Epidemiology of early syphilis in Podlaskie Province in the years 1999-2007

Wprowadzenie
Województwo podlaskie powstało w wyniku reformy administracyjnej (1 stycznia 1999 roku) z trzech dawnych województw – białostockiego, łomżyńskiego i suwalskiego. Nowe województwo o powierzchni około 20 tys. km² obejmuje 14 powiatów z 36 miastami i 118 gminami. W dniu powołania województwo liczyło 1 223 802 mieszkańców, w tym 621 980 kobiet i 601 822 mężczyzn, z przewagą ludności miejskiej (710 992 osoby – 58,1%) nad wiejską (512 810 osób – 41,9%). Ludność województwa systematycznie się zmniejsza i 30 września 2007 roku wynosiła 1 193 973 mieszkańców [1].
Pierwsze dane na terenie Białostocczyzny, jak wynika z materiałów archiwum byłego Specjalistycznego Dermatologicznego Zespołu Opieki Zdrowotnej w Białymstoku, dotyczące zachorowalności na kiłę wczesną pochodzą z 1948 roku; odnotowano wówczas 460 przypadków. W wyniku realizacji programu zwalczania chorób wenerycznych (tzw. akcja „W”) osiągnięto szybką redukcję zachorowań (w 1956 roku – 37 przypadków). W drugiej połowie lat 60. ubiegłego wieku zachorowalność na kiłę wczesną gwałtownie się zwiększyła, osiągając wartości maksymalne w 1970 roku (642 przypadki; wskaźnik na 100 000 mieszkańców – 58,4). W ówczesnym województwie białostockim przeważała ludność wiejska (około 65% w 1969 roku) i małomiasteczkowa [2]. Cechą charakterystyczną tego okresu była duża zachorowalność na kiłę wczesną na terenie Białegostoku (około 1/3 ogółu zachorowań) i liczne ograniczone ogniska epidemii, rozrzucone na terenie całego województwa [3]. Realizacja planu zwalczania chorób wenerycznych Instytutu Wenerologii Akademii Medycznej w Warszawie pozwoliła w połowie lat 70. ubiegłego wieku osiągnąć w ówczesnym województwie białostockim wskaźniki zapadalności mniejsze od notowanych w Polsce [4]. W wyniku kolejnej reformy administracji państwa z 1975 roku obszar i ludność nowo powstałego województwa białostockiego zmniejszyły się prawie o połowę, natomiast liczba mieszkańców miast zwiększyła się z 36,5% w 1969 roku [2] do 54,8% w 1981 roku [4]. Sytuację epidemiologiczną na Białostocczyźnie lat 80. i 90. charakteryzują mniejsze od krajowych, z wyjątkiem lat 1995–1998, wskaźniki zachorowalności na kiłę wczesną oraz mikroepidemie w małych miejscowościach wschodniej ściany województwa, których źródeł zakażenia należało szukać w przygodnych kontaktach z partnerami pochodzącymi głównie z krajów byłego Związku Radzieckiego [5–7].

Cel pracy
Celem pracy była ocena zachorowalności na kiłę wczesną na terenie obecnego województwa podlaskiego w latach 1999–2007.

Materiał i metodyka
Materiałem do badań było 129 przypadków kiły wczesnej odnotowanych na terenie województwa podlaskiego w latach 1999–2007. Posługiwano się wskaźnikami powszechnie przyjętymi w epidemiologii chorób przenoszonych drogą płciową. Zwrócono szczególną uwagę na wskaźniki zapadalności na kiłę wczesną, notowane na terenie województwa i kraju, postacie kiły wczesnej, wiek i płeć zakażonych, ich miejsce zamieszkania oraz wpływ na sytuację epidemiologiczną kontaktów seksualnych mieszkańców województwa z obcokrajowcami. W ocenie tego problemu przeanalizowano dane dotyczące obcokrajowców leczonych z powodu kiły wczesnej w placówkach wenerologicznych województwa oraz podanych jako kontakty przygodne, u których rozpoznano kiłę wczesną. Wyniki tych badań porównano z wynikami z lat 1996–1998, uwzględniając tylko chorych zamieszkujących tereny obecnego województwa podlaskiego.

Wyniki
Wyniki badań przedstawiono na rycinach 1.–3. oraz w tabelach I, II. Jak wynika z ryciny 1., w latach 1999–2007 na terenie województwa podlaskiego obserwowano małą zachorowalność na kiłę wczesną w porównaniu z sytuacją w kraju. Wskaźniki zapadalności w województwie mieściły się w przedziale 0,42–1,8 i były mniejsze od krajowych (1,3–2,42/ 100 000 mieszkańców). Tylko w 2004 roku były one zbliżone do wartości krajowych (około 1,5). W analizowanym okresie w województwie wykryto 129 przypadków kiły wczesnej, najwięcej w latach 2002–2003 (odpowiednio 22 i 21), a najmniej w roku 2007 – 5 chorych.
W grupie liczącej 129 chorych na kiłę wczesną stwierdzono 20 przypadków (15,5%) kiły I okresu, 15 (11,6%) kiły II okresu wczesnej, 41 (31,8%) kiły II okresu nawrotowej i 53 (41,1%) kiły utajonej wczesnej. Chorzy z najwcześniejszymi objawami zakażenia (kiła I i II okresu wczesna) stanowili zaledwie 27,1% wykrytych przypadków. Najczęściej, bo aż w 72,9%, wykrywano przypadki w okresie kiły utajonej wczesnej i nawrotowej II okresu (ryc. 2.).
Wśród 129 chorych było 79 mężczyzn (61,2%) w wieku 16–57 lat (średnia 31,9 roku) i 50 kobiet (38,8%) w wieku 18–57 lat (średnia 28,3 roku). Stosunek mężczyzn do kobiet wynosił 1,58 : 1. Największą zachorowalność notowano w grupach chorych między 20. a 45. rokiem życia (73,7% zakażeń), przy czym odsetek chorujących mężczyzn i kobiet był zbliżony. W grupie osób Ł 19. roku życia odsetek chorujących kobiet był trzykrotnie większy, a w wieku ł 46 lat dwukrotnie mniejszy w porównaniu z chorującymi mężczyznami (tab. I).
Dane przedstawione na rycinie 3. wskazują, że ponad połowa chorych (66, tj. 51,2%) była mieszkańcami stolic dawnych województw. Białystok zamieszkiwało 33 chorych (25,6%), Łomżę 16 (12,4%), a Suwałki 17 (13,2%), z prawie trzykrotną przewagą mężczyzn. W pozostałych miastach województwa zamieszkiwało 49 chorych (38,0%) z niewielką przewagą mężczyzn. Mieszkańcy wsi stanowili około 10% wszystkich chorych, z nieznaczną przewagą mężczyzn.
Dane z tabeli II wskazują na zmniejszenie się w latach 1999–2007 w porównaniu z latami 1996–1998 liczby obywateli krajów byłego Związku Radzieckiego leczonych w placówkach wenerologicznych województwa podlaskiego (odpowiednio 5,4 i 10%) oraz podanych jako przygodne kontakty przez mieszkańców tego województwa (odpowiednio 13,7 i 21,1%).

Omówienie i wnioski
Przedstawione wyniki są pierwszą próbą oceny sytuacji epidemiologicznej dotyczącej zachorowalności na kiłę wczesną na terenie województwa podlaskiego po wprowadzeniu w 1999 roku w Polsce reformy administracyjnej i nowego systemu opieki zdrowotnej. W kraju, w latach 2006–2007 w porównaniu z latami 2004–2005 odnotowano znaczące, bo o ponad 100 przypadków, zwiększenie liczby zachorowań na kiłę wczesną [8]. Systematyczne zwiększenie liczby przypadków kiły wczesnej zaobserwowano w ostatnich latach także w USA (z 14 804 w 2001 roku do 22 234 w 2007 roku) [11]. Zachorowalność na terenie województwa podlaskiego w latach 1999–2007 kształtowała się znacznie niżej od średniej krajowej, a wskaźnik zapadalności, z wyjątkiem 2004 roku, był dwukrotnie do czterokrotnie mniejszy od krajowego (głównie w latach 2005–2007). Analiza epidemiologiczna przełomu lat 70. i 80. Ubiegłego stulecia wskazywała, że przejściowe zwiększenia zachorowań polegały prawie wyłącznie na gwałtownym zwiększeniu się liczby przypadków kiły na terenie miasta Białystok, a dużą część tych zakażeń nabyto na terenach kraju o większej zapadalności [4]. W latach 90. XX wieku duży wpływ na zakażenia kiłą miały kontakty mieszkańców ówczesnego województwa białostockiego z mieszkańcami dawnych republik Związku Radzieckiego [6], gdzie od 1989 roku notowano alarmujące zwiększenie zachorowalności na kiłę i rzeżączkę [9]. Od 1997 roku zanotowano systematyczną, aczkolwiek wolną, redukcję liczby zachorowań na kiłę w tym regionie Europy [10]. W latach 1999–2007 obcokrajowcy z byłych republik Związku Radzieckiego stanowili już tylko 5,4% leczonych z powodu kiły i 13,7% kontaktów zgłoszonych przez chorych na kiłę wczesną mieszkańców województwa.
Do czynników zwiększających, z epidemiologicznego punktu widzenia, ryzyko wystąpienia zachorowania należy duży odsetek przypadków zakażeń wykrywanych w okresie kiły drugorzędowej nawrotowej i utajonej wczesnej. W materiale własnym wynosił on około 73% wszystkich wykrytych przypadków (31,8% dla kiły II okresu nawrotowej i 41,1% utajonej wczesnej) i był większy o około 10% od notowanych w latach 1975–1982 [4] oraz o 13–20% w skali kraju w latach 1999–2007 (na podstawie rocznych sprawozdań MZ-14, opracowywanych przez Centrum Diagnostyki i Leczenia Chorób Przenoszonych Drogą Płciową WUM w Warszawie). W USA chorzy wykrywani w okresie kiły utajonej wczesnej stanowili w latach 2004–2007 48,4–49,3% wszystkich przypadków rozpoznanej kiły wczesnej [11]. Zjawisko to wiąże się ze zbyt słabym oddziaływaniem na społeczeństwo oświaty zdrowotnej dotyczącej objawów i zagrożeń chorobami przenoszonymi drogą płciową i lekceważącym stosunkiem do zdrowia charakteryzującym się promiskuityzmem.
Jednymi z najważniejszych wyznaczników ryzyka zachorowania na choroby przenoszone drogą płciową są wiek, płeć i środowisko, z którego wywodzi się chory. Choroby te obserwuje się głównie wśród ludzi młodych, o dużej aktywności seksualnej, częściej u mężczyzn niż kobiet, z reguły o niższym statusie socjoekonomicznym, mieszkających w większych aglomeracjach miejskich. W przedstawionej pracy ponad połowa osób z nowo wykrytą w latach 1999–2007 kiłą wczesną zamieszkiwała trzy główne miasta województwa: Białystok – 25,6%, Łomżę – 12,4%, i Suwałki – 13,2%. W przeciwieństwie do przełomu lat 70. i 80. ubiegłego stulecia, kiedy to o sytuacji epidemiologicznej ówczesnego województwa decydowało gwałtowne zwiększenie zachorowalności na terenie miasta Białystok [4], a w latach 90. głównie mikroepidemie w małych miejscowościach przy granicy wschodniej [5, 6], w latach 1999–2007 aż 38% chorujących zamieszkiwało pozostałe małe miasteczka województwa. Prawie o połowę, w porównaniu z końcem lat 60. ubiegłego stulecia, zmniejszyła się w latach 1999–2007 liczba chorych w środowisku wiejskim – odpowiednio z 18,6 do 10,8% [2], co niewątpliwie wiąże się ze zmianami socjoekonomicznymi (województwo z rolniczego zmieniło się w rolniczo-przemysłowe z przewagą ludności miejskiej). Wśród mieszkańców wsi w latach 1999–2007 nieznacznie przeważały kobiety, w większości zakażane przez swoich mężów lub partnerów seksualnych pracujących dorywczo lub na stałe w miastach.
Spośród 129 chorych na kiłę wczesną wykrytych w latach 1999–2007 aż 64 to ludzie młodzi w wieku do 29. roku życia (49,6%), 45 w wieku 30–45 lat (34,9%), a pozostałych 20 w wieku 46 lat i więcej (15,5%). W porównaniu z latami 1975–1982 [4] zmianie uległa struktura wiekowa chorujących. Wówczas na kiłę wczesną częściej zapadali ludzie młodzi, w wieku do 29 lat (74,3%), przy czym w grupie Ł 19 lat przewaga kobiet była czterokrotna. W wieku 30–45 lat chorowało 18,9%, a ł 46. roku życia już tylko 6,7%. W latach 1999–2007 zachorowalność na kiłę przesunęła się więc w kierunku wieku dojrzałego.

Przedstawione wyniki badań pozwalają na wyciągnięcie następujących wniosków:
1) na terenie województwa podlaskiego w latach 1999–2007 zachorowalność na kiłę wczesną i jej wskaźniki były mniejsze w porównaniu z obserwowanymi w kraju,
2) chorobę wykrywano głównie wśród mieszkańców miast (około 90% przypadków), w późniejszych stadiach choroby (kiła nawrotowa II okresu i utajona wczesna), a wiek chorych przesunął się w kierunku wieku starszego,
3) mimo zmniejszającego się wpływu obcokrajowców na sytuację epidemiologiczną zachorowalności na kiłę, wymaga ona stałego nadzoru i kontroli,
4) wyniki przedstawionej pracy wymuszają podjęcie badań nad oceną skuteczności stosowanych metod wykrywania i zapobiegania temu schorzeniu.


Piśmiennictwo
1. Rocznik Statystyczny Województwa Podlaskiego 2007. Dostępne na: http://www.stat.gov.pl/białystok/ 263_PLK_HTML.htm.
2. Szarmach H., Wiśniewska C., Poniecka H., Jakubowski A., Zając W.: Analiza zachorowalności na kiłę wczesną w środowisku wiejskim województwa białostockiego w latach 1965-1969. Przegl Dermatol 1971, 58, 279-285.
3. Lesiński J., Szymczak M., Kilczewski W., Eliasz A.: Analiza specyfiki epidemiologicznej zachorowalności na kiłę w województwie białostockim. Pamiętnik XIX Zjazdu PTD. PZWL, Warszawa 1971, 208.

4. Jakubowski A.: Analiza zachorowalności na kiłę wczesną na terenie województwa białostockiego w latach 1975-1982. Przegl Dermatol 1983, 70, 527-533.
5. Chodynicka B., Serwin A.B., Janczyło-Jankowska M., Waugh M.A.: Epidemiology of syphilis and gonorrhoea in eastern Poland in the years 1988-1997. Int J STD AIDS 1999, 10, 680-684.
6. Soszka-Jakubowska M., Janczyło-Jankowska M., Żylińska M., Korn M., Tarczyńska M., Jakubowski A.: Kontakty z obcokrajowcami a zakażenia przenoszone drogą płciową na Białostocczyźnie. Przegl Dermatol 2004, 91, 225-228.
7. Soszka-Jakubowska M.: Znaczenie wykrywania kontaktów w zwalczaniu zakażenia HIV, kiły i rzeżączki. Praca doktorska. Archiwum Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku 2006, 48-50.
8. Rudnicka I., Pniewski T., Majewski S.: Epidemiologia i profilaktyka chorób przenoszonych drogą płciową w Polsce. XXIX Zjazd PTD w Poznaniu, 3-6 września 2008. Post Dermatol Alergol 2008, Streszczenia, 150-151.
9. Gonorrhoea, syphilis – incidence rate per 100 000 population. Dostępne na: http://data.euro.who.int/cisid/ TablD=44934,44937.
10. Riedner G., Dehne K.L., Gromyko A.: Recent declines in reported syphilis rates in eastern Europe and Central Asia; are the epidemics over? Sex Transm Infect 2000, 76, 363-365.
11. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Surveillance, 2007. Syphilis Tables. Dostępne na: http://www.cdc.gov/std/stats07/tablessyph.htm.



ADRES DO KORESPONDENCJI:
dr hab. n. med. Adam Jakubowski
Klinika Dermatologii i Wenerologii
Uniwersytetu Medycznego
ul. Żurawia 14
15-540 Białystok
e-mail: dermatol@umwb.edu.pl



Otrzymano: 27 VII 2009 r.
Zaakceptowano: 10 VIII 2009 r.