Endoscopic procedures in children – comfort and safety

Ekspansja metod diagnostycznych i leczniczych wywołała potrzebę udoskonalenia metod zarówno przygotowania pacjentów, zwłaszcza dzieci do zabiegów, jak i zapewnienia im komfortu podczas inwazyjnych procedur medycznych. Chociaż endoskopia przewodu pokarmowego u dzieci jest metodą inwazyjną, zyskała powszechną akceptację jako niezastąpione działanie diagnostyczno-terapeutyczne w wielu chorobach. Badanie endoskopowe przewodu pokarmowego (panendoskopia, kolonoskopia czy rzadziej wykonywana pankreatocholangiografia wsteczna – ECPW) to nie tylko endoskopia diagnostyczna, która może być wykonana jako planowana, ale także badanie przeprowadzone w trybie pilnym. Warunkiem wykonania powyższych zabiegów jest współpraca z badanym dzieckiem. Brak takiego współdziałania oraz badania kolonoskopowe i cały przekrój zabiegów endoskopowych u dzieci (polipektomia, rozszerzanie przełyku, ewakuacja ciała obcego, ostrzykiwanie miejsc krwawiących itp.) powinny być wykonane przy współudziale anestezjologa. W przypadku konieczności wykonania endoskopii i przeciwwskazań względnych do jej wykonania należy wziąć pod uwagę ryzyko związane z badaniem endoskopowym oraz rozważyć, jak zmniejszyć nieprzyjemne doznania z nim związane. Badanie endoskopowe powinno zapewnić bezpieczeństwo, ale także komfort dziecku i badającemu. Nie bez znaczenia również jest zapewnienie niepamięci następczej, co zapobiega pojawieniu się lęku w razie konieczności wykonania kolejnego badania endoskopowego. Dlatego też w wielu przypadkach badanie endoskopowe należy wykonywać w sedacji płytkiej lub głębokiej czy znieczuleniu ogólnym przy udziale anestezjologa. Należy jednak zaznaczyć, że aktualna wiedza medyczna mierzona wiedzą opartą na dowodach EBM (ang. evidence based medicine) nie pozwoliła na jednoznaczne stwierdzenie, który rodzaj znieczulenia jest najlepszy i może być rekomendowany jako standard postępowania [1].
Cel pracy
Chcąc porównać ze sobą w celu optymalizacji postępowania różne rodzaje znieczulenia lub sedacji, należy wziąć pod uwagę trzy elementy, tj. optymalne warunki zabiegu, szybkie budzenie się chorego i wysoki poziom jego satysfakcji. Ten pierwszy aspekt ocenia lekarz wykonujący zabieg diagnostyczny czy leczniczy i jego opinia jest najważniejsza. Satysfakcję z postępowania anestezjologicznego trudniej w rzeczywistości ocenić ze względu na wiek pacjenta (zwłaszcza w szpitalach dziecięcych) oraz na to, że śpi on podczas procedury medycznej i rzadko jest znieczulany do tej samej operacji czy zabiegu wielokrotnie. Poza tym wiele czynników wpływających na zadowolenie chorego nie jest związanych ze znieczuleniem, lecz z samym zabiegiem (np. ból). Wykonując znieczulenie lub jego modyfikację, oczekuje się następujących efektów – uspokojenia, utraty świadomości, uśpienia, zniesienia nieprzyjemnych doznań, zmniejszenia dolegliwości bólowych, zmniejszenia odruchów obronnych, wywołania niepamięci następczej. W badaniach diagnostycznych, do których należą zabiegi endoskopowe przewodu pokarmowego, wykorzystuje się trzy metody anestezjologiczne – sedację płytką, głęboką oraz znieczulenie ogólne. Istotną sprawą zarówno dla anestezjologa, jak i lekarza endoskopisty podczas panendoskopii jest krzyżowanie się obszarów działania obu specjalistów, czyli dróg oddechowych i górnego odcinka przewodu pokarmowego. W jamie ustnej pacjenta znajduje się bowiem rurka intubacyjna i gastrofiberoskop. Podczas badania istnieje duże niebezpieczeństwo przypadkowego rozintubowania chorego, co wiąże się z licznymi groźnymi następstwami i powikłaniami.
Omówienie
Sedacja płytka (ang. conscious sedation) to wywołany lekami stan ograniczenia świadomości, podczas którego zachowany jest kontakt słowny z pacjentem. Dziecko reaguje celowo na polecenia słowne lub lekkie bodźce dotykowe, samoistnie oddycha i utrzymuje drożność dróg oddechowych. Ma zachowane odruchy obronne, czynność układu krążenia jest zazwyczaj niezaburzona, uzyskana zostaje niepamięć następcza. Sedacja głęboka (ang. deep sedation) jest stanem ograniczenia świadomości wywołanym lekami, w którym odruchy obronne oraz zdolność do samoczynnego utrzymania drożności dróg oddechowych mogą być upośledzone lub zniesione. Chorego nie daje się łatwo wybudzić, ale jego reakcje na bodziec bólowy oraz odruchy obronne są zachowane, a samoczynny oddech jest upośledzony i niedostateczny. Znieczulenie ogólne to metoda, w której leki powodują depresję ośrodkowego układu nerwowego – OUN (łac. anaesthesia), zniesienie odruchów obronnych (łac. areflexio), bólu (łac. analgesia) i/lub zwiotczenie mięśni poprzecznie prążkowanych (łac. relaxatio musculorum). Sedacja płytka jest metodą możliwą do przeprowadzenia przez lekarzy nieposiadających specjalizacji z anestezjologii, pod warunkiem że w ocenie stanu przedoperacyjnego wg Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego (American Society of Anaesthesiologist – ASA) pacjenta zakwalifikowano do grupy z ryzykiem operacyjnym ASA I lub ASA II. Przy podwyższonym ryzyku (ASA łIII) sedację płytką powinien wy- konać anestezjolog [2]. Wskazaniami do wykonania sedacji są duży lęk, dyskomfort, klaustrofobia, brak współpracy ze strony pacjenta, zabiegi diagnostyczne i terapeutyczne związane z bólem oraz niektóre stany chorobowe, np. padaczka. Miejsce wykonania sedacji płytkiej powinno być wyposażone w źródło tlenu, urządzenie do odsysania, zestaw do intubacji, sprzęt jednorazowy (kaniule dożylne, cewniki do odsysania), worek samorozprężalny, leki i sprzęt potrzebny do reanimacji, w tym defibrylator. Należy cały czas monitorować częstotliwość oddechów, kolor skóry, ciśnienie tętnicze, zapis EKG, pulsoksymetrię. Leki polecane w sedacji płytkiej to propofol, tiopental, diazepam, ketamina, fenobarbital, jednakże zestaw leków do uzyskania sedacji płytkiej, które mogą stosować lekarze nieposiadający specjalizacji z anestezjologii, powinien być ograniczony do benzodiazepin (głównie midazolamu). Dawkowanie i drogę podania midazolamu w zależności od wieku dziecka podano w tab. I. Dzieciom przyjmującym opioidy lub inne leki sedacyjne dawkę midazolamu należy odpowiednio zmniejszyć. Należy pamiętać, że midazolam nie ma działania przeciwbólowego, dlatego gdy jest to konieczne należy zastosować leki przeciwbólowe i/lub znieczulenie miejscowe. Ostatnio wykorzystuje się coraz częściej analgetyki nieopioidowe. Pod ich wpływem następuje zmiana receptorów opiatowych (remodeling), które zostają przygotowane na działanie opioidów. To z kolei umożliwia zmniejszenie dawek i działań ubocznych tych leków. Analgezja wydłuża się na okres pozabiegowy, poprawiając komfort pacjenta. Najczęstsze powikłania sedacji płytkiej to zanik odruchów obronnych z górnych dróg oddechowych, zamknięcie i niedrożność górnych dróg oddechowych, reakcje alergiczne, zaburzenia oddychania, zatrzymanie krążenia. Czynnikami zwiększającymi ryzyko sedacji są wiek do 12. mies. życia oraz choroby współistniejące. W celu monitorowania głębokości sedacji stosuje się metody kliniczne, subiektywne (m.in. skala Ramsaya, Cooka, Addenbrookesa) oraz elektrofizjologiczne, takie jak słuchowe potencjały wywołane, indeks bispektralny (ang. bispectral index – BIS), entropia. Sedację można uznać za zakończoną, gdy wartości parametrów krążeniowo-oddechowych są prawidłowe, drogi oddechowe drożne, odruchy obronne sprawne, dziecko daje się łatwo wybudzić. Sedację płytką można szeroko wykorzystywać we wszystkich dziedzinach pediatrii. Sedacja głęboka (analgosedacja) jest połączeniem sedacji opartej na środkach uspokajających i skutecznym działaniu przeciwbólowym. Leki opioidowe stosowane w analgosedacji to morfina, fentanyl, alfentanyl, remifentanyl, sufentanyl. Fentanyl i sufentanyl cechuje łatwość kumulacji w organizmie, zwłaszcza w przypadkach przedłużonej analgosedacji i konieczności powtarzania dawek. Alfentanyl działa wyłącznie na receptory m w OUN i również łatwo się kumuluje. Remifentanyl wpływa na receptory m w OUN (podobnie jak pozostałe opioidy), wykazując przez to silne działanie analgetyczne. Jednak oddziałuje również na receptory d i k, wywołując w efekcie sedację. Dodatkowo charakteryzuje się krótkim okresem półtrwania i szybką eliminacją z ustroju na drodze metabolizmu przez niespecyficzne esterazy krwi i tkanek, uniezależniając jego metabolizm od funkcji wątroby i nerek, i tym samym czyniąc go najbardziej optymalnym w tego rodzaju zabiegach [3]. Leki anestetyczne stosowane w analgosedacji to propofol, tiopental, ketamina. Propofol – jeden z nowszych anestetyków dożylnych – wyróżnia się szybkim i łagodnym początkiem działania, łatwym dawkowaniem zarówno u dzieci, jak i dorosłych, co niezwykle ułatwia kontrolowanie i sterowanie głębokością znieczulenia. Nie ma on jednak działania analgetycznego, dlatego istnieje konieczność łączenia go z opioidem, najlepiej ultrakrótkodziałającym, jakim jest remifentanyl. Propofol ma również właściwości przeciwwymiotne, co jest niezwykle korzystne w omawianych zabiegach endoskopowych. Propofol podawany z fentanylem lub remifentanylem wywołuje głęboką sedację, której jednak sporadycznie może towarzyszyć ryzyko niewydolności oddechowej w postaci bezdechu i hipoksji. Znieczulenie ogólne jest metodą wykonywaną tylko i wyłącznie przez lekarza anestezjologa. Najczęściej stosowane rodzaje znieczulenia to technika wziewna VIMA (ang. volatile induced and maintenanced anaesthesia), dożylna TIVA (ang. total intravenous anaesthesia) [4] i złożona (ang. balanced anaesthesia) [5]. Technika wziewna – VIMA – zyskuje ostatnio coraz więcej zwolenników ze względu na prostotę zastosowania, łatwość sterowania głębokością znieczulenia i możliwość rozpoczęcia znieczulenia bez wkłucia dożylnego, co jest głównym czynnikiem determinującym w pediatrii. Do jej przeprowadzenia wymagany jest jednak aparat do znieczulenia, umożliwiający zastosowanie wziewnych środków anestetycznych, takich jak podtlenek azotu, halotan czy sewofluran. Podczas indukcji dożylnej najczęściej wykorzystuje się leki anestetyczne, takie jak tiopental, propofol, ketamina, etomidat, przeciwbólowe – fentanyl, alfentanyl, remifentanyl i zwiotczające mięśnie poprzecznie prążkowane – chlorsukcynylocholina, miwakurium, wekuronium, rokuronium, pankuronium. Podczas znieczulenia ogólnego prowadzone są: stałe monitorowanie stanu klinicznego dziecka, pomiar ciśnienia tętniczego, pulsoksymetria, zapis ciągły EKG, kapnografia. Zarówno podczas sedacji, jak i znieczulenia ogólnego konieczne jest udokumentowanie przeprowadzonych procedur medycznych w postaci karty znieczulenia, na której obserwacje stanu pacjenta i parametry wyświetlane na monitorze aparatury pomiarowej notowane są nie rzadziej niż co 5 min. Wybór metody i leków zależy przede wszystkim od potrzeb pacjenta, głównie jego stanu ogólnego, jak i oczekiwań endoskopisty, rodzaju i wymogów badania. Ocenę ryzyka znieczulenia przeprowadza się wg skali ASA. Stopnie ryzyka operacyjnego wg tej skali przedstawia tab. II. W przygotowaniu dziecka do sedacji bądź znieczulenia ogólnego anestezjolog ocenia jego stan ogólny, zbiera wywiad okołoporodowy, wywiad dotyczący choroby podstawowej, chorób przebytych (szczególną uwagę przywiązuje się do chorób układu krążenia, oddechowego, wątroby, nerek, ośrodkowego układu nerwowego), przebytych zabiegów operacyjnych, alergii, przyjmowanych leków, przebiegu wcześniejszych znieczuleń, czasu oraz jakości i ilości ostatniego posiłku (pacjent nie może przyjmować pokarmów na co najmniej 6 godz. przed znieczuleniem). Lekarz przeprowadza badanie fizykalne oraz zleca ewentualnie uzupełniające badania diagnostyczne (badanie radiologiczne klatki piersiowej, elektrokardiograficzne itp.). Jeśli wywiad lub badanie przedmiotowe budzą wątpliwości, zaleca się wykonanie innych koniecznych badań (np. ECHO serca) lub zasięga opinii innych specjalistów. Bezpośrednio przed zabiegiem na zlecenie anestezjologa podawana jest premedykacja farmakologiczna. U noworodków i niemowląt do 3. mies. życia jedynym stosowanym w premedykacji lekiem jest atropina. Pozostałe preferowane preparaty to leki z grupy benzodiazepin (midazolam) i ewentualnie dodatkowo opioidy (morfina). Najczęstszą drogą podania w badaniach endoskopowych przewodu pokarmowego jest droga dożylna. W interdyscyplinarnym medycznym postępowaniu okołooperacyjnym coraz większą rolę odgrywa monitorowana opieka anestetyczna (ang. monitored anaesthe-sia care – MAC). Przejście między trzema fazami wyłączania świadomości jest bardzo płynne. Sedację świadomą od głębokiej różni tylko odpowiedź na polecenia słowne, sedację głęboką czy analgosedację od pełnego znieczulenia różnicuje brak reakcji na powtarzaną stymulację bólową. Z pozornie bezpiecznej sedacji pacjent może przejść nagle w stan zagrożenia życia. Do takich sytuacji ciągle najlepiej przygotowani są anestezjolodzy.
Podsumowanie
Wybór najbardziej korzystnego dla pacjenta postępowania, prawidłowe jego przygotowanie do zabiegu oraz uwzględnienie potrzeb lekarza endoskopisty przy wyborze techniki postępowania anestezjologicznego mogą zagwarantować nie tylko komfort pracy podczas wykonywanego zabiegu endoskopowego, ale przede wszystkim zapewnić zniesienie nieprzyjemnych doznań i dolegliwości bólowych oraz zagwarantować bezpieczeństwo pacjenta.
Piśmiennictwo
1. Chollet-Rivier M, Chioléro RL. Anaesthesia for procedures in the intensive care unit. Curr Opin Anaesthesiol 2001; 14: 447-51. 2. American Society of Anesthesiologists, Task Force on Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists. Practice Guidelines for Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists. Anesthesiology 1996; 84: 459-70. 3. Abu-Shahwan I, Mack D. Propofol and remifentanil for deep sedation in children, undergoing gastrointestinal endoscopy. Paediatr Anaesth 2007; 17: 460-3. 4. Strauss JM, Giest J. Total intravenous anesthesia. On the way to standard practice in pediatrics. Anaestesist 2003; 52: 763-77. 5. Lahoud GY, Hopkins PM. Balanced conscious sedation with intravenous induction and inhalational maintenance for patients requiring endoscopic and/or surgical procedures. Eur J Anaesthes 2007; 24: 116-21.