Evaluation of hair regrowth in men with androgenetic alopecia treated with autologous platelet-rich plasma

Introduction

Pattern hair loss in men is predominantly due to a combination of genetic predisposition and the effect of androgens; hence the term androgenetic alopecia (AGA). AGA is the most common form of hair loss in men, affecting 30–50% of men by the age of 50 years. It is associated with significant distress and lowered self-esteem [1]. Early-onset male balding progresses more rapidly [2].
Dihydrotestosterone drives follicular regression in a genetically predisposed individual. The pathophysiology involves alteration of the hair cycle occurring over specific areas of the scalp, resulting in miniaturization of hair follicles [3, 4]. New concepts highlight the role of inflammation [5] and arrector pili integrity [6] to be pivotal in reversibility of hair loss.
The modified (adapted) Norwood-Hamilton system is widely accepted in clinical practice. The basic and specific (BASP) classification is a relatively new system with greater detail about the pattern and severity of hair loss [7].
The diagnosis of AGA is clinical and seldom requires any further elaborate investigations. Trichoscopy shows characteristic findings of variation in hair shaft thickness, a decrease in number of hairs per follicular unit, and a decrease in the anagen-telogen ratio [8, 9]. Sophisticated software can be used to analyse various parameters, making it more precise with detailed quantitative analysis.
AGA has attracted many medical, surgical, and miscellaneous therapeutic modalities in the quest to regrow the lost hair. However, only minoxidil and finasteride are approved in USA and Europe [10]. There is rising interest in the use of platelet-rich plasma (PRP) in regenerative medicine due the multitude of growth factors concentrated in the small volume of processed plasma [11]. This has opened avenues in the management of various dermatological conditions, with enthusiastic research on hair regrowth [12, 13].

Objective

Through this study, we aim to evaluate the role of autologous platelet-rich plasma (aPRP) in promoting regrowth of hair in patients suffering from AGA.

Material and methods

Study design
This was a prospective, analytical, single-blinded, non-randomized, interventional study conducted over a period of 18 months in patients with AGA. It was approved by the Ethical Committee of the institute (BJGMC/IEC/Pharmac-0117015-015). Thirty-four patients attending the outpatient department of Dermatology were enrolled for our study. Thirty patients successfully completed the study, while there was attrition of 4 patients. In our study the majority of patients (26 out of 30 (86.7%)) were in the age group 21–30 years, while the remaining 4 (13.3%) patients belonged to the 31–40 years age group.

Inclusion criteria
Male AGA patients presenting to the Dermatology outpatient department (modified Norwood-Hamilton type II–VI), age 20 to 50 years, with written informed consent (WIC) voluntarily given by each patient.

Exclusion criteria
Patient’s refusal to participate in the study/unrealistic expectations, platelet count less than 1.2 l/mm3, active scalp infection, major uncontrolled systemic diseases, any form of treatment for AGA in the last 3 months, patients taking non-steroid anti-inflammatory drugs (NSAIDs), presence of HIV/HBV/HCV infection, and keloidal tendency.
Prior to enrolment, selected subject underwent a haemogram, HIV by ELISA, and hepatitis B and C serology. Only those patients whose investigations were within normal limits could proceed further in the study.

Methodology in brief
The study protocol was explained to eligible enrolled subjects. Voluntary written informed consent was obtained. Family history of AGA noted (operational definition of family history of AGA was the presence of patterned hair loss in first- or second-degree relatives, irrespective of paternal/maternal side). Clinical evaluation and baseline photographs and trichoscopic parameters were recorded. Six sessions of aPRP were performed at 3-week intervals. After the last session, follow-up was performed up to 3 months. At the end of follow-up, repeat clinical, photographic, and trichoscopic assessment done. Data was compiled and analysed.

Photographs
Global photographs of every patient were captured at initial presentation and at the end of the study with a digital camera in a well illuminated room. Photographs were taken in similar position, distance, background, and lighting conditions. They were used to classify hair loss according to BASP classification. Baseline trichoscopic images of the scalp area with clinically most visible changes of AGA were taken. Patients deferred from washing their hair for 2 days before the day of taking the trichoscopic image. They were also instructed not to apply anything, including oil, on the same day. Trichoscopic images were captured at a fixed magnification of 65× for all patients enrolled the study. A multiplication factor of 5× was used during measurement to facilitate the mathematical calculations for analysis because most original values were in units of 2 decimal points. Measurements were done with the help of software supplied by the manufacturer (Digital viewer III 2.0M).
The same selected area was used for taking the before and after images. This avoided any misinterpretation in the before and after measurements. This was followed by calculating the mean hair shaft thickness from the stored images. The mean number of hairs present per follicular unit and the number of follicular units in the field of the trichoscopic image were counted manually.
Study treatment details

Calibration of centrifuge parameters
Remi R-8C centrifuge was used. The reference formula of the radius and recommended ‘g’ force was used with the help of an online calculator [14]. By varying the RPM and time durations by trial and error method, we obtained a platelet concentrate up to 4–5 times the baseline platelet count of the patient by double-spin method at room temperature.

Preparation of the aPRP
Patients’ whole blood taken in citrate bulbs subjected to double-spin method: 1st (soft) spin at 1500 rpm for 6 minutes formed the supernatant and buffy coat, which was pipetted in new citrate bulbs and used for the 2nd spin. The 2nd (hard) spin at 2500 rpm for 15 minutes forced the platelets to the bottom pellet. The upper two-thirds was the platelet-poor fraction, which was separated out. The bottom pellet was re-suspended in the residual lower one-third of the plasma and used as PRP (fig. 1). No activator was used because shaking the tube to evenly suspend platelets in the PRP fraction and mechanical trauma from the passage of the plasma through the fine 31G needle of the insulin syringe itself can activate platelets. 20 ml of whole blood yielded around 2–3 ml of aPRP. The freshly prepared aPRP was loaded in insulin syringes. Utmost care and precautions to maintain sterility were taken while processing the blood.

Injection technique
The area of the scalp to be treated was pre-anaesthetized by applying a topical eutectic mixture of Lignocaine and Prilocaine (2.5% each) cream under occlusion for 45–60 minutes, after which the excess cream was wiped off. The scalp was disinfected with a spirit swab. aPRP was injected into the bald areas by Nappage technique. Around 0.1 ml of aPRP was injected in an area of approximately 1 cm2. The needle was inserted in the direction of the hair shafts to minimize injury to the follicles. Any tiny bleeding points due to needle entry were controlled by applying firm pressure with a sterile gauze. At the end of the procedure, the scalp was cleaned with a saline-soaked swab.

Post-procedural care
Topical antibacterial (2% fusidic acid) cream was used to minimize the chances of local infection from multiple needle punctures. Paracetamol was prescribed for pain control. Hair washing was deferred until 2 days after the procedure.

Follow-up
Patients completed 6 sessions of aPRP at 3-week intervals. After the last session of PRP, all patients were followed up every month for a further 3 months. They were asked about subjective improvement or recurrence of hair fall after cessation of sessions.

Assessment parameters
The primary outcome measure was improvement of hair regrowth. The secondary outcome measure was maintenance of improvement. These were done with the help of pre- and post-treatment changes in mean hair shaft thickness, mean number of hairs per follicular unit, number of follicular units, and the recurrence of hair fall. All comparisons are those before the first session of aPRP (pre-treatment) and at the end of follow-up (post-treatment). Efficacy variables: Efficacy of aPRP was related to improvement in hair growth. This improvement was evaluated by EAS and PSS.

Patient's subjective score
Patients assessed the improvement perceived by them at the last follow-up compared to baseline on the following score and verbally translated it as follows: 0 = no improvement at all, 1 = 1–25% improvement (marginal), 2 = 26–50% improvement (good), 3 = 51–75% improvement (very good), and 4 = 76–100% improvement (excellent).

EAS
The clinical change at the end of the follow-up period compared to pre-treatment condition was rated according to the 15-point scale proposed by Jaeschke et al [15]. The answers ranged from –7, corresponding to “a very great deal worse” to +7, corresponding to “a very great deal better” and with 0 corresponding to “about the same”. The EAS was given after combined evaluation of scalp photographs and trichoscopy measurements. The evaluator was blinded to patient details. Patient data with before and after results was coded to specific numbers and was shared with the evaluator for comparison [15].

Safety variables
These pertain to aseptic working conditions, sterile injection technique, post-procedure topical antibiotic, and assessment of side effects.

Statistical analysis
The paired t-test was used to analyse improvements in mean hair shaft thickness, mean number of hairs per follicular unit, and number of follicular units. The Wilcoxon signed rank test was used to compare the BASP classes before and after treatment. P-values less than 0.05 were considered to be statistically significant.

Results

Twenty-six of 30 patients were in the age group 21–30 years. Only 4 patients were in the age group 31–40 years. Mean age was 27.47 years with a standard deviation (SD) of 3.80.
Distribution of cases according to family history of AGA
Twenty-two of 30 patients fulfilled the operational definition of family history of AGA. The remaining 8 patients did not report any relevant family history.
Comparison of basic and specific sites affected according to the BASP classification before and after treatment
Table 1a and Table 1b.
Comparison of trichoscopy parameters before and after treatment
Mean hair-shaft thickness, mean number of hair shafts per follicular unit, mean number of follicular units (table 2).
Assessment scores (PSS and EAS)
Figures 1, 2.
Patient photographs (Patient 1 and Patient 2)
Figures 3–5.

Discussion

A thorough search of the published literature (search engines: PubMed, Medscape, Google Scholar, etc.) revealed that although there are studies evaluating the role of PRP in AGA, there are variable protocols with regards to preparation of PRP, the minimum concentration of platelets in PRP to be considered effective, and the time interval between subsequent sessions.
In our study the majority of patients (26 out of 30 (86.7%)) were in the age group 21–30 years, while the remaining 4 (13.3%) patients belonged to the 31–40 years age group. The mean age was 27.47 ±3.8 years, which is similar the study of Kadry et al. (27.67 ±4.62 years) [16].
Distribution of cases according to family history of AGA
73.3% (22 out of 30) of patients had a positive family history, which is similar to the study by Kadry et al. [16] A positive family history may have a genetic bearing on the occurrence of baldness at an early age because most patients in our study are in a younger age group (21–30 years).
Comparison of basic and specific sites affected (as per BASP classification) before and after treatment
Type M was present in 24 out of 30 patients at presentation (80%). In subtypes of M, pre-treatment status was M2 (40%) > M1 (36.7%). Post-treatment type M (86.7%) revealed M1 (56.7%) > M2 (30%). The increase in type M was attributed to type C changing to M after treatment due to central hair regrowth over the anterior hair line. There was shift from pre-treatment M2 > M1 to post-treatment M1 > M2, which also implies improvement over the bitemporal recessions.
Basic type C was the least common of all types. With only 20% and 13.3% before and after PRP treatment, respectively. The overall improvement in pre- and post-treatment M and C values was not statistically significant after applying the Wilcoxon signed rank test (p > 0.05). We did not find any type U (advanced hair loss).
The specific type F was found in all patients (100%) before treatment and in 93.34% patients after treatment. Type V (vertex involvement) was found in 73.3% and 66.7% pre- and post-treatment, respectively. This decrease can be explained by an improvement in hair density due to reversal of follicular miniaturization over the respective bald areas giving coverage such that these areas did not appear with sparse hairs anymore. Analysis using Wilcoxon signed rank test, the p-value obtained was < 0.05 (statistically significant).
Overall area-wise improvement was best seen over the frontal area (p = 0.001) followed by the vertex (p = 0.002).
Our meticulous search of published literature did not yield studies documenting pre- and post-treatment improvements of BASP types.
Comparison of mean hair shaft thickness before and after treatment
The mean hair shaft thickness of our patients improved from 0.134 ±0.023 mm to 0.195 ±0.048 mm after treatment. P < 0.05 by paired t-test suggested statistically significant improvement.
In our study, we a found a mean improvement of 22.96% in hair shaft thickness, which is near the value of 24% reported by Rajput [17]. However, he studied a different modality of treatment. Kadry et al. [16] measured the hair diameter (in µm). Before and after treatment values were 100.56 ±100.45% and 120 ±90%, respectively, with a mean change of 20.05 ±10.5%.
Comparison of mean numbers of hairs per follicular unit before and after treatment
The mean number of hair shafts per follicular unit before and after treatment improved from 1.525 ±0.263 to 2.00 ±0.408. P < 0.05 by paired t test implies statistically significant improvement. The percentage improvement noted was 31.79 ±0.166. According to Rudnicka et al. [8] 2–3 hairs emerge from a follicular unit. Hence, from our result, we can interpret that an increase in the mean number of hairs per follicular unit can occur because of reversal of miniaturization of the hair follicle by growth factors in PRP.

Comparison of mean numbers of follicular units before and after treatment
The pre-treatment mean was 39.97 ±6.13, which improved to 46.4 ±6.32. P < 0.05 by paired t test. The percentage gain 16.93% with SD 0.09. Khatu et al. [18] assessed the outcome after 3 months and observed an increase in hair count from an average of 71 hair follicular units to 93. Therefore, the average mean gain was 22.09 follicular units per cm2 (follicular units were counted manually).

Recurrence of hair fall during follow-up
Sixteen of our patients (53.3%) maintained the effect of PRP with no recurrence of hair loss. One (3.3%) patient reported recurrence of hair loss at the 1st follow-up, and 13.3% and 30% patients reported recurrence of visible hair loss at the end of 2 and 3 months, respectively.

Occurrence of side effects
43.34% of patients (13 out of 30) had transient pinpoint bleeding at the site of injection. 20% (6 out of 30) had both pain and transient bleeding. One (3.33%) patient reported only pain. While no side effects were documented in 33.33% (10 out of 30) of patients.
Khatu et al. [18] also reported minimal pain, pinpoint bleeding, and redness as the most common side effects. Cervantes et al. did not find any major side effects of PRP in their review of various studies [16].

Patient subjective score (PSS) at the end of study
Fourteen of 30 patients reported good improvement on PSS, i.e. a score of 2 (implying 25–50% improvement from baseline), followed by 8 out of 30 patients who scored themselves as 3 (very good improvement).

Evaluator assessment score (EAS)
The evaluator assessment score combined the outcome of measurable parameters and global photographic improvements. The same Jaeschke scale was applied to evaluate the outcome measure as that used by the evaluators in the study by Schiavone et al. [15].
We found that most of our patients, i.e. 30% (9 out of 30), obtained a score of 5 on EAS. It verbally translates as “a good deal better” from baseline. None of the patient had a score of 0 (“about the same” as baseline), and there was no worsening of alopecia from baseline (negative score).

Strengths of the study
This was one of the few studies to compare pre- and post-treatment improvement using BASP classification. We used simple, easily available materials and methods to prepare PRP. We performed objective assessment of trichoscopy parameters. An optimum rise in platelet concentration was achieved consistently.
Modified [adapted] Norwood-Hamilton grading system of AGA and the need for BASP
The Norwood-Hamilton classification is widely used. However, in our set of patients we found it difficult to accurately classify most of our patients under this classification. In some instances, even with visible improvement on before and after photographs, concordant improvements in modified Norwood-Hamilton grades could not be assigned. Similar findings were noted by Sehgal et al. in their study [20]. They were unable to classify 18% of patients. They also found a considerable overlap in types IV, V, and VI.
The BASP classification is a stepwise, systematic, and universal classification system for AGA. It is easy and comprehensive. The BASP classification proves particularly useful in communicating the exact amount and area-wise distribution of hair loss [21]. Thus, to overcome the limitations of the Norwood-Hamilton system, we adapted the BASP classification. It proved very convenient, easy, and precise to apply. It could accurately reflect area-wise improvements (anterior hairline, frontal and vertex areas). Gupta and Mysore [22] stated that the clinician can choose the classification system as per his/her own convenience and requirement.

Limitations of study
For trichoscopic analysis, in-built software and image analysers would provide an upper hand over manual measurements. Longer study duration would allow for a greater number of PRP sessions, thereby even patients with lower response might have had better hair growth (delayed responders). Also, a longer follow-up period would enable us to further observe the longevity and sustainability of the effect of PRP.

CONCLUSIONS

1. Platelet-rich-plasma (PRP) is effective in promoting hair growth in men with androgenetic alopecia as a supportive modality in addition to approved medical management.
2. Type F involvement was the most common and responded best to PRP therapy.
3. Anterior hairline patterns (type M and C) had a relatively low response to PRP.
4. BASP classification is easy and can be used to assess area-wise improvement before and after treatment.
5. Trichoscopy can aid in assessment of changes in hair parameters after treatment even in the absence of sophisticated image analysing software.
6. A sizeable proportion of patients sustained the beneficial effect of PRP in the follow-up period.
7. No major side effects occurred with PRP injections. Minor side effects like pain and transient bleeding can be easily managed, making PRP a safe treatment option.
Autologous platelet-rich plasma is effective in promoting hair regrowth in men with AGA. It is a safe and relatively simple method for treating patients with AGA. It has no major side effects. Prudent patient selection is the key factor in achieving optimum outcomes.

Acknowledgments

We would like to thank Dr Vasudha A. Belgaumkar, Associate Professor, Department of Dermatology, BJ Government Medical College, Pune, India for her support and guidance in the study.

Conflict of interest

The authors declare no conflict of interest.

References

Wprowadzenie

Łysienie androgenowe (androgenetic alopecia – AGA) u mężczyzn jest skutkiem uwarunkowań genetycznych oraz oddziaływania androgenów na mieszki włosowe. AGA jest najczęstszym rodzajem wypadania włosów u mężczyzn. Dotyczy 30–50% mężczyzn przed 50. rokiem życia. Wiąże się ze znacznym dyskomfortem i obniżeniem samooceny [1]. W przypadkach łysienia o wczesnym początku utrata włosów postępuje szybciej [2].
U osób predysponowanych genetycznie dihydrotestosteron wywołuje regresję mieszków włosowych. Mechanizm patofizjologiczny zaburzeń polega na zmianach w cyklu rozwoju włosów zachodzących w określonych obszarach skóry głowy, które prowadzą do miniaturyzacji mieszków włosowych [3, 4]. W najnowszych koncepcjach zwraca się uwagę na kluczową rolę stanu zapalnego [5] i integralności mięśni przywłosowych [6] w procesie odwracania łysienia.
Przy ocenie utraty włosów w praktyce klinicznej powszechnie wykorzystywana jest zmodyfikowana skala Norwooda-Hamiltona. Stosunkowo nowym systemem klasyfikacji jest skala BASP (Basic and Specific), która zawiera więcej informacji o wzorcu i stopniu nasilenia utraty włosów [7].
Rozpoznanie AGA ustala się na podstawie obrazu klinicznego i rzadko wymaga dodatkowych szczegółowych badań. W badaniu trichoskopowym widoczne są charakterystyczne zmiany w grubości łodygi włosa, zmniejszenie liczby włosów w jednostce mieszkowej, a także zachwianie proporcji włosów znajdujących się w fazie anagenu i telogenu [8, 9]. Przy ocenie poszczególnych parametrów można wykorzystać zaawansowane oprogramowanie, dzięki czemu analiza jest bardziej precyzyjna z dokładną oceną ilościową.
W leczeniu AGA dostępnych jest wiele metod farmakologicznych i chirurgicznych, które mają na celu pobudzenie odrostu włosów. Jednak tylko minoksydyl i finasteryd zostały dopuszczone do leczenia w USA i Europie [10]. Ostatnio stwierdza się wzrost zainteresowania wykorzystaniem osocza bogatopłytkowego (platelet-rich plasma – PRP) w medycynie regeneracyjnej ze względu na obecność licznych czynników wzrostu skoncentrowanych w niewielkiej objętości przetworzonego osocza [11]. Otworzyło to drogę do opracowywania metod leczenia różnych schorzeń dermatologicznych, co wpływa między innymi na dynamiczny rozwój badań nad wykorzystaniem PRP w pobudzaniu odrostu włosów [12, 13].

Cel pracy

Celem niniejszego badania jest ocena roli zastosowania autologicznego osocza bogatopłytkowego (autologous platelet-rich plasma – aPRP) w pobudzaniu odrostu włosów u pacjentów z AGA.

Materia³ i metody

Schemat badania
Wśród pacjentów z AGA przeprowadzono prospektywne, analityczne, nierandomizowane, interwencyjne badanie z pojedynczym zaślepieniem obejmujące czas 18 miesięcy. Badacze uzyskali zgodę działającej przy instytucie komisji bioetycznej (BJGMC/IEC/Pharmac-0117015-015). Do badania włączono 34 pacjentów pozostających pod opieką poradni dermatologicznej. Badanie ukończyło 30 pacjentów. Cztery osoby przerwały udział w badaniu przed jego zakończeniem. Grupa wiekowa 21–30 lat liczyła 26 (spośród 30) pacjentów. Do grupy wiekowej 31–40 lat zaliczono tylko 4 pacjentów.

Kryteria w³¹czenia
Mężczyźni z AGA (typ II–VI według zmodyfikowanej klasyfikacji Norwooda-Hamiltona), w wieku od 20 do 50 lat, którzy zgłosili się do poradni dermatologicznej i dobrowolnie udzielili pisemnej świadomej zgody na udział w badaniu.

Kryteria wy³¹czenia
Brak zgody pacjenta na udział w badaniu lub nierealistyczne oczekiwania, liczba płytek krwi poniżej 1,2 l/mm3, czynne zakażenie skóry głowy, ciężkie niekontrolowane choroby układowe, dowolne leczenie AGA podejmowane w czasie ostatnich 3 miesięcy, przyjmowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), obecność zakażenia HIV/HBV/HCV, skłonność do powstawania bliznowców.
Przed zakwalifikowaniem do badania u pacjentów wykonano badanie morfologii krwi, a także badanie w kierunku zakażenia HIV (ELISA) oraz wirusowego zapalenia wątroby typu B i C (testy serologiczne). Do badania włączono tylko tych pacjentów, których wyniki nie odbiegały od normy.

Podsumowanie metodologii badania
Osobom kwalifikującym się do udziału w badaniu objaśniono protokół badania. Uzyskano dobrowolną, pisemną, świadomą zgodę pacjentów na udział w badaniu. Zebrano wywiad rodzinny. Przyjęto następującą definicję dodatniego wywiadu rodzinnego w kierunku AGA: obecność łysienia androgenowego u krewnych pierwszego lub drugiego stopnia ze strony ojca lub matki. Odnotowano wynik oceny klinicznej, wykonano fotografie na początku badania oraz oznaczono parametry trichoskopowe. U uczestników wykonano łącznie 6 zabiegów z zastosowaniem aPRP, w odstępach 3-tygodniowych. Po przeprowadzeniu ostatniego zabiegu uczestników badania objęto 3-miesięcznym okresem obserwacji. Po jego zakończeniu ponownie przeprowadzono ocenę kliniczną, fotograficzną i trichoskopową. Zebrano i przeanalizowano dane.

Fotografie
Na początku i na końcu badania każdy uczestnik został sfotografowany aparatem cyfrowym w dobrze oświetlonym pomieszczeniu. Fotografie wykonano w podobnym ustawieniu i odległości, na podobnym tle i w zbliżonych warunkach oświetleniowych. Fotografie wykorzystano do oceny wypadania włosów według klasyfikacji BASP. Ponadto zarejestrowano wyjściowe obrazy trichoskopowe obszarów skóry głowy, w których występowały najbardziej nasilone klinicznie zmiany w przebiegu AGA. Pacjenci wstrzymali się od mycia włosów przez 2 dni przed rejestracją obrazów trichoskopowych. Poproszono ich również, aby nie aplikowali na włosy żadnych preparatów w dniu badania. Obrazy trichoskopowe wykonano przy stałym powiększeniu 65× u wszystkich pacjentów objętych badaniem. Przy pomiarach stosowano mnożnik 5×, aby ułatwić obliczenia matematyczne na potrzeby analizy, ponieważ większość wartości początkowych była wyrażona w jednostkach z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku. Pomiary przeprowadzono z wykorzystaniem oprogramowania dostarczonego przez producenta (Digital Viewer III 2.0M).
Fotografie przed zabiegiem i po zabiegu wykonywano w tym samym wybranym obszarze skóry głowy, aby uniknąć błędnej interpretacji w pomiarach „przed” i „po”. Następnie na podstawie zarejestrowanych obrazów obliczono średnią grubość łodygi włosa. Ręcznie zliczono średnią liczbę włosów w jednostce mieszkowej oraz liczbę jednostek mieszkowych w polu obrazu trichoskopowego.

Szczegó³owy opis zabiegów
Kalibracja parametrów wirówki
Zastosowano wirówkę Remi R-8C. Za pomocą kalkulatora internetowego zastosowano wzór referencyjny na określenie promienia i zalecanej wartości siły g [14]. Dostosowując metodą prób i błędów prędkość obrotową i czas wirowania, uzyskano koncentrat płytek krwi o stężeniu 4–5 razy wyższym od początkowej liczby płytek krwi u pacjenta przy wykorzystaniu techniki podwójnego wirowania w temperaturze pokojowej.

Przygotowanie aPRP
Krew pełną pacjenta pobraną do probówek z cytrynianem poddawano podwójnemu odwirowaniu zgodnie z metodą opisaną poniżej. Pierwsze wirowanie z prędkością 1500 obrotów/minutę przez 6 minut powodowało wytworzenie supernatantu i kożuszka leukocytarno-płytkowego, który przenoszono pipetą do nowych probówek z cytrynianem i poddawano ponownemu wirowaniu. Drugie wirowanie z prędkością 2500 obrotów/minutę przez 15 minut wymuszało przemieszczenie płytek do osadu na dnie. Górne 2/3 objętości stanowiła frakcja uboga w płytki krwi, którą oddzielano. Osad zgromadzony na dnie ponownie zawieszono w pozostałej 1/3 objętości osocza. Pozyskane w ten sposób PRP wykorzystano do iniekcji (ryc. 1). Nie stosowano aktywatora, ponieważ samo wstrząsanie probówką w celu równomiernego zawieszenia płytek we frakcji PRP oraz uraz mechaniczny spowodowany przechodzeniem osocza przez cienką igłę (31G) strzykawki insulinowej wywołują aktywację płytek. Z 20 cm3 krwi pełnej uzyskiwano około 2–3 cm3 aPRP. Świeżo przygotowane aPRP umieszczano w strzykawkach insulinowych. Obróbkę krwi przeprowadzano z zachowaniem najwyższej staranności i środków ostrożności, aby utrzymać sterylność.

Technika iniekcji
Obszar skóry głowy, który miał być poddany zabiegowi, wstępnie znieczulano poprzez miejscową aplikację eutektycznej mieszaniny lignokainy i prilokainy w postaci kremu (po 2,5%) pod okluzją. Po upływie 45–60 minut nadmiar kremu usuwano. Skórę głowy dezynfekowano wacikiem nasączonym spirytusem. Wykonywano iniekcję aPRP w obszary pozbawione włosów, stosując technikę nappage. W obszar o powierzchni około 1 cm2 wstrzykiwano około 0,1 ml aPRP. Igłę wprowadzano zgodnie z kierunkiem łodygi włosa, tak aby zminimalizować uszkodzenia mieszków włosowych. Drobne krwawienia punktowe spowodowane nakłuciem tamowano za pomocą sterylnego gazika poprzez ucisk ręczny w miejscu wypływu krwi. Po zakończeniu zabiegu skórę głowy przecierano wacikiem nasączonym roztworem soli fizjologicznej.

Pielêgnacja po zabiegu
Aby zminimalizować ryzyko miejscowego zakażenia wskutek wielokrotnych nakłuć igłą, na skórę aplikowano 2% kwas fusydowy w kremie. W razie dolegliwości bólowych pacjentom zalecano doraźne przyjmowanie paracetamolu. Uczestników badania poproszono o wstrzymanie się od mycia włosów przez 2 dni po zabiegu.

Obserwacja
Pacjenci zostali poddani łącznie 6 zabiegom z zastosowaniem aPRP, w odstępach 3-tygodniowych. Po ostatniej iniekcji PRP wszystkich uczestników badania objęto 3-miesięcznym okresem obserwacji, podczas którego co miesiąc wykonywano badanie kontrolne. Podczas tych badań rejestrowano subiektywne opinie pacjentów dotyczące poprawy lub nawrotu wypadania włosów.

Kryteria oceny
Pierwszorzędowym punktem końcowym badania była poprawa odrostu włosów, natomiast drugorzędowym punktem końcowym utrzymanie osiągniętej poprawy. Ocenę punktów końcowych dokonano na podstawie zmiany średniej grubości łodygi włosa przed leczeniem i po leczeniu, średniej liczby włosów w jednostce mieszkowej, liczby jednostek mieszkowych i nawrotu wypadania włosów. U wszystkich uczestników badania porównywano stan przed pierwszym zabiegiem z zastosowaniem aPRP (przed leczeniem) oraz stan po zakończeniu okresu obserwacji (po leczeniu). Zmienne określające skuteczność: skuteczność aPRP oceniano na podstawie stopnia odrostu włosów. Przeprowadzano ocenę EAS oraz PSS.

Subiektywna ocena pacjenta
Uczestnicy badania określali subiektywny stopień poprawy podczas ostatniego badania kontrolnego w porównaniu ze stanem początkowym w następującej skali: 0 = brak jakiejkolwiek poprawy, 1 = od 1% do 25% (nieznaczna) poprawa, 2 = od 26% do 50% (znacząca) poprawa, 3 = od 51% do 75% (bardzo znacząca) poprawa, 4 = od 76% do 100% (doskonała) poprawa [15].

Ocena lekarza
Zmianę kliniczną na koniec okresu obserwacji w porównaniu ze stanem przed leczeniem oceniano według 15-punktowej skali zaproponowanej w pracy Jaeschke i wsp. [15]. Odpowiedzi w tej skali zawierają się w przedziale od wartości –7 oznaczającej „o wiele gorzej” do +7 oznaczającej „o wiele lepiej” (wartość 0 – „mniej więcej tak samo”). Ocenę EAS wyznaczano po łącznym uwzględnieniu obrazu fotograficznego skóry głowy oraz pomiarów trichoskopowych. Lekarz przeprowadzający ocenę nie miał dostępu do szczegółowej dokumentacji pacjentów. Dane pacjentów obejmujące wynik przed leczeniem i po zakodowano numerycznie i udostępniono oceniającemu lekarzowi do celów porównawczych.

Zmienne okreœlaj¹ce bezpieczeñstwo
Dotyczyły aseptycznych warunków wykonywania zabiegu, sterylnej techniki iniekcji, antybiotyku stosowanego miejscowo po zabiegu oraz oceny działań niepożądanych.

Analiza statystyczna
Poprawę w kategoriach średniej grubości łodygi włosa, średniej liczby włosów w jednostce mieszkowej i liczby jednostek mieszkowych poddawano ocenie przy zastosowaniu testu t-Studenta dla prób zależnych. Za pomocą testu Wilcoxona dla par obserwacji porównano wynik w skali BASP u uczestników badania przed leczeniem i po leczeniu. Wynik był określany jako istotny statystycznie, jeśli wartość p była mniejsza od 0,05.

Wyniki

Grupa wiekowa 21–30 lat liczyła 26 (spośród 30) pacjentów. Do grupy wiekowej 31–40 lat zaliczono tylko 4 pacjentów. Średnia wieku wynosiła 27,47 roku (z odchyleniem standardowym SD 3,80 roku).

Rozk³ad przypadków wed³ug dodatniego wywiadu rodzinnego w kierunku AGA
Łącznie 22 spośród 30 pacjentów (73,3%) spełniło kryteria dodatniego wywiadu rodzinnego w kierunku AGA.
U pozostałych 8 pacjentów nie stwierdzono występowania AGA w wywiadzie rodzinnym.
Porównanie stanu odrostu w³osów w podstawowych i szczegó³owych lokalizacjach objêtych klasyfikacj¹ BASP przed zabiegiem i po zabiegu
Tabela 1a i tabela 1b.
Porównanie parametrów oceny trichoskopowej przed zabiegami i po zabiegach
Średnia grubość łodygi włosa, średnia liczba łodyg włosa w jednostce mieszkowej, średnia liczba jednostek mieszkowych (tab. 2).
Wyniki oceny (PSS i EAS)
Ryciny 1, 2.
Fotografie pacjentów (pacjent 1 i pacjent 2)
Ryciny 3–5.

Omówienie

Staranny przegląd piśmiennictwa (bazy danych PubMed, Medscape, Google Scholar itp.) wykazał, że w pracach dotyczących zastosowania PRP w AGA, istnieją różnice pod względem protokołów przygotowania PRP, minimalnego stężenia płytek w PRP uznawanego za skuteczne oraz odstępu między kolejnymi zabiegami.

Rozk³ad przypadków wed³ug wieku
W przeprowadzonym badaniu większość uczestników – 26 spośród 30 (86,7%) – była w przedziale wiekowym 21–30 lat. Pozostałych 4 (13,3%) pacjentów należało do grupy wiekowej 31–40 lat. Średnia wieku wynosiła 27,47 ±3,8 roku. Wartości te są zbliżone do danych w badaniu Kadry i wsp. (27,67 ±4,62 roku) [16].

Rozk³ad przypadków wed³ug dodatniego wywiadu rodzinnego w kierunku AGA
U 73,3% (22 z 30) uczestników badania stwierdzono dodatni wywiad rodzinny w kierunku AGA. Odsetek ten jest zbliżony do danych uzyskanych w badaniu Kadry i wsp. [16]. Dodatni wywiad rodzinny może wskazywać na podłoże genetyczne łysienia występującego w młodym wieku, ponieważ większość uczestników badania była w młodszej grupie wiekowej (21–30 lat).

Porównanie stanu odrostu w³osów w podstawowych i szczegó³owych lokalizacjach objêtych klasyfikacj¹ BASP przed zabiegiem i po zabiegu

Przy zgłoszeniu się do poradni typ M łysienia stwierdzono u 24 spośród 30 (80%) pacjentów. Analizując podtypy M, stan przed leczeniem przedstawiał się następująco: M2 (40%) > M1 (36,7%). Po zastosowaniu leczenia typ M stwierdzono u 86,7% pacjentów (M1 (56,7%) > M2 (30%)). Wzrost liczby przypadków typu M nastąpił wskutek przekształcenia typu C w typ M po zastosowanej terapii z powodu odrostu włosów w okolicy centralnej powyżej przedniej linii włosów. Zaobserwowano zmianę proporcji z M2 > M1 (przed terapią) na M1 > M2 (po terapii), co wskazuje także na poprawę stanu obustronnie w miejscach przerzedzenia włosów w kątach skroniowych.
Typ podstawowy C występował najrzadziej: w zaledwie 20% i 13,3% przypadków odpowiednio przed leczeniem i po leczeniu PRP. Na podstawie testu Wilcoxona dla par obserwacji ustalono, że poprawa wartości M i C w stosunku do stanu przed terapią nie była istotna statystycznie (p > 0,05). Wśród uczestników badania nie było żadnego przypadku typu U (zaawansowanej utraty włosów).
Typ szczegółowy F występował u wszystkich pacjentów (100%) przed leczeniem i u 93,34% pacjentów po leczeniu. Typ V (utrata włosów w okolicy czołowo-ciemieniowej) stwierdzono u 73,3% i 66,7% pacjentów odpowiednio przed terapią i po terapii. Zmniejszenie odsetka nastąpiło wskutek zwiększenia gęstości włosów dzięki odwróceniu procesu miniaturyzacji mieszków włosowych w odpowiednich obszarach, które przełożyło się na zmniejszenie stopnia przerzedzenia włosów. Na podstawie testu Wilcoxona dla par obserwacji uzyskano wartość p < 0,05 wskazującą na istotność statystyczną.
Poprawa była najbardziej widoczna w okolicy czołowej (p = 0,001) oraz wierzchołkowej (vertex) (p = 0,002).
Staranne przeszukanie piśmiennictwa nie wskazało żadnych badań porównujących poprawę stanu przed leczeniem i po leczeniu na podstawie typów łysienia ujętych w klasyfikacji BASP.

Porównanie œredniej gruboœci ³odygi w³osa przed leczeniem i po leczeniu
Średnia grubość łodygi włosa u uczestników badania zwiększyła się z 0,134 ±0,023 mm do 0,195 ±0,048 mm po terapii. Wynik p < 0,05 w teście t-Studenta dla prób zależnych wskazuje na statystycznie istotną poprawę.
W badaniu odnotowano średni wzrost grubości łodygi włosa o 22,96%. Jest to wartość zbliżona do wyników podanych w badaniu Rajputa [17]. W przytoczonym badaniu analizowano jednak inną metodę leczenia. Kadry i wsp. [16] przeprowadzali pomiar średnicy włosów (w µm). Wartości przed terapią i po terapii wyniosły odpowiednio 100,56 ±100,45% i 120 ±90%, a średnia zmiana 20,05 ±10,5%.

Porównanie œredniej liczby w³osów w jednostce mieszkowej przed terapi¹ i po terapii
Średnia liczba łodyg włosowych w jednostce mieszkowej przed leczeniem i po leczeniu wzrosła z 1,525 ±0,263 do 2,00 ±0,408. Wynik p < 0,05 uzyskany w teście t-Studenta dla prób zależnych wskazuje na statystycznie istotną poprawę. W ujęciu procentowym poprawa wyniosła 31,79 ±0,166. Według Rudnickiej i wsp. [8] z jednostki mieszkowej wyrastają 2–3 włosy. Na podstawie uzyskanych przez nas wyników można zatem wnioskować, że wzrost średniej liczby włosów w jednostce mieszkowej może być wywołany odwróceniem procesu miniaturyzacji mieszków włosowych przez czynniki wzrostu zawarte w PRP.

Porównanie œredniej liczby jednostek mieszkowych przed zabiegiem i po leczeniu
Przed leczeniem średnia liczba jednostek mieszkowych w cm2 wynosiła 39,97 ±6,13 i wzrosła do 46,4 ±6,32 po leczeniu. Wartość p < 0,05 w teście t-Studenta dla prób zależnych. W ujęciu procentowym poprawa wyniosła 16,93 ±0,09. W badaniu Khatu i wsp. [18] oceniano efekt leczenia po 3 miesiącach. Odnotowano wzrost liczby jednostek mieszkowych z 71 do 93. Średni przyrost wyniósł zatem 22,09 jednostki mieszkowej na 1 cm2 (jednostki mieszkowe zliczano ręcznie).

Nawrót wypadania w³osów w czasie obserwacji
U 16 (53,3%) pacjentów efekt zabiegu PRP utrzymał się bez nawrotu wypadania włosów. Jeden (3,3%) pacjent zgłosił nawrót wypadania włosów przy pierwszym badaniu kontrolnym. Odpowiednio 13,3% i 30% pacjentów zgłosiło zauważalny nawrót utraty włosów podczas badania kontrolnego przeprowadzonego po 2 i 3 miesiącach od zakończenia leczenia.

Wystêpowanie dzia³añ niepo¿¹danych
U 43,34% pacjentów (13 z 30) odnotowano krótkotrwałe punktowe krwawienie w miejscu iniekcji. U 20% (6 z 30) wystąpiło krótkotrwałe krwawienie oraz ból. Jeden (3,33%) pacjent zgłosił wyłącznie dolegliwości bólowe. U 33,33% (10 z 30) pacjentów nie udokumentowano żadnych działań niepożądanych.
Khatu i wsp. [18] także odnotowali nieznaczny ból, punktowe krwawienie i zaczerwienienie skóry jako najczęstsze działania niepożądane. Cervantes i wsp. w przeglądzie dostępnych badań nie stwierdzili znaczących działań niepożądanych związanych ze stosowaniem PRP [19].

Subiektywna ocena pacjentów (PSS) na koniec badania
Łącznie 14 z 30 pacjentów określiło poprawę po zastosowaniu zabiegów PSS jako dobrą (wynik 2, który oznacza poprawę o 25–50% w stosunku do wartości początkowej). Ośmiu spośród 30 pacjentów oceniło stopień poprawy jako 3 (bardzo dobry).

Ocena lekarza (EAS)
Ocena lekarza obejmowała wynik oznaczania mierzalnych parametrów oraz ogólnej poprawy widocznej w dokumentacji fotograficznej. Przy ogólnej ocenie skuteczności zastosowano tę samą skalę Jaeschkego jak w badaniu Schiavone i wsp. [15].
Największy odsetek pacjentów w przeprowadzonym przez nas badaniu (30%; 9 spośród 30 uczestników) uzyskało 5 pkt w ocenie EAS, czyli „o wiele lepiej” w stosunku do poziomu początkowego. U żadnego pacjenta wynik nie wyniósł 0 (tj. „mniej więcej tak samo” jak na poziomie początkowym). Nie stwierdzono również przypadków nasilenia łysienia w porównaniu z poziomem początkowym (tj. wyniku ujemnego).

Mocne strony badania
Jest to jedno z niewielu badań, w których porównano poprawę stanu pacjentów przed leczeniem i po leczeniu przy zastosowaniu klasyfikacji BASP. Do przygotowania PRP do zabiegów zastosowano proste, powszechnie dostępne materiały i metody. Przeprowadzono obiektywną ocenę parametrów trichoskopowych. Konsekwentnie uzyskiwano optymalny wzrost stężenia płytek krwi.

Zmodyfikowana skala Norwooda-Hamiltona do klasyfikacji AGA oraz uzasadnienie stosowania klasyfikacji BASP
W ocenie łysienia powszechnie wykorzystywana jest skala Norwooda-Hamiltona. Większości pacjentów włączonych do naszego badania nie udało się jednak dokładnie sklasyfikować w tej skali. W niektórych przypadkach poprawy widocznej na fotografiach wykonanych po leczeniu w stosunku do stanu przed leczeniem nie można było precyzyjnie odnieść do stopni w zmodyfikowanej skali Norwooda-Hamiltona. Podobny problem napotkali w swoim badaniu Sehgal i wsp. [20]. Badaczom tym nie udało się sklasyfikować 18% analizowanych pacjentów. Stwierdzili również, że typy IV, V i VI w znacznym stopniu pokrywają się.
Skala BASP jest stopniowalnym, usystematyzowanym i uniwersalnym systemem klasyfikacji AGA. Jest to klasyfikacja prosta, ale umożliwia kompleksową ocenę. System BASP jest szczególnie przydatny w precyzyjnym określaniu nasilenia utraty włosów oraz obszarów zajętych [21]. Aby wyeliminować ograniczenia związane ze stosowaniem klasyfikacji Norwooda-Hamiltona, na potrzeby badania przyjęliśmy klasyfikację BASP, która okazała się bardzo wygodna, łatwa i precyzyjna w stosowaniu, umożliwiając dokładną ocenę poprawy stanu w poszczególnych obszarach skóry głowy (przednia linia włosów, okolica czołowa i czołowo-ciemieniowa). Gupta i Mysore [22] stwierdzają, że klinicysta może wybrać system klasyfikacji według własnego uznania i wymogów danej sytuacji.

Ograniczenia badania
W analizie trichoskopowej korzystniejsze byłoby wykorzystanie specjalistycznego oprogramowania i analizatorów obrazu niż wykonywanie pomiarów ręcznych. Dłuższy czas badania pozwoliłby na wykonanie większej liczby zabiegów z zastosowaniem PRP. Dzięki temu nawet pacjenci, u których skuteczność zabiegów była mniejsza (osoby z opóźnioną odpowiedzią na leczenie), mogliby uzyskać lepszy odrost włosów. Ponadto dłuższy czas obserwacji umożliwiłby wydłużone monitorowanie trwałości efektu uzyskanego dzięki iniekcjom PRP.

WNIOSKI

1. Osocze bogatopłytkowe (PRP) skutecznie wspomaga odrost włosów u pacjentów z łysieniem androgenowym (AGA).
2. W przypadkach łysienia typu F, które występowało najczęściej, odnotowano najlepszą odpowiedź na leczenie PRP.
3. W przypadkach łysienia typu M i typu C (cofanie przedniej linii włosów) uzyskano relatywnie słabszą odpowiedź na zabiegi PRP.
4. BASP jest prostym systemem klasyfikacji, który może być wykorzystywany do oceny poprawy stanu w poszczególnych obszarach skóry głowy przed leczeniem i po zastosowaniu leczenia.
5. Trichoskopia może być przydatna w ocenie zmian parametrów włosów po terapii, nawet przy braku zaawansowanego oprogramowania do analizy obrazu.
6. U znaczącej części pacjentów korzystny efekt zabiegów PRP utrzymywał się przez cały czas obserwacji.
7. Iniekcje PRP nie wiązały się z wystąpieniem znaczących działań niepożądanych. Łagodne działania niepożądane, m.in. ból i krótkotrwałe krwawienie, można łatwo opanować, a zatem należy uznać, że iniekcje PRP stanowią bezpieczną opcję leczenia.
Autologiczne osocze bogatopłytkowe skutecznie wspomaga odrost włosów u mężczyzn z łysieniem androgenowym. Stanowi bezpieczną i stosunkowo prostą metodę leczenia pacjentów z AGA. Nie ma znaczących działań niepożądanych. Staranny dobór pacjentów jest kluczowym czynnikiem, który pozwala osiągnąć optymalny wynik leczenia.

Podziêkowania

Podziękowania dla dr Vasudhy A. Belgaumkar, profesor nadzwyczajnej na Wydziale Dermatologii w BJ Government Medical College w Punie (Indie) za wsparcie i wskazówki dotyczące przeprowadzonego badania.

Konflikt interesów

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.

Piœmiennictwo