Evaluation of the sentinel node in breast cancer - preliminary results

WSTĘP



Wycięcie węzłów chłonnych pachy jest standardowym postępowaniem w chirurgicznym leczeniu raka piersi, zarówno w przypadku amputacji, jak i leczenia oszczędzającego [2, 5]. Celem tego postępowania jest ocena węzłów chłonnych dla określenia stopnia zaawansowania choroby i wdrożenia odpowiedniego postępowania leczniczego po wycięciu miejscowym. Obecność przerzutów do węzłów chłonnych jest także bardzo istotnym czynnikiem rokowniczym u chorych z rakiem piersi.
W ostatnich latach ukazało się wiele prac dotyczących określania obecności przerzutów w węzłach chłonnych poprzez badanie węzła wartownika - pierwszego węzła chłonnego na drodze naczyń chłonnych, biegnących od guza [1, 2, 3, 5, 6, 7, 9, 10, 11] (ryc.). Technika biopsji węzła wartownika została opisana po raz pierwszy przez Mortona w 1992 r. jako element śródoperacyjnej diagnostyki przerzutów czerniaka do regionalnych węzłów chłonnych [9].



MATERIAŁ I METODA



Od października 1998 r. do kwietnia 1999r. w Klinice Chirurgii Onkologicznej AM w Gdańsku u 31 chorych z pierwotnie operacyjnym rakiem piersi oznaczono węzły wartownicze. Wiek chorych wahał się od 38 do 65 lat (średnio 52 lata). Badaniem klinicznym określono zaawansowanie nowotworu jako T1aN0M0 u 3 chorych, T1bN0M0 u 2, T1cN0M0 - 10, T2N0M0 - 9, T1bN1M0 - 1, T1cN1M0 - 1, T2N1M0 - 5. U 15 chorych guz umiejscowiony był w kwadrancie górnym zewnętrznym (Gz), u 6 - na pograniczu kwadrantów górnych (Gz/Gp), u 3 - w kwadrancie dolnym zewnętrznym (Dz), u 2 w kwadrancie górnym przyśrodkowym (Gp) i u 2 - na pograniczu kwadrantów zewnętrznych (Gz/Dz), u jednej w kwadrancie dolnym przyśrodkowym (Dp), u następnej na pograniczu kwadrantów dolnych (Dz/Dp) oraz u jednej zabrodawkowo. Za pomocą limfoscyntygrafii (fot. 1.) określono kierunek spływu chłonki. U 28 chorych odbywał się on w kierunku węzłów pachowych, u 2 w kierunku węzłów piersiowych wewnętrznych oraz u jednej chorej zarówno w kierunku węzłów pachowych, jak i piersiowych wewnętrznych (tab.).



U wszystkich badanych chorych w dniu poprzedzającym zabieg operacyjny wykonywano badanie limfoscyntygraficzne z użyciem filtrowanego koloidu siarkowego znakowanego ^99mTc. Radioznacznik o łącznej aktywności 0,5 mCi podawano w odległości ok. 1,0 cm od brzegu guza w 4 punktach oraz dodatkowo śródskórnie nad guzem. Po 15 min od wstrzyknięcia, miejsca podania przesłaniano płytkami ołowianymi i wykonywano akwizycję dynamiczną (określano kierunek rozprzestrzeniania się izotopu). Po 3 godz. wykonywano akwizycję statyczną (określano, w którym miejscu gromadził się izotop - zaznaczano miejsce występowania węzła wartownika). Używano gammakamery o dużym polu widzenia (Diacam, Siemens) wyposażonej w kolimator niskoenergetyczny ogólnego stosowania. Ocena jakościowa polegała na lokalizacji miejsc zwiększonej radioaktywności, odpowiadającej naczyniom limfatycznym i węzłom chłonnym. Ilościowo obliczano procent przypadający na obszary rzutu poszczególnych węzłów chłonnych.



Po zlokalizowaniu węzła wartownika za pomocą gammakamery stacjonarnej, określano jego umiejscowienie za pomocą aparatu NeoProbe (fot. 2.) i zaznaczano na skórze miejsce, w okolicy którego znajdował się ten węzeł. W przypadku guzów umiejscowionych w kwadrantach przyśrodkowych izotop podawano jedynie śródskórnie, nad guzem, aby promieniowanie z okolicy guza nie przesłaniało ewentualnego promieniowania z węzłów piersiowych wewnętrznych.
Na 10 min. przed zabiegiem podawano 1,0-1,5 ml błękitu metylenowego w miejsca opisane powyżej (fot. 3.). Nacinano skórę nad wyznaczonym uprzednio miejscem lokalizacji węzła wartownika i szukano wybarwionych naczyń chłonnych, po których dochodzono do węzła (fot. 4.). W trakcie szukania węzła wartownika, w niektórych przypadkach wspomagano się użyciem ręcznego detektora promieniowania NeoProbe. Używano go w każdym przypadku po wycięciu wartownika do określenia jego wielkości promieniowania w stosunku do innych węzłów i otaczających tkanek. Węzeł wartownik był osobno przesyłany do badania histopatologicznego, wykonywanego w trybie zwykłym.
Po wycięciu węzła wartownika wykonywano zaplanowany zabieg operacyjny (amputacja piersi lub zabieg oszczędzający), wraz z pełną, trójpiętrową limfadenektomią. W przypadku stwierdzenia w badaniu limfoscyntygraficznym kierunku spływu chłonki w stronę węzłów piersiowych wewnętrznych i określeniu lokalizacji węzła wartownika wycinano 3-centymetrowy odcinek przymostkowy żebra i pobierano węzły do badania.



WYNIKI



Węzeł wartownik oceniono metodą barwnikową i izotopową u 16 chorych, zaś jedynie metodą barwnikową u 15 chorych. U 10 chorych (32 proc.) badaniem histopatologicznym stwierdzono obecność przerzutów w węźle wartowniku. U 7 chorych węzeł wartownik był jedynym węzłem zawierającym komórki rakowe (7/31 - 22,5 proc.). W 8 przypadkach znaleziono 1 węzeł wartownik, w jednym - 2 i w jednym - 3 węzły. Wśród 3 chorych, u których oznaczono kierunek spływu chłonki do węzłów piersiowych wewnętrznych, u 1 stwierdzono w nich obecność przerzutów raka piersi. W tym przypadku wykonano dodatkowo napromienianie okolicy przymostkowej jako leczenie uzupełniające.



U 19 chorych badanie histopatologiczne potwierdziło prawidłowość badania klinicznego (u 17 N0 = pN0, u 2 N1 = pN1). U 7 badaniem histologicznym stwierdzono obecność przerzutów w węźle chłonnym niewyczuwalnym klinicznie (N0&→pN1). W tych przypadkach jedynym węzłem zawierającym przerzuty był węzeł wartownik. U 5 chorych wykluczono obecność przerzutów w węzłach chłonnych (N1→pN0). U jednej chorej badanie histologiczne nie wykazało obecności przerzutów w węzłach chłonnych pachy, ale wykryło je w węzłach piersiowych wewnętrznych. Wyniki przedstawiono w tab.



OMÓWIENIE



Usunięcie pachowych węzłów chłonnych jest standardem postępowania w chirurgicznym leczeniu raka piersi. Postępowanie to dotyczy zarówno zabiegów amputacji, jak i zabiegów oszczędzający gruczoł piersiowy. Częstość przerzutów do węzłów chłonnych zależy od wielu czynników, takich jak wielkość guza, naciekanie naczyń limfatycznych, stopień złośliwości histologicznej [1, 4, 5]. Przerzuty te występują u ok. 5-16 proc. chorych z guzem wielkości poniżej 1 cm [1, 4, 5, 13, 14]. W przypadku guzów wielkości 1-2 cm częstość zmian w węzłach wynosi ok. 30 proc. [1, 4, 5, 13]. W guzach większych niż 2 cm przerzuty do węzłów występują u ok. 40-70 proc. chorych [1, 15].


Zabieg limfadenektomii pachowej obarczony jest powikłaniami. U ok. 40 proc. chorych obserwuje się ostry obrzęk kończyny o różnym stopniu nasilenia, u 40 proc. - parestezje, u 10 proc. dochodzi do wytworzenia się torbieli chłonnej, zaś u 5 proc. obserwuje się przewlekły obrzęk kończyny.
Metodą pozwalająca zdiagnozować węzły chłonne jest metoda znakowania węzła wartownika . Liczne prace prowadzone w różnych ośrodkach starają się odpowiedzieć na pytanie, czy ewentualne zaniechanie wycięcia regionalnych węzłów chłonnych po stwierdzeniu braku przerzutów w węźle wartowniku jest postępowaniem bezpiecznym dla chorego i czy sama metoda jest wystarczająco wiarygodna jako postępowanie diagnostyczne [1, 2, 3, 5, 6, 7, 10, 11, 12].


Określenie obecności przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych za pomocą badania palpacyjnego nie jest wiarygodne. W Klinice Chirurgii Onkologicznej AM w Gdańsku w latach 1995-1997 operowano 325 chorych z pierwotnie operacyjnym rakiem piersi. U 118 z nich przed zabiegiem nie stwierdzono powiększonych węzłów (N0). Badanie histopatologiczne wykazało obecność przerzutów do węzłów (pN1) u 22 proc. U 201 chorych, u których określono przed zabiegiem węzły jako powiększone (N1), aż u 60 proc. badanie histopatologiczne nie wykazało obecności przerzutów (pN0). W grupie wszystkich chorych z przerzutami do węzłów u 76 proc. były one obecne w 1-3 węzłach. Pozostałe węzły były wolne od przerzutów. Spośród wszystkich 325 chorych u 92 proc. z nich brak było przerzutów do węzłów lub obecne były one w 1-3 węzłów. Ta wielka grupa chorych nie odniosła korzyści z zabiegu wycięcia wszystkich 3 poziomów węzłów chłonnych pachy.



W grupie chorych, u których wykonano wycięcie węzła wartownika , u 7 chorych węzeł ten był jedynym zajętym przez przerzuty, zaś wszyscy chorzy z przerzutami do węzłów mieli przerzuty wykryte w węźle wartowniku . Nie obserwowano ani jednego przypadku, gdy przy braku obecności przerzutów do węzła wartownika obecne byłyby przerzuty w innych węzłach (tzw. przerzuty skaczące - skip metastases). Limfoscyntygrafia wykazała natomiast, że przerzuty mogą być obecne w węzłach piersiowych wewnętrznych, przy jednoczesnym braku przerzutów do węzłów chłonnych pachy. Bardzo ważne jest zidentyfikowanie węzła wartownika w przypadku guzów umiejscowionych w kwadrantach przyśrodkowych, skąd spływ chłonki może odbywać się w stronę węzłów przymostkowych. U 60 proc. chorych z tą lokalizacją nie udaje się znaleźć węzła wartownika w węzłach pachowych [3]. Koniecznym badaniem jest w tych przypadkach limfoscyntygrafia przedoperacyjna.



Przed podjęciem decyzji o wykonaniu ograniczonej limfadenektomii, kierując się wynikiem badania węzła wartownika należy zdać sobie sprawę z problemów związanych z takim postępowaniem. Należą do nich m.in. określenie kierunku spływu chłonki z poszczególnych kwadrantów piersi (węzły pachowe czy piersiowe wewnętrzne) [2, 6, 8], wiarygodność metody (barwnikowa czy izotopowa, czas i sposób oceny) [1, 2, 3, 5, 6, 7, 9, 10, 11, 12], technika wykonania badania (podanie znacznika w okolicę guza czy śródskórne) [1, 2, 5, 6] oraz doświadczenie operatora [1].



PIŚMIENNICTWO


1. Albertini J, Lyman G, Cox C, et al. JAMA 1996; 276: 1817- 22.
2. Alazraki N, Eshima D, Eshima L, Herda S, Murray D, Vansant J, Taylor A. Semin Nucl Med. 1997; 27: 55-67.
3. Barth A, Craig P, Silverstein M. Cancer 1997; 79: 1918-22.
4. Borgstein P, Meijer S. Eur J Surg Oncol 1998; 24: 85-95.
5. Borgstein P, Pijpers R, Comans E, van Diest P, Boom R, Meijer S. J Am Coll Surg 1998; 186: 275-83.
6. Chu K, Bilchik A, Brennan M, Giuliano A. WFSOS Cancer Symposium, 26-29 March, 1998, San Diego, USA. Abstracts, p. 20: Reintgen D. What is the role and impact of the sentinel node sampling technique in breast cancer staging? Cancer Control: JMCC, 1997; 4: 5-8.
7. Cox C, Pendas S, Cox J, et al. Ann Surg 1998; 227: 645-53.
8. McIntosh S, Purushotham A. Lymphatic mapping and sentinel node biopsy in breast cancer. Br J Surg 1998; 85: 1347-56.
9. Morton D, Wen D, Wong J, Economou J, Cagle L, Storm F, Foshag L, Cochran A. Arch Surg 1992; 127: 392-99.
10. O’Hea B, Hill A, El-Shirbiny A, Yeh S, Rosen P, Coit D, Borgen P, Cody III H. J Am Coll Surg 1998; 186: 423- 7.
11. Pawlęga J, Kurek S, Hartwich A, Łabza H, Kosowski B, Łabęcki M. Nowotwory 1998; 48: 903-7.
12. Pieńkowski T. Nowotwory 1997; 47: 3-17.
13. Reintgen D, Joseph E, Lyman G, et al. JMCC 1997; 4: 211-9.
14. Rutgers E, Jansen L, Nieweg O, de Vriest J, Schrafford Koops H, Kroon B. Eur J Surg Oncol 1998; 24: 316-30.
15. Veronesi U, Paganelli G, Galimberti Z, et al. Lancet 1997; 349: 1864-67.



PIŚMIENNICTWO

dr med. Tomasz Jastrzębski /b>
Klinika Chirurgii Onkologicznej
Akademii Medycznej
ul. Dębinki 7
80-211 Gdańsk
e-mail: jasek@post.pl