Euthanasia and palliative care problems in the views of sixth year medical students

Wstęp
W następstwie rosnącej liczby zachorowań na choroby nowotworowe i inne schorzenia przewlekłe niepoddające się leczeniu przyczynowemu oraz równoczesnego starzenia się społeczeństwa w Polsce wzrasta liczba chorych wymagających opieki paliatywnej. Na podstawie liczby zgonów z powodu chorób przewlekłych, sięgającej ponad 300 tys. rocznie (w tym ok. 90 tys. z powodu nowotworów złośliwych), można szacunkowo przyjąć, że w Polsce co roku takiej opieki wymaga co najmniej ok. 100 tys. chorych. Mimo obserwowanego w ostatnich latach dynamicznego rozwoju opieki paliatywnej i hospicyjnej (obecnie ponad 500 jednostek), jak również utworzenia specjalności lekarskiej – medycyny paliatywnej, oraz pielęgniarskiej – opieki paliatywnej, sieć ośrodków zapewniających tę opiekę jest niewystarczająca, a dostęp dla wielu chorych utrudniony, zwłaszcza w mniejszych miastach i regionach wiejskich. Zarówno studenci medycyny, jak i lekarze powinni znać podstawy medycyny paliatywnej i zasady etyki, jednak ze względu na zróżnicowany program nauczania medycyny paliatywnej dla studentów na uczelniach medycznych oraz zbyt małą liczbę godzin przeznaczoną na kształcenie w tej dziedzinie lekarzy będących w trakcie specjalizacji wiedza na ten temat pozostaje niedostateczna. Badanie przeprowadzono wśród studentów VI roku medycyny dwóch uniwersytetów medycznych. Jego celem było określenie znajomości pojęć eutanazji i samobójstwa wspomaganego przez lekarza (PAS) oraz poznanie poglądów dotyczących możliwości dokonania i legalizacji prawnej eutanazji.

Materiał i metody
W badaniu ankietowym przeprowadzonym w 2009 r. uczestniczyło 263 studentów VI roku medycyny: 166 (63,1%) z Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu i 97 (36,9%) z Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Studenci wypełniali ankietę po zakończeniu cyklu obowiązkowych zajęć z zakresu medycyny paliatywnej (kurs 5-dniowy w Poznaniu i kurs 3-dniowy w Łodzi). W trakcie zajęć seminaryjnych oraz ćwiczeń (teoretycznych i praktycznych z udziałem chorych przebywających na oddziałach medycyny paliatywnej) prowadzonych na obydwu uczelniach, studentom przekazano podstawową wiedzę dotyczącą leczenia objawowego (bólu i innych objawów), wsparcia psychicznego, socjalnego i duchowego, a także podstawowych zasad etycznych, w których opieka paliatywna stanowi postępowanie przeciwne dla eutanazji i PAS. Oprócz udzielanych odpowiedzi na pytania, studenci mogli wyrazić w pisemnych komentarzach uzasadnienie wyboru odpowiedzi i własne przemyślenia dotyczące eutanazji oraz odbytych zajęć. Ankieta miała charakter dobrowolny i anonimowy.
Ankietę opracowano w oparciu o poprzednie próby badawcze, dotyczące – obok problematyki eutanazji – sposobu informowania chorych, znajomości podstawowych pojęć opieki paliatywnej i etyki oraz stosowania opioidów, prowadzone wśród studentów III roku Wydziału Lekarskiego i lekarzy w trakcie specjalizacji z chorób wewnętrznych. Obecna ankieta (w załączniku) zawiera w pierwszej części podstawowe dane demograficzne (płeć, wiek, miejsce zamieszkania) oraz dane o wyznaniu osób ankietowanych. Kolejne 12 pytań dotyczy znajomości definicji eutanazji i PAS, potencjalnej możliwości dokonania eutanazji przez ankietowanych oraz powodów takiego wyboru, możliwości wyboru śmierci naturalnej, eutanazji lub PAS w przypadku nieuleczalnej choroby własnej bądź bliskiej osoby, z uzasadnieniem wyboru, oceny obecnych sankcji karnych za popełnienie przestępstwa eutanazji lub PAS, poparcia legalizacji prawnej eutanazji i PAS oraz ich ewentualnych negatywnych następstw, a także ewentualnego wpływu odbytych przez studentów zajęć z medycyny paliatywnej na ich poparcie lub negację eutanazji. Kolejne pytanie mówi o ewentualnym wyeliminowaniu lub ograniczeniu próśb chorych o eutanazję, jako efektu wprowadzenia skutecznego programu medycyny paliatywnej. W ostatnich dwóch pozycjach studenci są pytani o ocenę przydatności odbytych zajęć oraz ewentualne najtrudniejsze problemy w opiece nad nieuleczalnie chorymi. W ostatniej części kwestionariusza studenci mogli wyrazić własne opinie i komentarze dotyczące ankiety oraz przeprowadzonych zajęć.
Ankiety były anonimowe i dobrowolne, wypełniane bezpośrednio po zakończeniu zajęć. Przed wypełnieniem kwestionariusza przedstawiano cel badania, zachęcając uczestników do rzetelnej odpowiedzi na wszystkie pytania. Do porównań statystycznych danych demograficznych, udzielonych odpowiedzi i różnic między badanymi w poszczególnych ośrodkach zastosowano test chi-kwadrat, wartość p < 0,05 przyjęto jako statystycznie istotną.

Wyniki
Więcej badanych studentów pochodziło z Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu (n = 166) niż z Uniwersytetu Medycznego w Łodzi (n = 97, p < 0,001). W badaniu wzięło udział więcej kobiet (n = 178, 68,8%) niż mężczyzn (n = 85, 31,2%), przy czym różnice w zakresie płci pomiędzy badanymi ośrodkami były istotne. Zakres wieku badanych wynosił 23–33 lata (24,64 ±1,07), bez różnic pomiędzy badanymi ośrodkami. Spośród uczestników, 224 (85,34%) podało swoje wyznanie, natomiast 39 (14,66%) odmówiło. Kościół rzymskokatolicki reprezentowało 220 (98,21%) studentów, 4 (1,79%) inne wyznania (p < 0,001). Większość ankietowanych (n = 110, 41,9%) zamieszkiwała miasto powyżej 500 tys. mieszkańców, przy czym miejsce zamieszkania było różne w badanych ośrodkach (p < 0,001) (tab. 1.).
Definicje pojęć eutanazji i PAS wg EAPC Ethics Task Force (Grupa Etyki Europejskiego Towarzystwa Opieki Paliatywnej) znało: obie 204 (77,57%), jedną 41 (15,59%), żadnej 18 (6,84%) badanych; zanotowano różnicę istotną statystycznie (p < 0,001) pomiędzy znajomością obu pojęć, a jednego lub żadnego (ryc. 1.).
Na pytanie: Czy dokonałbyś (dokonałabyś) eutanazji lub PAS?, znacznie częściej studenci odpowiedzieli przecząco (n = 152, 57,79%) niż twierdząco (n = 36, 13,69%), a odpowiedzi nie potrafiło udzielić 75 (28,52%) badanych (p < 0,001); różnice pomiędzy badanymi ośrodkami były istotne (p < 0,001) (tab. 2.). Na pytanie o powody podjęcia decyzji o dokonaniu eutanazji badani podawali uszanowanie woli chorego (n = 18), chęć skrócenia cierpienia (n = 16) i współczucie (n = 2).
W pytaniu o możliwość wyboru w przypadku nieuleczalnej choroby własnej lub bliskiej osoby śmierć naturalną wybrało 163 (61,98%), eutanazję 45 (17,11%), a PAS 65 (20,91%) ankietowanych (p < 0,001 dla śmierci naturalnej vs eutanazja i PAS). Odpowiedzi między ośrodkami różniły się istotnie (p < 0,02) (tab. 3.). Studenci, którzy wybraliby możliwość wykonania eutanazji lub PAS, podawali następujące powody swojej decyzji (w nawiasach liczba ankietowanych, którzy wybrali poszczególne odpowiedzi): prawo do wyboru (34), skrócenie cierpienia własnego i rodziny (29), niebycie ciężarem dla bliskich (14), lęk przed cierpieniem (13), ból nie do zniesienia (4), stan wegetatywny, w przebiegu długotrwałej i nieuleczalnej choroby (4), własną odpowiedzialność (5), uszanowanie woli bliskiej osoby (2), ciężki stan ogólny w wyniku zaawansowania choroby (1), niemożność poruszania się (1), w przypadku PAS – zmniejszenie obciążenia lekarza (1).
W kolejnym pytaniu podano definicje eutanazji i PAS wg kodeksu karnego oraz zapytano o ocenę grożących sankcji karnych (ryc. 2.). Powyższe regulacje oceniło jako właściwe 147 (55,89%), jako niewystarczająco chroniące przed eutanazją i PAS 43 (16,35%), zbyt restrykcyjne i wymagające złagodzenia 71 (27,00%) ankietowanych; 2 osoby (0,76%) wstrzymały się od odpowiedzi. Częściej wybierano odpowiedź pierwszą niż drugą i trzecią (p < 0,001) oraz częściej trzecią niż drugą (p < 0,01). Odpowiedzi między ośrodkami różniły się istotnie (p < 0,02).
Na pytanie o prawną legalizację eutanazji lub PAS, pozytywnie odpowiedziało 92 (34,98%), przeciwnych było 129 (49,05%), nie potrafiło odpowiedzieć 42 (15,97%) studentów (ryc. 3.). Dużo więcej było przeciwników legalizacji w porównaniu ze zwolennikami i osobami, które nie podały odpowiedzi (p < 0,001), a także więcej zwolenników legalizacji eutanazji niż osób niezdecydowanych (p < 0,001). Odpowiedzi w badanych ośrodkach nie różniły się między sobą.
Na pytanie, czy prawna legalizacja eutanazji/PAS mogłaby doprowadzić do nadużyć, twierdząco odpowiedziało 209 (79,47%), negatywnie 37 (14,07%), nie potrafiło odpowiedzieć 17 (6,46%) badanych (ryc. 4.). Istotnie częściej wybierano pierwszą odpowiedź w porównaniu z drugą i trzecią (p < 0,001), przy czym druga odpowiedź padała częściej niż trzecia (p < 0,01). Odpowiedzi między ośrodkami różniły się istotnie (p < 0,005).

Omówienie wyników
Badanie ankietowe przeprowadzone wśród studentów VI roku Wydziału Lekarskiego dwóch uniwersytetów medycznych wykazało, że większość badanych (ponad 75%) znała definicje zarówno eutanazji, jak i PAS wg EAPC [1]. Jedynie blisko 7% badanych zadeklarowało, że nie zna definicji eutanazji ani PAS. Większość ankietowanych opowiedziała się przeciw stosowaniu przez nich eutanazji (56%). Zwraca uwagę fakt, że blisko 30% respondentów nie potrafiło udzielić odpowiedzi na to pytanie. Wydaje się, że zajęcia z zakresu medycyny paliatywnej, na których prezentowana jest możliwość skutecznego leczenia objawowego, mogą wpłynąć korzystnie na zwiększenie odsetka przeciwników praktykowania i legalizacji eutanazji. Szczególnie ważne wydają się zajęcia praktyczne prowadzone na oddziałach, w poradniach medycyny paliatywnej oraz w ośrodku opieki dziennej, podczas których studenci mogą nawiązać osobisty kontakt z chorymi i dowiedzieć się od pacjentów, jak ważne jest dla nich skuteczne leczenie objawów choroby oraz wsparcie psychiczne, socjalne i duchowe pacjentów i ich rodzin. Dość nieliczna grupa badanych (14%) dopuszczających możliwość dokonania eutanazji motywowała to głównie uszanowaniem woli chorego i chęcią skrócenia cierpienia pacjenta. Podobny, choć nieco większy (62%) odsetek ankietowanych studentów w przypadku nieuleczalnej choroby własnej lub osoby bliskiej wybrałby śmierć naturalną. Pozostali badani, którzy chcieliby wybrać eutanazję lub PAS, motywowali swoją decyzję właśnie prawem do wyboru, skróceniem cierpienia swojego i bliskich, niebyciem ciężarem dla rodziny oraz lękiem przed cierpieniem.
Ankietowani opowiedzieli się również – choć w mniejszym stopniu – przeciw legalizacji eutanazji (49%). Zwolennicy legalizacji stanowili 35% badanych. Należy zwrócić uwagę, że wysoki odsetek ankietowanych (blisko 80%) wyraził obawę, że prawna legalizacja eutanazji mogłaby prowadzić do nadużyć. Większość (56%) badanych opowiedziała się za obecnymi regulacjami kodeksu karnego, które wg studentów we właściwy sposób chronią przed dokonaniem eutanazji lub PAS. Blisko 30% uważało przepisy prawne za zbyt restrykcyjne, a ponad 16% za zbyt słabo chroniące przed eutanazją i PAS. W większości odpowiedzi wystąpiły istotne różnice pomiędzy badanymi ośrodkami. Dotyczyło to możliwości dokonania przez badanych eutanazji, wyboru w przypadku nieuleczanej choroby (własnej lub bliskiej osoby), oceny obowiązujących sankcji karnych oraz możliwości dokonywania nadużyć w przypadku legalizacji eutanazji; nie stwierdzono natomiast różnic pomiędzy badanymi ośrodkami w zakresie zwolenników i przeciwników legalizacji eutanazji.
Omawiając uzyskane wyniki, należy zwrócić uwagę na czynniki, które mogły mieć na nie wpływ. Większość (blisko 70%) badanych stanowiły kobiety, również największy odsetek badanych pochodził z miast powyżej 500 tys. mieszkańców. Rozkład ankietowanych pod względem miejsca zamieszkania istotnie różnił się między badanymi ośrodkami. Spośród 85% badanych, którzy podali swoje wyznanie, prawie wszyscy byli katolikami. Ciekawy jest fakt, że 15% ankietowanych nie chciało podać wyznania, mimo że badanie było anonimowe. Należy również zauważyć istotne różnice w liczebności badanych studentów między ośrodkami.
Uzyskane wyniki różnią się od przeprowadzonych wcześniej nielicznych badań w tym zakresie. Warto w tym miejscu podkreślić fakt, że pomimo znacznych zmian kulturowych i społecznych, z jakimi mieliśmy do czynienia na przestrzeni ostatnich 20 lat w naszym kraju, nadal większość społeczeństwa identyfikuje się z wartościami chrześcijańskimi, co może mieć decydujący wpływ na znaczny rozwój opieki paliatywnej w Polsce [2]. Ponadto, istotnym elementem pozostaje, obok regulacji prawnych, stanowisko Kościoła katolickiego i osobiście Jana Pawła II, który był przeciwny eutanazji oraz innym formom skracania życia człowieka (PAS) [3].
W Polsce dostępnych jest niewiele danych dotyczących stosunku studentów medycyny do problemu eutanazji. Badanie ankietowe, przeprowadzone wśród 30 chorych Hospicjum Domowego w Białymstoku, 70 lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i pracowników Szpitala Klinicznego w Białymstoku, 60 studentów V roku i 60 studentów VI roku Wydziału Lekarskiego wspomnianej uczelni oraz 50 mie-szkańców województwa podlaskiego, dotyczyło problematyki opieki paliatywnej i eutanazji [4]. Na pytanie o prawną legalizację eutanazji w Polsce 53% badanych było przeciw, 31% za, 16% nie miało zdania, przy czym za legalizacją eutanazji najczęściej opowiadały się osoby młode (poniżej 35. roku życia). Najczęściej przeciw eutanazji wypowiadali się sami chorzy (73%) i lekarze (55%), rzadziej studenci (45%) i mieszkańcy województwa podlaskiego (48%). Możliwość dokonania eutanazji na własnej osobie, w przypadku nieuleczalnej choroby, brało pod uwagę 9% lekarzy, blisko 20% studentów i 42% mieszkańców, większość badanych odrzuciła taką możliwość lub nie miała zdania. W innym badaniu ankietowym, przeprowadzonym wśród 100 studentów Wydziału Nauk o Zdrowiu UM w Poznaniu (wszyscy wyznania rzymskokatolickiego), na pytanie, czy eutanazja jest dopuszczalna, wszyscy badani odpowiedzieli odmownie [5].
W przeprowadzonym wcześniej własnym badaniu ankietowym wpośród studentów III roku medycyny UM w Poznaniu, na pytanie o możliwość dokonania eutanazji lub wspomaganego samobójstwa zdecydowana większość (82%) odpowiedziała negatywnie. Możliwość dokonania eutanazji lub wspomaganego samobójstwa zadeklarowało 12%, nie potrafiło odpowiedzieć 6% studentów. Na pytanie o prawną legalizację eutanazji lub wspomaganego samobójstwa negatywnie odpowiedziało 67%, za legalizacją opowiedziało się 26% respondentów, pozostali nie udzielili odpowiedzi [6]. W innych krajach europejskich podobny odsetek studentów medycyny jak w naszym badaniu był przeciwny legalizacji eutanazji: we Włoszech 50% [7], w Szwecji 52% [8].
Problematyka eutanazji jest ciągle dyskutowana na forum publicznym. Można zaobserwować tendencję do legalizacji eutanazji i PAS np. w Holandii i Belgii (eutanazja) oraz w stanie Oregon (PAS), a także w Szwajcarii (samobójstwo wspomagane). Próby legalizacji eutanazji zakończone niepowodzeniem miały miejsce w parlamencie brytyjskim, m.in. dzięki sprzeciwom towarzystw lekarskich i środowiska medycyny paliatywnej [9]. Zdecydowany sprzeciw dla wymienionego postępowania stanowią opieka paliatywna i hospicyjna, dla której inspiracją w Polsce są w znacznym stopniu wartości chrześcijańskie. Rozwój opieki paliatywnej i hospicyjnej w Polsce oraz w innych krajach może skutecznie zapobiec prawnej legalizacji eutanazji [10–13]. W Deklaracji Toruńskiej (grudzień 2003 r.) środowisko opieki paliatywnej i hospicyjnej w Polsce sprzeciwiło się legalizacji eutanazji. Podobne zdanie wyraziły w swoich statutach Polskie Towarzystwo Opieki Paliatywnej i Polskie Towarzystwo Medycyny Paliatywnej. Europejskie Stowarzyszenie Opieki Paliatywnej (EAPC), przeciwne praktyce i legalizacji eutanazji, powołało grupę badawczą, która zajmuje się problemami etycznymi w opiece paliatywnej, w tym również zagadnieniem eutanazji [1]. Należy podkreślić, że kodeks etyki lekarskiej wyraźnie sprzeciwia się eutanazji (art. 31. Lekarzowi nie wolno stosować eutanazji) [14].

Wnioski
1. Wyniki ankiety wskazują na znajomość przez większość ankietowanych pojęć eutanazji i PAS.
2. Większość studentów jest przeciwna stosowaniu przez nich eutanazji wobec chorych, a w przypadku nieuleczalnej choroby własnej lub osoby bliskiej wybrałaby śmierć naturalną.
3. Większość studentów jest przeciwna legalizacji eutanazji i obawia się możliwości nadużyć w przypadku jej legalizacji.
4. Wyniki w badanych ośrodkach różnią się w zakresie możliwości dokonania przez badanych eutanazji, wyboru w przypadku nieuleczanej choroby własnej lub bliskiej osoby, ocenie obowiązujących sankcji karnych oraz możliwości dokonywania nadużyć w przypadku legalizacji eutanazji.
5. Nie stwierdzono różnic pomiędzy badanymi ośrodkami w zakresie odsetka zwolenników i przeciwników legalizacji eutanazji.

Piśmiennictwo
1. Materstvedt L.J., Clark D., Ellershaw J. i wsp. Euthanasia and physician – assisted suicide: a view from an EAPC Ethics Task Force. Eur J Palliat Care 2003; 10: 63-66.
2. Leppert W., Łuczak J. A holistic approach to palliative care in Poland. Eur J Palliat Care 2007; 14: 80-83.
3. Jan Paweł II. Evangelium vitae. Rzym 1995.
4. Matejuk A., Mikołajczyk E., Lewko A. i wsp. Opieka paliatywna czy eutanazja – postrzeganie problemu przez pacjentów, lekarzy, studentów medycyny i mieszkańców województwa podlaskiego. Onkol Pol 2003; 6: 29-33.
5. Kwapiszewski J., Maćkowiak Z., Popow T. Wartości komunitarystyczne w świadomości studentów Wydziału Nauk o Zdrowiu. W: Kształcenie i doskonalenie zawodowe pielęgniarek i położnych: standardy opieki w pielęgniarstwie: wdrażanie projektów promocji zdrowia, materiały konferencyjne. Konferencja nt. kształcenia i doskonalenia zawodowego pielęgniarek i położnych, standardów opieki pielęgniarskiej i wdrażania programów promocji zdrowia. Poznań 7–8.05.1999; 69-73.
6. Leppert W., Łuczak J., Góralski P. Wybrane problemy opieki paliatywnej i eutanazji w opiniach lekarzy i studentów medycyny. Pol Med Paliat 2005; 4: 67-76.
7. Grassi L., Agostini M., Rossin P. i wsp. Medical Students’ Opinions of Euthanasia and Physician-Assisted Suicide in Italy. Arch Intern Med 2000; 160: 2236-2237.
8. Karlsson M., Strang P., Milberg A. Attitudes toward euthanasia among Swedish medical students. Palliat Med 2007; 21: 615-622.
9. Saunders J. What do physicians think about physician assisted suicide and voluntary euthanasia? Clin Med 2008; 8: 243-245.
10. Patyjewicz L. Ideał dobrego lekarza jako obrońcy życia. W: Eutanazja, a opieka paliatywna: aspekty etyczne, religijne, psychologiczne i prawne. Sympozjum: Eutanazja: perspektywa religijno-medyczno-prawna, etyka u kresu życia. Lublin 22–23.03.1996; 98-106.
11. Łuczak J. Opieka paliatywna u chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową. Now Lek 1990; 2: 37-48.
12. Kujawska-Tenner J. Eutanazja i opieka paliatywna i hospicyjna. Nowotwory 1996; 46: 764-771.
13. Łuczak J. Etyka w opiece paliatywnej. W: Eutanazja, a opieka paliatywna: aspekty etyczne, religijne, psychologiczne i prawne. Sympozjum: Eutanazja: perspektywa religijno-medyczno-prawna, etyka u kresu życia. Lublin 22–23.03.1996; 29-60.
14. Kodeks etyki lekarskiej. Tekst jednolity ze zmianami uchwalonymi przez III Krajowy Zjazd Lekarzy. Warszawa 12–14 grudnia 1993. Oficyna Wydawnicza Naczelnej Izby lekarskiej, Warszawa 1994.