Wstęp
Jednym z objawów towarzyszących nadczynności tarczycy jest przyspieszenie liczby tętna, dlatego też w leczeniu tego schorzenia są stosowane m.in. leki z grupy β-adrenolityków (np. propranolol), które hamują pobudzenie układu współczulnego i zapobiegają zaburzeniom rytmu serca. Leki β-adrenolityczne są stosowane w okresie przedoperacyjnym, zaś po operacji należy je odstawić, gdyż dalsza ich podaż doprowadziłaby do bradykardii. Systematyczny i dokładny pomiar liczby tętna u chorych po strumektomii, otrzymujących przed operacją propranolol jest ważnym elementem obserwacji stanu ogólnego pacjenta i należy do podstawowych czynności, które muszą być uwzględnione przez personel medyczny, zwłaszcza członków zespołów pielęgniarskich. Systematyczna i dokładna ocena liczby tętna u chorego po strumektomii pozwala rozstrzygnąć, w jakim momencie bezpiecznie dla chorego można odstawić propranolol, lub zredukować jego dawkę.
Materiał i metody
Badania przeprowadzono na grupie 37 chorych z nadczynnością tarczycy przyjmujących leki β-adrenolityczne, którzy byli hospitalizowani na Oddziale Chirurgii B Szpitala Wojewódzkiego w Poznaniu celem wykonania zabiegu operacyjnego, tj. wycięcia wola. Chorzy w bezpośrednim okresie przed zabiegiem operacyjnym byli w stanie eutyreozy. Badania przeprowadzono od stycznia do grudnia 2005 r. Wśród 37 badanych znajdowało się 21 kobiet i 16 mężczyzn. Średnia wieku badanych chorych to 39,6 lat (średnia wieku badanych kobiet 36,3 lat; mężczyzn 42,9 lat). Wszyscy badani chorzy przyjmowali propranolol w dawce 5 mg (raz dziennie – 4 osoby; 2 razy dziennie – 7 osób), 10 mg (2 razy dziennie – 21 osób), 20 mg (2 razy dziennie – 3 osoby; 3 razy dziennie – 2 osoby). Wśród schorzeń współistniejących u badanych chorych stwierdzono (jako główne choroby) nadciśnienie tętnicze (15 chorych), dusznicę bolesną (3 chorych) i cukrzycę (typ 1 i 2 cukrzycy – 4 chorych). Pomiaru liczby tętna u badanych chorych dokonywano w przeciągu 5 kolejno następujących po sobie dniach, tj. w przeddzień zabiegu operacyjnego, w dniu operacji oraz w kolejnych następnych 3 dniach po zabiegu (1., 2. i 3. doba pooperacyjna). Pomiaru tętna dokonywano o godz. 6.00, 13.00 i 18.00 u chorych przyjmujących propranolol zarówno przed, jak i po zabiegu operacyjnym. Założenia dotyczące pomiaru tętna były następujące: 1. Pomiar liczby tętna będzie dokonywany u chorego w spoczynku na minimum 15 min od zakończenia wysiłku fizycznego. 2. Pomiar liczby tętna będzie dokonywany u chorego w stanie normowolemii, tj. przy prawidłowych wartościach ciśnienia tętniczego krwi. 3. Pomiar liczby tętna będzie prowadzony u chorego bez objawów gorączkowych, tj. przy temperaturze ciała pacjenta maksymalnie 37,5°C. 4. Pomiar liczby tętna u chorego po zabiegu operacyjnym będzie dokonywany przy prawidłowo prowadzonym leczeniu bólu pooperacyjnego – chory nie zgłasza bólu lub odczuwa ból o bardzo małym natężeniu (do 2 pkt w skali VAS).
Wyniki badań
Średnia liczba tętna u chorych przyjmujących leki β-adrenolityczne w przeddzień zabiegu operacyjnego (strumektomia) była wyższa od średniej liczby tętna u tych samych chorych na 3. dzień po operacji; zauważono to we wszystkich porach mierzenia tętna (tj. godz. 6.00, 13.00 i 18.00). Średnia liczba tętna badanych chorych w przeddzień zabiegu operacyjnego wynosiła: godz. 6.00 – 72,4; godz. 13.00 – 76,6; godz. 18.00 – 74,8. Z kolei średnia liczba tętna chorych po zabiegu operacyjnym na 3. dzień po operacji wynosiła: godz. 6.00 – 67,0; godz. 13.00 – 73,2; godz. 18.00 – 70,8. Wyniki badań przedstawiono w tab. 1. i na ryc. 1. Porównując średnią liczbę tętna u chorych z okresu przed zabiegiem operacyjnym (przeddzień operacji) w stosunku do 3. doby po operacji można zauważyć, że średnia liczba tętna zmniejszyła się w poszczególnych porach dnia: godz. 6.00 – spadek o 7,5%; godz. 13.00 – spadek o 4,5%; godz. 18.00 – spadek o 5,4%. Spadek liczby tętna po zabiegu operacyjnym może wynikać przede wszystkim z faktu, że została wycięta część gruczołu tarczowego i zmniejszyła się ilość krążących we krwi hormonów, które mają wpływ na pracę serca – jak wynika z badania autorów spadek liczby tętna jest już zauważalny na 3. dzień po operacji, w wyniku której resekowano część gruczołu tarczowego. Zmniejszenie liczby tętna w okresie pooperacyjnym może także wynikać z faktu, że po zabiegu operacyjnym pacjenci nie są już w stanie napięcia emocjonalnego, jakie u większości chorych jest zauważalne w okresie okołooperacyjnym. Napięcie emocjonalne, które towarzyszy chorym w okresie okołooperacyjnym może także ilustrować fakt, że w dniu operacji o godz. 6.00 u badanych chorych zauważono zwiększenie liczby tętna (średnia liczba tętna w dniu zabiegu operacyjnego wynosiła 79,8). Trzeba zauważyć, że zmniejszenie liczby tętna po zabiegu operacyjnym odnotowano przede wszystkim u chorych, którzy otrzymywali przed zabiegiem duże dawki propranololu, tj. pobierali propranolol w dawce 20 mg 2 lub 3 razy dziennie (w naszym badaniu było w sumie 5 takich osób – 13,5% badanej populacji). Średnia liczba tętna u tych pacjentów w poszczególnych porach dnia wynosiła: w przeddzień operacji godz. 6.00 – 74,6 vs 3. doba po zabiegu godz. 6.00 – 68,0 (spadek liczby tętna o 8,9%); godz. 13.00 – 80,8 vs 74,2 (spadek liczby tętna o 8,2%); godz. 18.00 – 75,8 vs 72,0 (spadek liczby tętna o 5,1%). Obniżenie liczby tętna u tych chorych był zauważalny przede wszystkim w godzinach 6.00 i 13.00 (ryc. 2.). Liczba tętna w okresie pooperacyjnym po usunięciu wola uległa także zmniejszeniu u chorych, którzy przyjmowali propranolol w małych dawkach, tj. 5 mg raz lub 2 razy dziennie (w badaniu autorów uczestniczyło w sumie 11 takich osób – 29,7% badanej populacji). Zmniejszenie liczby tętna u tych chorych w okresie pooperacyjnym nie było jednak tak duże, jak u chorych, którzy w analogicznym okresie przyjmowali większe dawki propranololu (ryc. 3.). Średnia liczba tętna u pacjentów, którzy pobierali propranolol w dawce 5 mg raz lub 2 razy dziennie w poszczególnych porach dnia wynosiła: w przeddzień operacji godz. 6.00 – 68,8 vs 3. doba po zabiegu godz. 6.00 – 66,6 (spadek liczby tętna o 3,2%); godz. 13.00 – 73,2 vs 71,4 (spadek liczby tętna o 2,5%); godz. 18.00 – 72,4 vs 70,6 (spadek liczby tętna o 2,5%). Należy także podkreślić, że zmniejszenie liczby tętna u chorych po strumektomii zaobserwowano przede wszystkim u chorych bez współistniejącego nadciśnienia tętniczego. W badanej grupie pacjenci, którzy chorowali na nadciśnienie tętnicze stanowili 40,5% (15 chorych) całej poddanej badaniu grupy, zaś pacjenci bez nadciśnienia tętniczego stanowili pozostałe 59,5% (22 osoby). Poddano analizie spadek liczby tętna w okresie pooperacyjnym w stosunku do dnia poprzedzającego zabieg w obydwu grupach, tj. w grupie osób z nadciśnieniem tętniczym i w grupie osób bez tej choroby. Wykazano, że w grupie osób z nadciśnieniem tętniczym średnia liczba tętna w poszczególnych porach dnia wynosiła: w przeddzień operacji godz. 6.00 – 73,2 vs 3. doba po zabiegu godz. 6.00 – 67,8 (spadek liczby tętna o 7,4%); godz. 13.00 – 76,8% vs 74,4% (spadek liczby tętna o 3,2%); godz. 18.00 – 75,0 vs 72,3 (spadek liczby tętna o 3,6%). W grupie osób bez nadciśnienia tętniczego stwierdzono, że średnia liczba tętna w poszczególnych porach dnia wynosiła: w przeddzień operacji godz. 6.00 – 71,6 vs 3. doba po zabiegu godz. 6.00 – 66,2 (spadek liczby tętna o 7,6%); godz. 13.00 – 76,4 vs 72,0 (spadek liczby tętna o 5,8%); godz. 18.00 – 74,6 vs 69,3 (spadek liczby tętna o 7,2%). Reasumując trzeba zasygnalizować, że w badanej grupie pacjentów poddanych strumektomii zmniejszenie liczby tętna zaobserwowano przede wszystkim u pacjentów bez nadciśnienia tętniczego. Co prawda zmniejszenie liczby tętna po strumektomii miało miejsce także u pacjentów, którzy chorowali na nadciśnienie tętnicze, jednak obniżenie liczby tętna u tych chorych nie było tak znaczne, jak u pacjentów bez nadciśnienia tętniczego. Różnica w obniżeniu liczby tętna w obydwu grupach badanych osób (chorzy z nadciśnieniem tętniczym vs chorzy bez nadciśnienia tętniczego) w 3. dobie po strumektomii była następująca: godz. 6.00 – 0,2%, godz. 13.00 – 2,6%, godz. 18.00 – 3,6%. Na zakończenie należy podkreślić, że jak wynika pośrednio z przytoczonych tu danych (liczba tętna), wszyscy poddani niniejszemu badaniu chorzy byli dobrze przygotowani do zabiegu operacyjnego, tj. byli w stanie eutyreozy. Tylko u 1 chorego w dniu zabiegu operacyjnego wystąpiła tachykardia, która ustąpiła po dożylnym jednorazowym podaniu propranololu w dawce 10 mg.
Omówienie wyników
Niezależnie od etiologii wola tarczycowego, zaburzenia w układzie krążenia nabierają szczególnego znaczenia klinicznego. Krążenie krwi w nadczynności tarczycy określa się mianem krążenia hiperkinetycznego, co przejawia się tachykardią. Pacjenci z nadczynnością tarczycy często jako pierwszy i niepokojący ich objaw podają w wywiadzie przyspieszone bicie serca i jego kołatanie. Częstym, lecz mniej swoistym objawem może być także łatwe męczenie się i duszność wysiłkowa. W celu opanowania niekorzystnych dla chorego objawów wdraża się odpowiednie leczenie, początkowo farmakologiczne, a później – jeśli jest taka potrzeba – także operacyjne. Leczenie farmakologiczne nadczynności tarczycy polega m.in. na stosowaniu jednego z tyreostatyków blokujących syntezę hormonów tarczycy oraz blokerów β-adrenergicznych (najczęściej propranololu w dawce do 160 mg/dobę), który hamuje pobudzenie układu współczulnego (co towarzyszy nadczynności tarczycy) i zapobiega zaburzeniom rytmu serca. Podaje się także leki uspokajające i nasenne [1]. Leki z grupy antagonistów receptorów β są szczególnie skuteczne w sytuacjach, w których istotny staje się udział komponentu sercowego w nadciśnieniu – tak jak dzieje się to w krążeniu hiperkinetycznym w przebiegu nadczynności tarczycy. Są one szczególnie polecane ze względu na ich dodatkową aktywność przeciwarytmiczną i przeciwdusznicową [2]. Szczególnie często stosowanym i zalecanym do premedykacji chorego z nadczynnością tarczycy lekiem w tej grupie jest właśnie propranolol – nieselektywny bloker rec B1 i B2. Leki z grupy antagonistów receptorów β są stosowane w nadczynności tarczycy jako leczenie wspomagające tyreostatyki, lub rzadziej jako leczenie zasadnicze w przypadkach zapaleń tarczycy, nadczynności I stopnia (skuteczniejsze niż blokery kanału wapniowego [3]) przed podaniem radiojodu, przed operacjami tarczycy oraz w tyreotoxicosis gravidarum. Zastosowanie tego leku w leczeniu tachykardii przynosi nie tylko oczekiwany efekt, jakim jest obniżenie liczby tętna, ale także pośrednio wpływa na metabolizm hormonów tarczycowych blokując obwodowo konwersję T4-T3 [4]. W zależności od dawki (5–20 mg) możliwe jest monitorowanie częstości tętna i utrzymywanie jego wartości na odpowiednim, fizjologicznym poziomie. Jeśli pomimo wdrożenia i stosowania odpowiedniego leczenia farmakologicznego objawy nadczynności tarczycy utrzymują się nadal, rozważa się przeprowadzenie zabiegu operacyjnego – strumektomii, którego celem jest operacyjne usunięcie wola. Należy pamiętać, że przyspieszenie tętna w przebiegu nadczynności tarczycy [5], zwłaszcza w okresie przedoperacyjnym jest jednym z objawów, które należy wziąć pod uwagę podczas premedykacji pacjenta do zabiegu, a także które należy uwzględnić w zaleceniach pooperacyjnych. Obniżenie akcji serca z zastosowaniem β-adrenolityków w okresie przedoperacyjnym, ale także śród- i pooperacyjnym jest ważnym elementem całego procesu leczenia, w tym uniknięcia poważnych, zagrażających życiu powikłań właśnie śród- i pooperacyjnych. Elementami premedykacji są zatem tyreostatyki (metizol) i najczęściej β-blokery (propranolol) [6]. Jako że zabieg operacyjnego usunięcia wola może wiązać się z wyrzutem hormonów tarczycy do krwi, zarówno w stresie, jak i podczas samego zabiegu w momencie wnikania hormonów do uszkodzonych naczyń, konieczne staje się zastosowanie propranolu zarówno bezpośrednio przed zabiegiem operacyjnym, ale także w dniu operacji oraz jeszcze z reguły do 5–7 dni po zabiegu [4]. Zabieg strumektomii przeprowadza się w stanie eutyreozy, co zabezpiecza chorego przed powikłaniami śród- i wczesnopooperacyjnymi, w tym groźnym przełomem tarczycowym. Zespół ten charakteryzuje się nagłym początkiem i silnie zaznaczonymi objawami tyreotoksykozy. Zalicza się do nich wysoką gorączkę, znaczne osłabienie, niepokój ruchowy i psychiczny oraz znaczny częstoskurcz serca. W późniejszym etapie może dojść do zapaści krążeniowej i utraty przytomności. Stan ten jest ostrym stanem zagrożenia życia i wymaga pilnej interwencji lekarskiej. Jak wynika z przedstawionych tu badań, premedykacja i zastosowanie leków β-adrenolitycznych (propranololu w dawkach 5–20 mg) w okresie przedoperacyjnym spowodowały zmniejszenie liczby tętna po zabiegu, zapobiegło wystąpieniu tachykardii związanej z wyrzutem hormonów tarczycy do krwi i umożliwiło uniknięcie najgroźniejszego z powikłań jakim jest przełom tarczycowy. Liczba tętna u chorych w przedstawionym tu badaniu w czasie 3-dniowego monitoringu pozabiegowego systematycznie obniżała się, a w 3. dniu po zabiegu osiągnęła wartości bliskie normokardii. Wskazuje to na konieczność, jak i na zasadność stosowania tej grupy leków w przypadku leczenia chirurgicznego wola tarczycowego. Wydaje się, że zastosowanie β-adrenolityków ma szczególne znaczenie w grupie pacjentów, u których występuje nadciśnienie tętnicze – jak wykazano w prezentowanym badaniu, w grupie pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, średnia liczba tętna do 3. dnia po zabiegu obniżyła się w mniejszym zakresie niż w grupie pacjentów, u których nadciśnienie tętnicze nie występowało. Warto jednak zaznaczyć, że jednocześnie obie grupy pacjentów (ze współistniejącym nadciśnieniem tętniczym i bez nadciśnienia tętniczego) w czasie stosowania β-adrenolityków wykazały spadek średniej liczby tętna po zabiegu. Należy również podkreślić, że obserwowany pooperacyjny spadek liczby tętna może być związany ze stresem przedoperacyjnym i związaną z nim tachykardią – co potwierdza prezentowane badanie, w którym nastąpił wzrost liczby tętna tuż przed strumektomią. W zależności od dawki zastosowanego w premedykacji β-adrenolityku można zaobserwować różnice w spadkach liczby tętna w poszczególnych grupach pacjentów. Wśród tych, którzy otrzymywali większe dawki propranololu spadek ten jest duży i wynosi 8,9% (w porównaniu badań o godz. 6.00 w przeddzień operacji i w 3. dobie po zabiegu) i 8,2% (w porównaniu badań o godz. 13.00) i o 5,1% (w porównaniu badań o godz. 18.00). Zatem w przypadku znaczącej tachykardii u pacjentów przygotowywanych do strumektomii należy wziąć pod uwagę zwiększenie i utrzymanie dużej dawki β-adrenolityku, celem optymalnego przygotowania pacjenta do operacji (w tym przed- i śródoperacyjna normokardia) oraz bezpiecznego i w miarę szybkiego pooperacyjnego powrotu tętna do wartości prawidłowych. W doborze dawki β-adrenolityku należy wnikliwie ocenić stan ogólny chorego – schorzenia współistniejące, a także czynniki stresowe towarzyszące zabiegowi, jako że zbyt niska dawka może doprowadzić do zaburzeń hiperkinetycznych, a dawka zbyt duża może doprowadzić do niebezpiecznej bradykardii. Należy wziąć pod uwagę nie tylko rozległość zabiegu, z którą wiązać się może większa bądź mniejsza aktywność hormonów tarczycy, ale także czas półtrwania hormonów tarczycowych po ich wyrzucie w trakcie zabiegu. Ich znaczący poziom może utrzymywać się nawet do 5–7 dni po zabiegu (okres półtrwania tyreoksyny wynosi ok. tygodnia) [1]. Ich aktywność maleje z czasem, lecz konieczne i uzasadnione (na podstawie aktualnej liczby tętna pacjenta) wydaje się podawanie propranololu i monitorowanie liczby tętna przynajmniej do 3. dnia po strumektomii, tak jak w omawianym tu badaniu. Pomiar liczby tętna należy do podstawowych badań. Najczęściej wykonywany jest przez pielęgniarki z uwagi na ich rolę, a także częsty kontakt z pacjentem. Powinien być prowadzony rzetelnie i terminowo, o ustalonym porach dnia oraz w zależności od potrzeb wynikających z obserwacji chorego.
Wnioski
1. Średnia liczba tętna u chorych pobierających leki β-adrenolityczne poddanych strumektomii zmniejsza się na 3. dzień po operacji w porównaniu ze średnią liczbą tętna z okresu poprzedzającego zabieg operacyjny w stopniu dość znacznym. Wykazano, że obniżenie liczby tętna jest największe w porze rannej (godz. 6.00) – spadek o 7,5%, zaś w pozostałych porach dnia nieco mniejsze: godz. 13.00 – spadek o 4,5%, godz. 18.00 – spadek o 5,4%. 2. Spadek liczby tętna u chorych poddanych strumektomii jest nieco bardziej zauważalny w okresie pooperacyjnym u pacjentów, którzy przyjmowali przed zabiegiem większe dawki leków β-adrenolitycznych. Spadek liczby tętna u tych chorych był zauważalny we wszystkich godzinach pomiaru, tj. godz. 6.00, 13.00 i 18.00 i wynosił odpowiednio 8,9; 8,2; 5,1%. 3. Spadek liczby tętna w okresie pooperacyjnym jest większy u chorych bez nadciśnienia tętniczego przyjmujących leki β-adrenolityczne i poddanych strumektomii niż u pacjentów, którzy chorują na nadciśnienie tętnicze. 4. Pomiar liczby tętna jest ważnym podstawowym badaniem i od jego rzetelnego przeprowadzenia zależy bieżąca ocena stanu chorego oraz dalsze postępowanie lecznicze.
Piśmiennictwo
1. Rybiński K. Chirurgia tarczycy. W: Podstawy chirurgii. T. II. J. Szmidt, Gruca Z, Krawczyk M i wsp. (red.). Medycyna Praktyczna, Kraków 2004; 1065-107. 2. Langley RW, Burch HB. Perioperative management of the thyrotoxic patient. J Sex Med 2006; 3: 104-13. 3. Aursnes I, Tvete IF, Gasemyr J, et al. Clinical efficacies of antihypertensive drugs. Scand Cardiovasc J 2003; 37: 72-9. 4. Zgliczyński S. Choroby tarczycy. Urban & Partner, Wrocław 1998. 5. Cashman JN. Ocena przedoperacyjna. Podstawy znieczulenia i medycyny stanów ostrych. D.W. Publishing, Szczecin 2002. 6. Panzer C, Beazley R, Braverman L. Rapid preoperative preparation for severe hyperthyroid Graves” disease. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 2142-4.
