Endometriosis imitating bleeding sigma tumor, infiltrating left ureter

Wstęp
Według definicji gruczolistość (endometriosis) to obecność czynnej błony śluzowej macicy lub tkanki endometrialnej poza prawidłową warstwą błony śluzowej jamy macicy w pozostałych narządach płciowych, a także ektopicznie w innych narządach [1, 2]. Do zajęcia przewodu pokarmowego dochodzi u 3–37% pacjentek z endometriozą macicy. W przypadku zajęcia jelita zmiany umiejscawiają się w odbytnicy i esicy (72% lokalizacji jelitowej), jelicie cienkim (7%), kątnicy (4%) oraz wyrostku robaczkowym (3%) [1–6]. Najbardziej charakterystycznym obrazem endometriozy przewodu pokarmowego jest naciek – masa guzowata obejmująca jelito od zewnątrz. Gruczolistość w postaci polipowatego guza rosnącego do światła jelita należy do rzadkości [4, 7].
W niniejszej publikacji autorzy przedstawiają operacyjne leczenie endometriozy jelita, imitującej krwawiący rak esicy, która wystąpiła u 44-letniej pacjentki.

Opis przypadku
Chora, lat 44, została przekazana do Kliniki w celu operacyjnego leczenia dużej polipowatej zmiany w esicy podejrzanej o rozrost nowotworowy. Pacjentkę pierwotnie diagnozowano na Oddziale Chorób Wewnętrznych z powodu powtarzających się dolegliwości bólowych o charakterze skurczowym, zlokalizowanych w lewym śródbrzuszu z okresowymi objawami krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. W wywiadzie stwierdzono przebytą elektrokoagulację nadżerki szyjki macicy. Od 1,5 roku z powodu afunkcji nerki lewej chora pozostawała pod kontrolą poradni urologicznej. Przedmiotowo stwierdzono bolesność palpacyjną w nadbrzuszu i rzucie esicy. W badaniach laboratoryjnych z odchyleń wykazano zmniejszone wartości hemoglobiny i żelaza. Markery nowotworowe były w normie – Ca 19-9 35,96 U/ml, CEA 0,64 ng/ml. Wykonano diagnostykę endoskopową przewodu pokarmowego (gastroskopia i kolonoskopia) oraz badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej. W badaniu kolono- skopowym stwierdzono kalafiorowaty naciek (ryc. 1.) w odległości 30–35 cm od zwieraczy, wypełniający światło jelita, krwawiący kontaktowo przy badaniu, uniemożliwiający badanie dalszej części jelita. Pobrano wycinki do badania histopatologicznego. W badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej wykazano zmienioną torbielowato nerkę lewą. W badaniu USG doppler stwierdzono cechy marskości z brakiem przepływu przez miąższ nerki. Chorą zakwalifikowano do leczenia operacyjnego zmiany w jelicie oraz jednoczesnej nefrektomii. Śródoperacyjnie zaobserwowano guz jajnika lewego naciekający esicę, ścianę miednicy małej oraz moczowód lewy tuż przy ujściu do pęcherza moczowego. Naciek powodował wtórne wodonercze (ryc. 2.). W przypadku pozostałych narządów jamy brzusznej nie stwierdzono uchwytnych zmian. Wykonano kolonoskopię śródoperacyjną, w której wykazano guz jelita grubego 35 cm od zwieraczy odbytu. Wycięto esicę oraz górną część odbytnicy w granicach zdrowych i usunięto regionalne węzły chłonne. Po podkłuciu naczyń jajnikowych, jajowodu oraz więzadła własnego jajnika usunięto przydatki lewe. Wypreparowano moczowód lewy. Po śródoperacyjnej konsultacji urologicznej zdecydowano o usunięciu nerki lewej. W badaniu śródoperacyjnym nacieku ze ściany miednicy stwierdzono endometriozę.
W badaniu histopatologicznym usuniętych zmian wykazano obecność endometriozy – endometrium multifocalis, natomiast w usuniętych węzłach chłonnych – lymphonodulitis reactiva.
Przebieg pooperacyjny nie był powikłany. Chorą w stanie ogólnym dobrym wypisano do domu w 10. do-bie po zabiegu.

Omówienie
Problem występowania endometriozy dotyczy 7–50% miesiączkujących kobiet. Najczęstszą jej lokalizacją jest miednica mała, głównie jajniki oraz zatoka Douglasa. Może też być stwierdzona w bliznach po laparotomii, w układzie moczowym i narządach jamy brzusznej. Opisano pojedyncze przypadki lokalizacji w trzustce, sutku oraz przeponie [1–5, 8, 9].
Patogeneza endometriozy nie jest jednoznacznie znana. Dyskutowane są dwie teorie jej powstawania:
1) błona śluzowa macicy powstaje w nietypowym miejscu z nabłonka pochodzącego z przewodów okołośródnerczowych Müllera albo przyśródnerczowego nabłonka pierwotnej jamy ciała,
2) błona śluzowa macicy zostaje wtórnie przemieszczona z jej światła do innych miejsc i tam zagnieżdża się – teoria wstecznej menstruacji.
Endometriozę przewodu pokarmowego po raz pierwszy opisał John Sampson w 1922 r. [8, 9]. Może się ona manifestować bólami brzucha i miednicy, boles-nym parciem na stolec, zaparciami naprzemiennie z biegunkami czy krwawieniem z odbytnicy. Niekiedy może powodować niedrożność. Najczęściej zmiana ta występuje w postaci masy guzowatej na zewnątrz jelita, zwężającej jego światło. Znacznie rzadziej spotyka się endometriozę w postaci owrzodzenia bądź polipowatości jelita [1–9].
Autorzy zdecydowali się na przedstawienie powyższego przypadku ze względu na nietypowy przebieg kliniczny. Nietypowe objawy kliniczne manifestujące się krwawieniem z przewodu pokarmowego oraz cechy wodonercza lewej nerki sugerowały rozrost nowotworowy w obrębie esicy. Dodatkowo potwierdzały to wyniki badań podmiotowych, przedmiotowych oraz wizualizacyjnych. Należy zaznaczyć, że chora od 1,5 roku pozostawała pod kontrolą urologa z powodu wodonercza, które podejrzewano o zmianę o charakterze torbielowatości wrodzonej. Śródoperacyjnie stwierdzono natomiast, że wodonercze zostało spowodowane wtórnym nacieczeniem moczowodu lewego.
Na podstawie opisanego przypadku autorzy sugerują, że w podobnych przypadkach o nieznanej etiologii jednostronnej torbielowatości nerki należy poszerzyć przedoperacyjną diagnostykę przewodu pokarmowego, mimo niemego obrazu klinicznego.

Piśmiennictwo  
1. Jenkins S, Olive DL, Haney AF. Endometriosis: pathogenetic implications of the anatomic distribution. Obstet Gynecol 1986; 67: 335-8.  
2. Redwine DB. Diaphragmatic endometriosis: diagnosis, surgical management, and long-term results of treatment. Fertil Steril 2002; 77: 288-96.  
3. Gupta J, Shepherd NA. Colorectal mass lesions masquerading as chronic inflammatory bowel disease on mucosal biopsy. Histopathology 2003; 42: 476-81.  
4. Athey PA, Diment DD. The spectrum of sonographic findings in endometriomas. J Ultrasound Med 1989; 8: 487-91.  
5. Pishvaian AC, Ahlawat SK, Garvin D, Haddad NG. Role of EUS and EUS-guided FNA in the diagnosis of symptomatic rectosigmoid endometriosis. Gastrointest Endosc 2006; 63: 331-5.  
6. Nezhat F, Nezhat C, Pennington E, Ambroze Q. Laparoscopic segmental resection for infiltrating endometriosis of the rectosigmoid colon: a preliminary report. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2001; 11: 67-8.  
7. Campagnacci R, Perretta S, Guerrieri M, et al. Laparoscopic colorectal resection for endometriosis. Surg Endosc 2005; 19: 662-4.  
8. Cavaliere D, Schirru A, Parodi A, et al. Successful laparoscopic treatment of ileocecal appendicular endometriosis. J Laparoendosc Adv Surg Tech 2004; 14: 395-8.  
9. Nezhat C, Kazerooni T, Berker B, et al. Laparoscopic management of hepatic endometriosis: report of two cases and review of the literature. J Minim Invasive Gynecol 2005; 12: 196-200.