Evaluation of concentration of thyroid antibodies, antinuclear antibody titers and presence of Borrelia burgdorferi antibodies in patients with vulvar lichen sclerosus treated with photodynamic therapy

Wstęp

Liszaj twardzinowy (lichen sclerosus – LS) jest przewlekłą chorobą zapalną skóry i błon śluzowych. Lokalizuje się głównie w okolicy genitalnej, jednak w kilkunastu procentach przypadków może występować w innej lokalizacji (klatka piersiowa, szyja, kończyny górne, głowa, jama ustna, paznokcie, blizny po zabiegach chirurgicznych) [1, 2]. Liszaj twardzinowy częściej diagnozowany jest u kobiet w okresie około- i pomenopauzalnym, występuje też u małych dziewczynek [3]. Obserwowano występowanie LS u matek i ich córek, a także u bliźniąt jednojajowych [4]. Żadne z dotychczas przeprowadzonych badań nie wyjaśniło jednoznacznie mechanizmu prowadzącego do rozwoju tej jednostki chorobowej. Wśród teorii dotyczących patomechanizmu wymienia się: teorię autoimmunologiczną, wpływ czynników genetycznych, infekcje, czynniki działające miejscowo oraz udział hormonów [5, 6]. Obecność pewnych haplotypów ludzkich antygenów leukocytarnych (human leukocyte antigens – HLA) chroni przed pojawieniem się LS sromu, natomiast ekspresja innych haplotypów jest silniej wyrażona, jeśli choroba pojawia się już w dzieciństwie [7]. Zwraca się uwagę na znaczenie ekspresji niektórych białek, limfocytów, liczby mikronaczyń w podścielisku oraz obecności nacieku zapalnego w rozwoju LS sromu [8]. Często u kobiet z rozpoznanym LS sromu stwierdza się obecność schorzeń o podłożu autoimmunologicznym [9]. Uważa się, że 21,5–34% pacjentów z LS cierpi na choroby autoimmunologiczne [5, 10, 11]. Powiązanie takie poraz pierwszy (1910 r.) zaobserwowano u pacjenta, u którego LS towarzyszyła cukrzyca [12]. Inne opisywane w piśmiennictwie choroby współtowarzyszące to: choroba Gravesa-Basedowa, choroba Hashimoto, anemia złośliwa. Zauważono, że LS niejednokrotnie towarzyszą schorzenia dermatologiczne: łysienie plackowate, bielactwo, pemfigoid bliznowaciejący, atrofodermia Pasini-Pierini, erythermalgia, toczeń rumieniowaty układowy, twardzina uogólniona i zespół CREST [C – calcinosis (zwapnienia w obrębie tkanek miękkich); R – objaw Raynauda; E – esophagal dysfunction (zaburzenia czynność przełyku); S – sclerodactylia (stwardnienia w obrębie palców rąk); T – teleangiektazje] [6, 10, 13, 14]. Termin „choroby autoimmunologiczne” początkowo używany był do określenia wszystkich chorób, w przebiegu których pojawiły się autoprzeciwciała. Autoimmunizacja to zjawisko powszechne wśród ludzi i zwierząt, jednak w szczególnych i rzadkich przypadkach może prowadzić do rozwoju choroby z autoagresji. Jest to patologiczny stan, w którym dochodzi do zaatakowania i niszczenia struktur organizmu przez nieprawidłowo funkcjonujące autoprzeciwciała [17].

W 1987 r. Aberer i Stanek zaproponowali Borrelia burgdorferi jako prawdopodobny czynnik rozwoju LS [18].

W leczeniu LS wykorzystuje się terapię fotodynamiczną (photodynamic therapy – PDT), która polega na wybiórczym oddziaływaniu światła ze zmienionymi chorobowo tkankami, w których gromadzi się fotouczulacz. Dochodzi do uruchomienia procesów prowadzących m.in. do apoptozy patologicznych komórek. W zdrowych tkankach PDT pobudza angiogenezę, proliferację oraz ma działanie przeciwzapalne. Terapia fotodynamiczna powinna być poprzedzona diagnostyką fotodynamiczną z następowym badaniem histopatologicznym [19].

Cel pracy

Celem pracy była ocena stężenia przeciwciał przeciwtarczycowych: przeciwciał przeciw receptorom tyreotropiny (anty thyroid stimulating hormone receptor – anty-TSHR), przeciwciał przeciwko tyreoglobulinie (anty-TG), przeciwciał przeciwko peroksydazie tarczycowej (anty-TPO), miana przeciwciał przeciwjądrowych (antinuclear antibodies – ANA) oraz obecności przeciwciał przeciwko Borrelia burgdorferi wśród pacjentek z LS sromu przed zastosowaniem PDT i po niej.

Materiał i metody

Wśród 64 pacjentek nieskutecznie leczonych farmakologicznie z powodu LS sromu w Poradni Schorzeń Sromu Kliniki Ginekologii, Położnictwa i Ginekologii Onkologicznej w Bytomiu w trakcie wywiadu lekarskiego na podstawie dostarczonej dokumentacji medycznej ustalono występowanie chorób autoimmunologicznych. Badaną grupę stanowiły kobiety w wieku 10–74 lat (średnio 51 lat) z potwierdzonym histopatologicznie LS sromu. Opisywana grupa została poddana PDT poprzedzonej diagnostyką fotodynamiczną. W badanej grupie bakteryjne posiewy ze sromu były ujemne. W PDT zastosowano halogenową lampę HydroSun 505 o długości fali 400–650 nm. Na 3 godziny przed PDT naniesiono na skórę sromu fotouczulacz – 5-procentowy kwas aminolewulinowy (ALA). Przeprowadzono 10 cykli PDT w odstępach dwutygodniowych. Wszystkie pacjentki ukończyły zaplanowaną liczbę cykli PDT. Leczenie tolerowały dobrze, nie odnotowano żadnych powikłań.

W surowicy 64 pacjentek oceniano stężenie anty-TSHR, anty-TG, anty-TPO. Oceniano także miano ANA. Badania przeciwciał przeprowadzono przed PDT i po jej zastosowaniu. W badaniu stężenia przeciwciał wykorzystano metodę ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay). Przeciwciała przeciwjądrowe oznaczano testem immunofluorescencji pośredniej Euroimmun Mozaika Hep-2/wątroba (małpa). Określono typ fluorescencji. Następnie dla grupy 25 pacjentek, u których w ocenie jakościowej uzyskano wynik pozytywny (reakcję pozytywną stwierdzano przy reaktywności IgG 1 : 320) wykonano test ANA Profil 3 Euroline zgodnie z zaleceniami producenta. Procentowo określano występowanie poszczególnych rodzajów przeciwciał przeciwko ANA. W grupie 64 pacjentek oceniano także obecność przeciwciał anty-Borrelia (w klasie IgG i IgM) z zastosowaniem testu EUROLINE Westernblot.

Wyniki

Średni wiek wystąpienia pierwszych objawów choroby w badanej grupie 64 pacjentek wyniósł 51 lat. Średni wiek, w którym potwierdzono badaniem histopatologicznym LS, to 55. rok życia. Wśród 64 pacjentek stwierdzono obecność przeciwciał anty-TSHR w 6,3% przypadków, anty-TG w 12,5%, anty-TPO w 18,8% przypadków. Po zakończeniu PDT obecność przeciwciał anty-TSHR rozpoznano w 14,1% przypadków, anty-TG

w 9,4%, anty-TPO w 14,1% przypadków. Uzyskane wartości ilościowych oznaczeń przeciwciał nie były istotne statystycznie (tab. I). Przed zastosowaniem PDT obecność ANA potwierdzono w 40,6% przypadków. Po leczeniu odsetek ten wyniósł 12,5%. Wykazano, że średnie miano ANA przed zastosowaniem PDT i po niej wyniosło odpowiednio 1 : 212,5 oraz 1 : 122,2. Był to znamienny statystycznie spadek o 42% (ryc. 1.). W grupie 25 pacjentek, u których w ocenie jakościowej uzyskano wynik pozytywny, określono rodzaj fluorescencji przed zastosowaniem PDT i po niej. Nie wykazano różnic w typie świecenia (tab. II). Procentową analizę rodzaju ANA przedstawiono w tabeli III. Przeciwciała anty-Borrelia oznaczano w grupie 64 pacjentek – w klasie IgG stwierdzono tylko w jednym przypadku, nie odnotowano żadnego przypadku obecności przeciwciał w klasie IgM. Pośród wszystkich pacjentek 25% cierpiało na inne choroby autoimmunologiczne (choroby tarczycy, bielactwo, autoimmunologiczne choroby stawów, łuszczyca, cukrzyca, alergia). U 6 z nich współwystępowały 2 lub 3 wyżej wymienione choroby autoimmunologiczne. Wśród kobiet obciążonych chorobami autoimmunologicznymi dodatnie ANA stwierdzono

w 39% przypadków.

Omówienie i dyskusja

Przeciwciała przeciwjądrowe są heterogenną grupą autoprzeciwciał skierowaną przeciwko różnym antygenom jądrowym i cytoplazmatycznym. Podstawy testu oceniającego ANA zostały stworzone przez dr. Georga Friou w 1957 r. [20]. Do podstawowych typów fluorescencji jądrowej zalicza się typ: homogeny, obwodowy (cytoplazmatyczny), ziarnisty, jąderkowy i antycentromerowy. Wśród rodzajów ANA (określanych także w badaniu) wymienia się:

•dsDNA – marker tocznia rumieniowatego układowego (systemic lupus erythematosus – SLE);

•AMA-M2 (przeciwciała przeciwmitochondrialne typu M2, charakterystyczne dla zapalenia skórno-mięśniowego);

•Ro-52 (podtyp SSA, wykrywający 52 kDa proteinę, obecny w SLE, zespole Sjögrena, sklerodermie, zapaleniu skórno-mięśniowym);

•Scl-70 (przeciw topoizomerazie I, tj. TOPO I, obecne w SLE);

•Pm-Scl (marker zespołu nakładania z twardzinopodobnymi zmianami skórnymi i mięśniowymi);

•przeciwciała przeciwko nukleosomom (wykrywane w SLE, morphea, sklerodermie, mieszanej chorobie tkanki łącznej, zapaleniu skórno-mięśniowym, pierwotnym zespole antyfosfolipidowym; nukleosomy uwalniane są w procesie apoptozy komórek);

•SS-A (Ro) – obecne w zespole Sjögrena i SLE;

•SS-B (La) – stwierdzane w zespole Sjögrena, SLE, podostrym toczniu rumieniowatym układowym, toczniu rumieniowatym noworodków;

•PCNA (proliferating cell nuclear antygen) – rzadko występujące przeciwciała, swoiste dla SLE;

•Sm (kompleks rybonukleoproteinowy będący markerem ciężkich postaci SLE);

•przeciwciała przeciwko histonom (występują w SLE indukowanym lekami oraz w reumatoidalnym zapaleniu stawów);

•Jo-1 (skierowane przeciwko histydylowej syntetazie tRNA; obecne w zapaleniu wielomięśniowym oraz nietypowej postaci twardziny ze zmianami płucnymi) [14, 21].

Poza wymienionymi układowymi chorobami tkanki łącznej, ANA stwierdza się też w fibromialgii, w pierwotnym nadciśnieniu płucnym, przewlekłym autoimmunologicznym zapaleniu trzustki, pierwotnym zapaleniu dróg żółciowych, autoimmunologicznym zapaleniu wątroby [22, 23]. Choroby autoimmunologiczne występują u ok. 3–8% populacji [24]. Ekspresja ANA, podobnie jak choroby autoimmunologiczne, częściej dotyczy kobiet. Wśród 20% zdrowych ludzi obecna jest ekspresja ANA [25]. W opisywanym badaniu wśród 64 pacjentek chorujących na LS sromu stwierdzono obecność ANA w 39% przypadków.

W grupie 64 pacjentek badano także stężenie przeciwciał przeciwtarczycowych (anty-TSHR, anty-TG, anty-TPO). Przeciwciała przeciw peroksydazie tarczycowej rozpoznają różne epitopy na cząsteczce peroksydazy tarczycowej biorącej udział w syntezie hormonów tarczycy. Zwiększone stężenia stwierdza się w niedoczynności tarczycy o podłożu autoimmunologicznym, w autoimmunologicznym zapaleniu tarczycy z eutyreozą. Przeciwciała anty-TPO mogą również służyć do oceny ryzyka poporodowego zapalenia tarczycy u kobiet w ciąży oraz do oceny ryzyka depresji poporodowej. Przeciwciała anty-TPO spotykane są także u osób zdrowych (częściej u kobiet oraz po 60. roku życia). Przeciwciała anty-TG rozpoznają różne epitopy na cząsteczce tyreoglobuliny. Wykorzystywane są w diagnostyce ww. schorzeń oraz w monitorowaniu chorób nowotworowych tarczycy. Przeciwciała anty-TSHR znalazły zastosowanie w rozpoznawaniu choroby Gravesa-Basedowa i szacowaniu ryzyka wystąpienia nawrotu nadczynności tarczycy w tej chorobie, a także w orbitopatii tarczycowej i w trakcie ciąży do oceny ryzyka przejściowej wrodzonej nadczynności tarczycy u dziecka [26, 27].

W opisywanym badaniu również stwierdzono obecność przeciwciał anty-TSH (4 przypadki), anty-TG (8 przypadków) oraz anty-TPO (12 przypadków). Wyniki, które otrzymano po zastosowaniu PDT, są niezadowalające (brak istotności statystycznej). Badanie Goolamali i wsp. wykazało, że wśród 40% pacjentek z LS występują przeciwciała przeciwtarczycowe oraz przeciwko komórkom ściany żołądka [28].

W przeprowadzonym badaniu dokonano oceny typów fluorescencji zarówno przed PDT, jak i po niej. Uzyskane wyniki nie różniły się jednak istotnie. Z tego powodu poszczególne rodzaje ANA identyfikowano tylko przed wdrożeniem PDT.

Badania dermatologów wykazały, że LS częściej występuje u pacjentów z twardziną (morphea). Stąd opinia, że LS jest powierzchowną postacią tej choroby. Z kolei pod względem histologicznym (naciek limfocytów, obecność komórek plazmatycznych, fibrocytów, fibroblastów, tendencja w kierunku zmian sklerotycznych) LS wykazuje duże podobieństwo do przewlekłej skórnej postaci boreliozy, tj. acrodermatitis chronica atrophicans [29].

W przeprowadzonym badaniu dokonano oceny przeciwciał przeciwko Borrelia burgdorferi. Borelioza to przewlekła, wielonarządowa choroba zapalna wywoływana przez krętki z rodzaju Borrelia (rodzina Spirochetaceae). Rezerwuarem krętków Borrelia burgdorferi są dzikie zwierzęta i kleszcze z rodzaju Ixodes, które odpowiadają także za przenoszenie krętków. Istnieje kilka odmian genetycznych krętków. Jako Borrelia burgdorferi sensu stricte określa się te wyizolowane w Ameryce Północnej. W Europie dominuje Borrelia garinii i Borrelia afzelii, określane jako Borrelia burgdorferi sensu lato. Poszczególne gatunki różnią się tropizmem narządowym. Krętki umiejscawiają się w cytoplazmie różnych komórek, co może być przyczyną nieskutecznego leczenia antybiotykami.

Do czynników determinujących chorobotwórczość tych Gram-ujemnych bakterii zalicza się toksyczny lipopolisacharyd ściany komórkowej oraz dwa białka zróżnicowane antygenowo OspA i OspB (outer surface proteins). Lipoproteiny te mają zdolność wiązania swoistych przeciwciał, co wpływa na przebieg odpowiedzi immunologicznej i może utrudnić wczesne przeprowadzenie właściwej diagnostyki. Typowo borelioza, nazywana boreliozą z Lyme (od rejonu Old Lyme w USA, gdzie wystąpiło 12 przypadków zapalenia stawów wśród dzieci ze zmianami skórnymi po ukłuciu przez kleszcze) przebiega w trzech fazach. Pierwszy okres zwykle przebiega jako rumień pełzający (erytema migrans), rzadziej jako chłoniak limfocytowy. W okresie drugim rozsiew bakterii drogą krwionośną może powodować stany zapalne stawów, mięśnia sercowego i układu nerwowego. W ostatniej fazie dochodzi do trwałego uszkodzenia zajętych narządów. Skórną zmianą typową dla późnego stadium boreliozy jest przewlekłe zanikowe zapalenie skóry kończyn (acrodermatitis chronica atrophicans) [30, 31].

W badanej grupie 64 pacjentek wykonano test w kierunku obecności przeciwciał przeciwko boreliozie w klasie IgM oraz IgG. Przeciwciała IgG wykazano w jednym przypadku, w żadnym przypadku nie stwierdzono obecności przeciwciał w klasie IgM. Zastosowany test EUROLINE Westernblot umożliwia zróżnicowanie antygenów swoistych dla patogennych gatunków Borrelia i innych krętków dających nieswoiste reakcje krzyżowe. Ten charakteryzujący się wyższą czułością test umożliwia wykrycie większej liczby przeciwciał w porównaniu z klasycznym testem Westernblot. W badaniu Eisendle i wsp. przeciwciała przeciwko boreliozie były obecne w 80% przypadków wczesnego LS i w 33% przypadków zaawansowanej postaci choroby [31]. Należy jednak podkreślić odmienność uzyskanych wyników w zależności od badanej rasy. Możliwe, że LS w Europie i Azji związany jest z obecnością podgatunku Borrelia burgdorferi, który nie jest spotykany w USA lub też bakteria ta nie ma istotnego wpływu na rozwój LS [32]. Są jednak opisywane przypadki skutecznego leczenia LS z zastosowaniem antybiotykoterapii (penicyliny, cefalosporyny) [31].

Postęp choroby przy braku skuteczności leczenia antybiotykowego w niektórych przypadkach potwierdza autoimmunologiczny charakter schorzenia. Także trudności w potwierdzeniu zakażenia Borrelia burgdorferi w późniejszym etapie choroby wskazują na istotny udział układu immunologicznego, w tym na możliwość indukowania przez specyficzne krętkowe antygeny reakcji autoimmunologicznych [32]. Jak podkreślają Eisendle i wsp. na podstawie innych doniesień, negatywne wyniki testów serologicznych nie wykluczają wcześniejszej infekcji krętkiem, natomiast wynik pozytywny może odzwierciedlać endemiczny charakter choroby [31]. Warto wspomnieć, iż na razie nie określono roli innych gatunków Borrelia, w tym Borrelia valaisiana, Borrelia hermsii, Borrelia turicatae, Borrelia duttoni, Borrelia parkeri [33].

Wnioski

Na podstawie danych z piśmiennictwa można sądzić, że stosowane dotychczas różne metody detekcji Borrelia burgdorferi pozostają nadal niewystarczające. Zdaniem autorów niniejszej pracy Borrelia burgdorferi nie odgrywa ważnej roli w rozwoju LS sromu. Jednak z powodu odmiennych wyników badań przeprowadzanych na świecie jednoznaczne wykluczenie udziału boreliozy w etiopatogenezie LS jest niemożliwe. Zastosowanie PDT w leczeniu LS sromu istotnie zmniejsza stężenie ANA. Zaburzenie mechanizmów autoimmunologicznych wydaje się istotnym czynnikiem w rozwoju LS sromu.

Piśmiennictwo

1. van de Nieuwenhof HP, van der Avoort IAM, de Hullu JA. Review of squamous premalignant vulvar lesions. Critical Reviews in Oncology/Hematology 2008; 68: 131-56.

2. Cooper SM, Gao XH, Powell JJ et al. Does treatment of vulvar lichen sclerosus influence its prognosis? Arch Dermatol 2004; 140: 702-6.

3. Rotsztejn H. Kilka uwag na temat liszaja twardzinowego sromu. Gin Pol 2004; 75: 979-83.

4. Friedrich E, McLarem N. Genetic aspects of lichen sclerosus. Am J Obstem Gynecol 1984; 150: 161-5.

5. Meffert JJ, Davis BM, Grimwood RE. Lichen sclerosus. J Am Acad Dermatol 1995; 32: 393-416.

6. Belniak E, Stelmasiak Z, Papuć E. Stwardnienie rozsiane a inne choroby autoimmunologiczne. Neurol Neurochir Pol 2007; 41: 259-66.

7. Powell J, Wojnarowska F, Winsey S, et al. Lichen sclerosus premenarche: autoimmunity and immunogenetics. Br J Dermatol 2000; 142: 481-4.

8. Powell J, Wojnarowska F. Lichen sclerosus. Lancet 1999; 22: 1777-83.

9. Eberz B, Berghold A, Regauer S. High prevalence of concomitant anogenital lichen sclerosus and extragenital psoriasis in adult women. Obstet Gynecol 2008; 111: 1143-7.

10. Meyrick Thomas RH, Ridley CM, McGibbon DH, et al. Lichen sclerosus et atrophicus and autoimmunity – a study of 350 women. Br J Dermatol 1988; 118: 41-6.

11. Harrington CI, Dunsmore IR. An investigation into the incidence of auto-immune disorders in patients with lichen sclerosus and atrophicus. Br

J Dermatol 1981; 104: 563-6.

12. Lewis FM. Vulval disease from the 1800s to the New Millenium. J Cutan Med Surg 2002; 340-4.

13. Tasker GL, Wojnarowska F. Lichen sclerosus. Clin Exp Dermatol 2003; 28: 128-33.

14. Jabłońska S, Chorzelski T. Choroby tkanki łącznej. W: Jaworska E (red.). Choroby skóry. Wydanie V. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002; 260-308.

15. Thomas RH, Ridley CM, Black MM. Lichen sclerosus et atrophicus associated with systemic lupus erythematosus. J Am Acad Dermatol 1985; 13: 832-3.

16. Fitzgerald EA, Connelly CS, Purcell SM, et al. Familial lichen sclerosus et atrophicus in association with CREST syndrome: a case report. Br

J Dermatol 1996; 134: 1144-6.

17. Wańkowicz-Kalińska A. Zjawiska autoimmunizacyjne. W: Kruczyńska K (red.). Immunologia. Wydanie IV. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2002; 424-8.

18. Aberer E, Stanek G. Histological evidence for spirochetal origin of morphea and lichen sclerosus et atrophicans. Am J Dermatopathol 1987; 9: 374-9.

19. Hillemanns P, Untch M, Dannecker Ch, et al. Photodynamic therapy of vul­var neoplasia using 5-aminolevulinic acid. Int J Cancer 2000; 85: 649-53.

20. Shiel WC, Jason M. The Diagnostic Associations of Patients With Antinuclear Antibodies Referred to a Community Rheumatologist. J Rheumatology 1989; 16: 782-5.

21. Szewczyk A, Kołacińska-Strasz Z, Gliński W. Wartość diagnostyczna przeciwciał przeciw nukleosomom w toczniu rumieniowatym układowym

i innych chorobach tkanki łącznej. Przegl Dermatol 2009; 96: 309-17.

22. Milkiewicz P. Choroby pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych. W: Szczeklik A (red.). Choroby wewnętrzne. Wydanie I. Medycyna Praktyczna, Kraków 2005; 892.

23. Wawrzynowicz-Syczewska M. Choroby wątroby. W: Szczeklik A (red.). Choroby wewnętrzne. Wydanie I. Medycyna Praktyczna, Kraków 2005; 925.

24. Azurida RM, Luzzi GA, Byren I et al. Lichen sclerosus in adult men:

a study of HLA associations and susceptibility to autoimmune disease. Br J Dermatol 1999; 140: 79-83.

25. Wandstrat AE, Carr-Johnson F, Branch V, et al. Autoantibody profiling to identify individuals at risk for systemic lupus erythematosus. J Autoimmun 2006; 27: 153-60.

26. Płaczkiewicz-Jankowska E. Choroby tarczycy. W: Szczeklik A (red.). Choroby wewnętrzne. Wydanie I. Medycyna Praktyczna, Kraków 2005; 1038-9.

27. Lewiński A. Choroby tarczycy. W: Szczeklik A (red.). Choroby wewnętrzne. Wydanie I. Medycyna Praktyczna, Kraków 2005; 1069-70.

28. Goolamali S, Barnes EW, Irvine WJ, et al. Organ specific antibodies in patients with lichen sclerosus. Br Med J 1974; 4: 78-9.

29. Asbrink E, Brehmer-Andersson E, Hovmark A. Acrodermatitis chronica atrophicans – a spirochetosis: clinical and histopathological picture based on 32 patients: course and relationship to erythema chronicum migrans Afzelius. Am J Dermatopathol 1986; 8: 209-19.

30. Dziubek Z. Krętkowice. W: Dziubek Z (red.). Choroby zakaźne i pasożytnicze. Wydanie III. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2003; 182-6.

31. Eisendle K, Grabner T, Kutzner H, et al. Possible role of Borrelia burgdorteri sensu lato infection in lichen sclerosus. Arch Dermatol 2008; 144: 662-3.

32. Behar SM, Porcelli SA. Mechanisms of autoimmune disease induction: the role of the immune response to microbial pathogens. Arthritis Rheum 1995; 38: 458-76.

33. van Dam AP, Kuiper H, Vos K, et al. Different genospecies of Borrelia burgdorferi are associated with distinct clinical manifestations of Lyme borreliosis. Clin Infect Dis 1993; 17: 708-17.