, nie było perforacji jamy macicy. Średni czas zabiegu wynosił 32,5 min (20–45 min).
Elektroresekcja endometrium, jak każdy zabieg operacyjny jest obarczona ryzykiem niepowodzeń i powikłań, może być jednak polecanym sposobem leczenia nieprawidłowych krwawień z dróg rodnych, poprawiając znacznie jakość życia pacjentek.


Wnioski


Histeroskopowa elektroresekcja endometrium może być zabiegiem z wyboru w leczeniu uporczywych krwawień preklimakterycznych.


Piśmiennictwo

1. Ayus J, Arieff A. Glycine-induced hypo-osmolar hyponatremia. Arch Intern Med, 1997; 157 (2): 223-6.
2. Baggish M, Sze E. Endometrial ablation: a series of 568 patients treated over an 11-year period. Am J Obstet Gynecol, 1996; 174 (3): 908-13.
3. Crossignani P, Vercellini P, Apolone G, et al. Endometrial resection versus vaginal hysterectomy for menorrhagia: long-tterm clinical and quality-of-life outcomes. Am J Obstet Gynecol, 1997; 177 (1): 95-101.
4. Davis J. Hysteroscopic endometrial ablation with the neodymium-YAG laser. Br J Obstet Gynecol, 1989; 96: 928-32.
5. Drife J. Conserving the cervix at hysterectomy. Br J Obstet Gynecol, 1994; 101: 563-4.
6. Dwyer N, Hutten J, Stirrat GM. Randomized controlled trial comparing endometrial resection with abdominal hysterectomy for the surgical treatment of menorrhagia. Br J Obstet Gynecol, 1993; 100: 237-43.
7. Ellingson T, Aboulafia D. Dextran syndrom: acute hypotension, noncardiogenic pulmonary edema, anemia, and coaguloparhy following surgery using 32% Dextran 70. Chest 1997, 111 (2): 513-8.
8. Garry R, Shelly-Jones D, Mooney P, et al. Six hundred endometrial laser ablations. Obstet Gynecol, 1995; 85: 24-9.
9. O Connor H, Magos A. Endometrial resection for treatment of menorrhagia. N Engl J Med, 1996; 335 (3): 151-6.
10. Pinion S, Parkin D, Abramovich D, et al. Randomized trial of hysterectomy, endometrial laser ablation, and transcervical endometrial resection for dysfunctional uterine bleeding. BMJ, 1994; 309: 979-83.
11. Stabinsky S, Einstein M, Breen J. Modern treatment of menorrhagia attributable to dysfunctional uterine bleeding. Obstet Gynecol Surv, 1999; 54 (1): 61-72.


Adres do korespondencji:

Klinika Rozrodczości i Andrologii AM
ul. Staszica 16
20-081 Lublin