Extended pneumonectomy for non-small cell lung cancer patients – are the results worth the risk?

Wstęp

U chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca (NDRP) leczenie chirurgiczne pozostaje od lat najskuteczniejszym sposobem postępowania, zapewniającym dwukrotnie więcej wyleczeń w porównaniu z chemio- i/lub radioterapią. Niestety, ze względu na opóźnione rozpoznanie aż 80% pacjentów nie kwalifikuje się do operacji z powodu miejscowego lub uogólnionego zaawansowania choroby (stadium IIIB i IV). Jednak u niektórych chorych z miejscowo zaawansowanym NDRP istnieje możliwość wykonania radykalnej operacji obejmującej wycięcie całego płuca wraz z nacieczonymi strukturami klatki piersiowej. Są to operacje trudne technicznie i związane z dużym ryzykiem poważnych powikłań pooperacyjnych, a wyniki odległe podawane w piśmiennictwie budzą wiele kontrowersji.

Cel pracy

Celem pracy była ocena wczesnych i odległych wyników leczenia operacyjnego chorych na miejscowo zaawansowanego NDRP, u których wykonano rozszerzoną pneumonektomię.

Materiał i metoda

Analizie poddano grupę 57 chorych, u których w latach 2000–2009 w Klinice Torakochirurgii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu wykonano rozszerzoną pneumonektomię z powodu NDRP. W badanej grupie było 49 mężczyzn i 8 kobiet w wieku 43–75 lat (średnio 58 lat). Diagnostyka przedoperacyjna obejmowała wykonanie podstawowych badań laboratoryjnych krwi, tomografii komputerowej (TK) klatki piersiowej, bronchofiberoskopii, biopsji przezklatkowej guza, ultrasonografii (USG) jamy brzusznej, spirometrii, pojemności dyfuzyjnej tlenku węgla (ang. diffusing capacity for carbon monoxide – DLCO) u chorych z granicznymi wartościami spirometrycznymi, elektrokardiografii (EKG) i echokardiografii. W przypadku podejrzanych objawów klinicznych w celu wykluczenia przerzutów odległych wykonywano scyntygrafię kości, TK jamy brzusznej, TK głowy oraz badanie pozytonowej tomografii emisyjnej (ang. positron emission tomography – PET) PET-TK. U wszystkich chorych w diagnostyce przedoperacyjnej bądź doraźnym badaniu histopatologicznym rozpoznano raka niedrobnokomórkowego. Do leczenia operacyjnego zostali zakwalifikowani chorzy w stadium zaawansowania klinicznego raka IIB–IIIB.

W przypadku stwierdzenia w badaniu TK powiększonych węzłów chłonnych śródpiersia przed ewentualną resekcją wykonywano mediastinoskopię. Chorzy bez przerzutów w węzłach śródpiersia byli kwalifikowani do leczenia operacyjnego, pacjenci z przerzutem w pojedynczym węźle grupy N2 bez naciekania torebki węzła zostali poddani chemioterapii neoadjuwantowej, a w przypadku przerzutów do węzłów grupy N3 lub wielopoziomowych przerzutów do węzłów grupy N2 odstępowano od leczenia chirurgicznego.

Rozszerzona pneumonektomia została zdefiniowana jako operacja wycięcia całego płuca wraz z co najmniej jedną strukturą śródpiersia (osierdziem, ścianą lewego przedsionka serca, rozwidleniem tchawicy, ścianą żyły głównej górnej, błoną mięśniową przełyku), przeponą lub częścią ściany klatki piersiowej. W badanej grupie spośród 57 operowanych chorych u 18 pacjentów wykonano częściową resekcję lewego przedsionka serca, u 16 częściowe wycięcie osierdzia, u 15 wycięto płuco wraz z rozwidleniem tchawicy, u 8 resekowano część ściany klatki piersiowej, w 4 przypadkach wycięto częściowo ścianę żyły głównej górnej, u 2 chorych resekowano przeponę i u 2 wycięto nacieczoną mięśniówkę przełyku. U 37 chorych wycięto prawe płuco, u 20 wykonano lewostronną pneumonektomię.

Zabieg operacyjny przeprowadzano z dostępu przez przednio-boczną lub tylno-boczną torakotomię. Płuco usuwano en block z nacieczonymi strukturami pozapłucnymi. Kikut oskrzela w większości przypadków zeszywano podwójną warstwą szwu ciągłego PDS (Polydoxanone) lub Maxon 3-0, w pojedynczych przypadkach do zaopatrzenia kikuta używano staplera liniowego. W przypadku mankietowej pneumonektomii zespolenie tchawiczo-oskrzelowe wykonywano za pomocą szwów pojedynczych PDS 3-0. Po wykluczeniu podczas próby wodnej przecieku powietrza z linii szycia kikut oskrzela pokrywano uszypułowanym płatem mięśnia międzyżebrowego, tkanką tłuszczową śródpiersia, opłucną ścienną lub osierdziem w celu zmniejszenia ryzyka przetoki oskrzelowo-opłucnowej. Ubytek worka osierdziowego lub przepony uzupełniano łatą politetrafluoroetylenową (PTFE). U każdego chorego wykonano pełną limfadenektomię. Zabieg kończono wprowadzeniem do jamy opłucnej jednego drenu o średnicy 28–32 F, który zwykle usuwano w 2. dobie po operacji. Jeśli nie było wcześniejszych wskazań, w 7. dobie pooperacyjnej wykonywano bronchofiberoskopię w celu oceny gojenia się kikuta oskrzelowego. Każdy chory był konsultowany przez onkologa i w zależności od stopnia zaawansowania raka, stanu ogólnego oraz obecności towarzyszących chorób kwalifikowany do leczenia uzupełniającego (chemio- i/lub radioterapia). Dalsze kontrole odbywały się w poradni torakochirurgicznej i poradni onkologicznej i obejmowały: badanie podmiotowe i przedmiotowe pacjenta, rentgenogram (RTG) klatki piersiowej oraz USG jamy brzusznej, a w przypadku niepokojących objawów klinicznych lub nieprawidłowości w badaniach obrazowych rozszerzano diagnostykę [TK głowy, TK lub magnetyczny rezonans jądrowy (ang. nuclear magnetic resonance – NMR) głowy, scyntygrafia kości, PET-TK).

Losy chorych po operacji ustalono w oparciu o ankiety wysyłane do pacjentów oraz informacje w dokumentacji poradni torakochirurgicznej i onkologicznej.

Analizę statystyczną przeprowadzono w oparciu o program Statistica 7.1. Wykorzystano test Manna-Whitneya. Funkcję przeżycia oszacowano metodą Kaplana-Meiera.

Wyniki

W 84,2% przypadków w badaniu histopatologicznym rozpoznano raka płaskonabłonkowego, w 12,3% raka gruczołowego, a w 3,5% raka wielkokomórkowego (tab. I). Stopień zróżnicowania komórek raka w 2 przypadkach oceniono jako G1, w 48 jako G2, a w 7 jako G3 (tab. I).

Po uzyskaniu pooperacyjnego wyniku badania histologicznego oceniano ponownie stadium zaawansowania raka wg klasyfikacji TNM [ang. tumor (guz), nodules (regionalne węzły chłonne), metastases (przerzuty odległe)] Międzynarodowej Unii Przeciwrakowej (ang. Union for International Cancer Control – UICC) z 1987 r. znowelizowanej w 1997 r. i 2009 r. [VII edycja klasyfikacji TNM wg Międzynarodowego Towarzystwa do Badań nad Rakiem Płuca (ang. International Association for the Study of Lung Cancer – IASLC)]. Zdecydowaną większość operowanych stanowili chorzy w stopniu IIIA (27 pacjentów) i IIIB (25 chorych) zaawansowania klinicznego raka (tab. I). U 8 chorych nie stwierdzono przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych, u 18 potwierdzono obecność przerzutów w węzłach grupy N1, a u 31 rozpoznano dodatnią cechę N2. W badanej grupie mediastinoskopię przed planowanym leczeniem chirurgicznym wykonano u 15 chorych (26,3% pacjentów), spośród których 5 zostało poddanych neoadjuwantowej chemioterapii z powodu przerzutu w pojedynczym węźle grupy N2. Do pooperacyjnego leczenia onkologicznego zakwalifikowano 21 chorych (36,8%). Pooperacyjnej chemioterapii zostało poddanych 15 chorych (26,3%), u 3 (5,3%) zastosowano uzupełniającą radioterapię, a u pozostałych 3 (5,3%) chemio-radioterapię.

Śmiertelność w okresie okołooperacyjnym (30 dni od operacji) wyniosła 12,3% (zmarło 7 chorych). W grupie chorych z cechą N2 śmiertelność okołooperacyjna była dwukrotnie wyższa w porównaniu z chorymi z cechą N0/N1 (16% vs 8%). Średni czas hospitalizacji wyniósł 18 dni (7–52 dni). Powikłania pooperacyjne wystąpiły u 15 pacjentów (26,3%). Najczęstszymi powikłaniami były nadkomorowe zaburzenia rytmu serca (21,1% chorych) i przetoka oskrzelowo-opłucnowa (8,8% chorych). Do innych, rzadszych powikłań należały: krwawienie wymagające retorakotomii, porażenie lewego nerwu krtaniowego wstecznego, przemijające zaburzenia psychiczne, zakrzepica w obrębie protezy naczyniowej, zakażenie rany pooperacyjnej i przetoka przełykowo-opłucnowa (tab. II).

W okresie obserwacji 1 roku, 2 lat i 5 lat po operacji odsetek przeżyć wyniósł odpowiednio: 60%, 36% i 23% (ryc. 1.).

Porównując chorych z cechą N0/N1 i pacjentów z cechą N2, odsetki te wyniosły odpowiednio: 74% vs 48%, 45% vs 27% oraz 26% vs 19%. W analizie przeżyć jedynym czynnikiem istotnie wpływającym na wyniki odległe był stan regionalnych węzłów chłonnych. W grupie chorych z przerzutami do węzłów grupy N2 odsetek przeżyć 5-letnich był znamiennie niższy niż w grupie pacjentów z cechą N0/N1 (ryc. 2.). Wiek, płeć, typ histologiczny raka, stopień zróżnicowania komórek raka, cecha T, rodzaj i strona operacji, zastosowane leczenie uzupełniające nie miały istotnego wpływu na przeżycie.

Omówienie

Rokowanie u chorych na NDRP zależy przede wszystkim od stopnia zaawansowania choroby i możliwości radykalnego leczenia chirurgicznego. Operacja jest leczeniem z wyboru u chorych w stadium I i II zaawansowania klinicznego raka, natomiast w stopniu III postępowanie chirurgiczne budzi wiele kontrowersji. Czynnikiem decydującym o prognozie wydaje się być stan węzłów chłonnych śródpiersia i to często obecność przerzutów w węzłach, a nie miejscowy rozrost guza, decyduje o niepowodzeniu leczenia. Choć wyniki leczenia operacyjnego chorych w stadium IIIA i IIIB nie są zachęcające, to w wybranych grupach pacjentów z potencjalnie resekcyjnymi guzami T3 lub T4 można osiągnąć 5-letnie przeżycia sięgające 33–51% [1–5]. Postęp, jaki dokonał się w chirurgii oraz anestezjologii i intensywnej terapii, a także odpowiednia selekcja chorych umożliwiły wykonanie stosunkowo bezpiecznych zabiegów u niegdyś nieoperacyjnych pacjentów. U chorych na miejscowo zaawansowanego raka płuca bez przerzutów w węzłach chłonnych śródpiersia kluczowe znaczenie ma wykonanie radykalnego zabiegu operacyjnego. Wiąże się to często z koniecznością wykonania pneumonektomii rozszerzonej o wycięcie innych struktur klatki piersiowej. Pneumonektomia sama w sobie jest zabiegiem okaleczającym, związanym z dużym ryzykiem wczesnych i odległych powikłań, w znaczącym stopniu pogarszającym jakość życia. Wycięcie obok płuca dodatkowych struktur, takich jak przepona, osierdzie, ściana klatki piersiowej, może zwiększyć ryzyko powikłań pooperacyjnych. Ze szczególnie dużym ryzykiem potencjalnych problemów pooperacyjnych należy liczyć się u chorych po pneumonektomii z powodu guzów T4, u których wykonano dodatkowo resekcję rozwidlenia tchawicy, ściany żyły głównej górnej czy ściany przełyku. Chirurg musi zadać sobie pytanie, czy prawdopodobieństwo wieloletniego przeżycia bez wznowy procesu nowotworowego jest na tyle wysokie, by ponieść niemałe ryzyko powikłań pooperacyjnych i pogorszenia jakości życia.

Wielu autorów podkreśla, że podstawowym warunkiem kwalifikacji chorych do rozszerzonej pneumonektomii jest wykluczenie przerzutów w węzłach grupy N2 [2, 4, 6, 7]. Duże znaczenie ma wykonanie badania PET-TK, które wykrywa nieme klinicznie przerzuty odległe oraz ocenia stan węzłów chłonnych śródpiersia. Zwiększony metabolizm 18 fluorodeoksyglukozy w węzłach śródpiersia jest bezwzględnym wskazaniem do weryfikacji histologicznej węzłów poprzez wykonanie biopsji pod kontrolą ultrasonografii wewnątrzoskrzelowej (ang. endobronchial ultrasound – EBUS), biopsji pod kontrolą ultrasonografii wewnątrzprzełykowej (ang. endoscopic ultrasonography – EUS), mediastinoskopii czy wideotorakoskopii. Niektórzy autorzy uważają, że każdy chory przygotowywany do tak rozległego zabiegu powinien mieć wykonaną mediastinoskopię. Potwierdzenie obecności przerzutów w dwóch lub więcej węzłach N2, naciekanie torebki węzła oraz przerzuty w węzłach grupy N3 dyskwalifikują pacjenta od operacji. Pozostaje problem pojedynczego przerzutu w węźle N2 bez naciekania torebki węzła. Porhanov skłania się ku leczeniu chirurgicznemu [8], z kolei de Perrot zaleca odstąpienie od resekcji [7].

Macchiarini i wsp. proponują w takiej sytuacji neoadjuwantową chemioterapię i interwencję chirurgiczną po negatywnych wynikach badań PET-TK, EBUS i EUS wykonanych po zakończeniu chemioterapii. Stwierdzenie w tych badaniach przetrwałej cechy N2 dyskwalifikuje chorego od operacji [9].

W badanej grupie odsetek przerzutów w węzłach N2 stwierdzonych w materiale pooperacyjnym był wysoki i wynosił 54,4% (31 chorych), co w istotny sposób rzutowało na wyniki odległe. Prawdopodobieństwo 5-letniego przeżycia u chorych z dodatnią cechą N2 oszacowano na 19% i było znamiennie niższe w porównaniu z grupą N0/N1 (26%). Ponieważ mediastinoskopię w oparciu o kryteria TK wykonano u 26,3% pacjentów (15 chorych), wydaje się, iż zasadnicze znaczenie dla poprawy wyników leczenia chirurgicznego miałoby rozszerzenie wskazań do badania PET-TK i weryfikacji histologicznej węzłów chłonnych śródpiersia, tym bardziej że w badanym materiale obecność przerzutów w węzłach grupy N2 korespondowała nie tylko z gorszymi wynikami odległymi, ale również z istotnie większą śmiertelnością okołooperacyjną. Upowszechnienie badania PET-TK i częstsze wykonywanie mediastinoskopii powinno poprawić wyniki odległe, gdyż umożliwia wykluczenie z leczenia chirurgicznego chorych nieodnoszących korzyści z operacji. Niestety, część opisywanych chorych była operowana w okresie, w którym badanie PET-TK było niedostępne. Z tym faktem należy wiązać duży odsetek dodatniej cechy N2 w materiale pooperacyjnym.

Podawana w piśmiennictwie śmiertelność okołooperacyjna po zabiegach rozszerzonej pneumonektomii waha się w granicach 2–20% [1, 7–12], a odsetek powikłań wynosi 8,3–64,9% [13–18]. Większość autorów zaobserwowała zarówno większą śmiertelność okołooperacyjną, jak i większy odsetek powikłań u chorych poddanych indukcyjnej chemio- lub radioterapii, która zwiększa ryzyko powstania przetoki oskrzelowej [1, 15, 19–21]. Dlatego Roviaro i wsp. zalecają zmniejszenie przedoperacyjnej dawki napromieniania z 60 do 30 Gy [1]. W badanej grupie spośród 7 chorych zmarłych w okresie okołooperacyjnym u 3 rozpoznano przetokę oskrzelowo-opłucnową, jednak żaden z nich nie był poddany leczeniu indukcyjnemu. Łącznie przetokę oskrzelowo-opłucnową stwierdzono u 5 pacjentów (8,8% chorych); 4 spośród nich miało wykonaną mankietową pneumonektomię. Mimo że odsetek przetok w grupie chorych po pneumonektomii z resekcją rozwidlenia tchawicy (15 pacjentów) był duży i wynosił 26,7%, to nie miało to znaczącego wpływu na śmiertelność okołooperacyjną, która była niska i wyniosła 6,7% (1 chory). W 2 z 4 przypadków przetok po mankietowej pneumonektomii nieszczelność zespolenia miała charakter mikroprzetoki i udało się ją wyleczyć zachowawczo (antybiotykoterapia, drenaż). Odsetek przetok po mankietowej pneumonektomii podawany przez innych autorów waha się w granicach 1,8–19%, a śmiertelność okołooperacyjna 7,3–29% [1, 13, 16, 21, 22]. Główną przyczyną wczesnych niepowodzeń w tej grupie jest ostra niewydolność oddechowa dorosłych (ang. acute respiratory distress syndrom – ARDS), a w następnej kolejności problemy z gojeniem zespolenia oskrzelowego. Wydaje się, że grupą o równie wysokim ryzyku poważnych powikłań pooperacyjnych są pacjenci, u których wykonano resekcję żyły głównej górnej. Spaggiari analizując grupę 93 chorych, u których wykonano resekcję ściany żyły głównej górnej, zaobserwował śmiertelność okołooperacyjną sięgającą 14% i aż w 44% przypadków zakrzepicę w obrębie protezy naczyniowej [15]. Podobnie w publikacji Shargalla śmiertelność okołooperacyjna po resekcji żyły głównej górnej wynosiła 14%, choć odsetek powikłań zakrzepowych w protezie żylnej był znacznie mniejszy (6,7%) [23]. W badanej grupie u 3 pacjentów wycięto częściowo ścianę żyły głównej górnej bez konieczności implantacji protezy i u tych chorych przebieg pooperacyjny był niepowikłany. W 1 przypadku resekowano żyłę główną górną z wszyciem protezy naczyniowej, przebieg pooperacyjny był powikłany zakrzepicą w protezie oraz przetoką oskrzelowo-opłucnową z ropniakiem komory poresekcyjnej – chory zmarł w 20. dobie po operacji.

Podsumowując, należy stwierdzić, że mimo ryzyka poważnych powikłań u niektórych chorych, zwłaszcza po mankietowej pneumonektomii, w badanym materiale nie stwierdzono korelacji między rodzajem resekowanej wraz z płucem struktury klatki piersiowej a prawdopodobieństwem przeżycia. Złe wyniki leczenia chirurgicznego związane były przede wszystkim z obecnością przerzutów w węzłach N2, natomiast w grupie chorych N0/N1 wyniki odległe były zachęcające (prawdopodobieństwo 5-letniego przeżycia 26%). Jeszcze raz należy zatem podkreślić znaczenie wykonywania badania PET/TK u chorych zakwalifikowanych do tak rozległej operacji. Analizując dane z piśmiennictwa, wydaje się, że najlepiej rokują chorzy z cechą T3 bez przerzutów w węzłach, u których radykalnie wycięto płuco wraz z nacieczoną ścianą klatki piersiowej, przeponą lub workiem osierdziowym [12, 14].

Wnioski

1. Rozszerzona pneumonektomia u chorych na miejscowo zaawansowanego NDRP daje szansę na wieloletnie przeżycie bez nawrotu choroby nowotworowej (odsetek 5-letnich przeżyć 26%). Zarówno wyniki wczesne (śmiertelność okołooperacyjna), jak i odległe wskazują na konieczność odstąpienia od leczenia chirurgicznego w przypadku stwierdzenia przerzutów w węzłach chłonnych grupy N2.

2. Ze względu na niedoszacowanie cechy N2 w TK wydaje się, że zasadne jest wykonywanie u wszystkich chorych badania PET-TK i diagnostyki inwazyjnej (EBUS, EUS, mediastinoskopia, wideotorakoskopia) przed planowanym leczeniem operacyjnym.

Piśmiennictwo

1. Roviaro G, Vergani C, Maciocco M, Varoli F, Francese M, Despini L. Tracheal sleeve pneumonectomy: long-term outcome. Lung Cancer 2006; 52: 105-110.

2. Bernard A, Bouchot O, Hagry O, Favre JP. Risk analysis and long-term survival in patients undergoing resection of T4 lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20: 344-349.

3. Misthos P, Papagiannakis G, Kokotsakis J, Lazopoulos G, Skouteli E, Lioulias A.

Surgical management of lung cancer invading the aorta or the superior vena cava. Lung Cancer 2007; 56: 223-237.

4. Yildizeli B, Dartevelle PG, Fadel E, Mussot S, Chapelier A. Results of primary surgery with T4 non-small cell lung cancer during a 25-year period in a single center: the benefit is worth the risk. Ann Thorac Surg 2008; 86: 1065-1075.

5. Wu L, Xu Z, Zhao X, Li J, Zhong L, Pang T, Wu B. Surgical treatment of lung cancer invading the left atrium or base of the pulmonary vein. World J Surg 2009; 33: 492-496.

6. Stamatis G, Eberhardt W, Stüben G, Bildat S, Dahler O, Hillejan L. Preoperative chemoradiotherapy and surgery for selected non-small cell lung cancer IIIB subgroups: long-term results. Ann Thorac Surg 1999; 68: 1144-1149.

7. de Perrot M, Fadel E, Mercier O, Mussot S, Chapelier A, Dartevelle P. Long-term results after carinal resection for carcinoma: does the benefit warrant the risk? J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 131: 81-89.

8. Porhanov VA, Poliakov IS, Selvaschuk AP, Grechishkin AI, Sitnik SD, Nikolaev IF, Efimtsev JP, Marchenko LG. Indications and results of sleeve carinal resection. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 22: 685-694.

9. Macchiarini P, Altmayer M, Go T, Walles T, Schulze K, Wildfang I, Haverich A, Hardin M; Hannover Interdisciplinary Intrathoracic Tumor Task Force Group. Technical innovations of carinal resection for nonsmall-cell lung cancer. Ann Thorac Surg 2006; 82: 1989-1997.

10. Rea F, Marulli G, Schiavon M, Zuin A, Hamad AM, Feltracco P, Sartori F. Tracheal sleeve pneumonectomy for non small cell lung cancer (NSCLC): short and long-term results in a single institution. Lung Cancer 2008; 61: 202-208.

11. Chambers A, Routledge T, Billè A, Scarci M. Does surgery have a role in T4N0 and T4N1 lung cancer? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010; 11: 473-479.

12. Dyszkiewicz W, Piwkowski C, Kasprzyk M, Ramlau R, Adamczak J, Pawlak K. Extended pneumonectomy for non small cell lung cancer – should we still do it? Neoplasma 2004; 51: 150-154.

13. Watanabe Y, Shimizu J, Oda M, Hayashi Y, Watanabe S, Yazaki U, Iwa T. Results in 104 patients undergoing bronchoplastic procedures for bronchial lesions. Ann Thorac Surg 1990; 50: 607-614.

14. Dartevelle PG. Herbert Sloan Lecture. Extended operations for the treatment of lung cancer. Ann Thorac Surg 1997; 63: 12-19.

15. Spaggiari L, Thomas P, Magdeleinat P, Kondo H, Rollet G, Regnard JF, Tsuchiya R, Pastorino U. Superior vena cava resection with prosthetic replacement for non-small cell lung cancer: long-term results of a multicentric study. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 21: 1080-1086.

16. Tsuchiya R, Goya T, Naruke T, Suemasu K. Resection of tracheal carina for lung cancer. Procedure, complications, and mortality. J Thorac Cardiovasc Surg 1990; 99: 779-787.

17. Pitz CC, Brutel de la Rivière A, van Swieten HA, Westermann CJ, Lammers JW, van den Bosch JM. Results of surgical treatment of T4 non-small cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 2003; 24: 1013-1038.

18. Farjah F, Wood DE, Varghese TK Jr, Symons RG, Flum DR. Trends in the operative management and outcomes of T4 lung cancer. Ann Thorac Surg 2008; 86: 368-374.

19. Deslauriers J, Beaulieu M, McClish A. Tracheal sleeve pneumonectomy. In: General thoracic surgery. Shields TW (ed.). 3rd ed. Lea & Febiger, Philadelphia 1989; 382-387.

20. Fowler WC, Langer CJ, Curran WJ Jr, Keller SM. Postoperative complications after combined neoadjuvant treatment of lung cancer. Ann Thorac Surg 1993; 55: 986-989.

21. Mitchell JD, Mathisen DJ, Wright CD, Wain JC, Donahue DM, Allan JS, Moncure AC, Grillo HC. Resection for bronchogenic carcinoma involving the carina: long-term results and effect of nodal status on outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 121: 465-471.

22. Dartevelle P, Macchiarini P, Chapelier A. Tracheal sleeve pneumonectomy. Ann Thorac Surg 1995; 60: 1854-1855.

23. Shargall Y, de Perrot M, Keshavjee S, Darling G, Ginsberg R, Johnston M, Pierre A, Waddell TK. 15 years single center experience with surgical resection of the superior vena cava for non-small cell lung cancer. Lung Cancer 2004; 45: 357-363.