Extensive Bowen’s disease of the face – combined therapy

Wprowadzenie

Choroba Bowena (morbus Boweni) to postać raka kolczystokomórkowego in situ. Najczęściej występuje u osób o jasnej karnacji, znacznie częściej u mężczyzn (80%). Zmiana może być zlokalizowana na tułowiu, kończynach, twarzy, w okolicy narządów płciowych, odbytu, palców rąk i stóp [1]. Ma charakter wolno rosnących plam lub płytek ostro odgraniczonych od skóry zdrowej, płasko wyniosłych, rumieniowych, nierzadko pokrytych delikatnym strupem [2]. Czynnikami predysponującymi do wystąpienia choroby są przewlekłe narażenie na promieniowanie słoneczne i rentgenowskie, preparaty arsenu [3], zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (ang. human papillomavirus – HPV) typu 18 i 16, a także immunosupresja wywołana lekami bądź też ludzkim wirusem niedoboru odporności (ang. human immunodeficiency virus – HIV).
Występowanie choroby Bowena na twarzy jest stosunkowo częste. Powodem zbyt późnej terapii jest: odwlekanie wizyty u specjalisty, podejmowanie leczenia na własną rękę, a także niekiedy błędna diagnoza. Choroba Bowena wymaga różnicowania z łuszczycą, wypryskiem pieniążkowatym, powierzchownym rakiem kolczystokomórkowym, chorobą Pageta i rogowaceniem łojotokowym [4, 5].
Uważa się, że ryzyko przejścia choroby Bowena w raka kolczystokomórkowego wynosi 3–5%, z czego 20% może dawać przerzuty. W badaniu histopatologicznym obecna jest hiperkeratoza, parakeratoza i akantoza, a także brak uporządkowania komórek w obrębie naskórka (ang. windblown) [6].

Cel pracy

Celem pracy jest przedstawienie przypadku 86-letniej kobiety z rozległą chorobą Bowena okolicy lewego policzka i lewej skroni.

Opis przypadku

Chora w wieku 86 lat zgłosiła się do NZOZ Med-Laser w 2011 roku w celu diagnostyki i leczenia rozległej, dobrze odgraniczonej zmiany rumieniowej pokrytej delikatnym strupem w okolicy lewej skroni i policzka, o wymiarach 8 cm × 6 cm (ryc. 1.). W wywiadzie ustalono, że zmiana była obecna od 2001 roku i pierwotnie miała średnicę 1 cm. Wówczas podejmowano próby leczenia za pomocą preparatów miejscowych (nazw leków chora nie pamiętała). Taka terapia trwała do 2009 roku, jednak nie przynosiła pożądanych efektów, czego konsekwencją było systematyczne powiększanie się ogniska chorobowego. W 2009 roku podjęto nieskuteczną próbę usunięcia zmiany bez badania histopatologicznego za pomocą krioterapii. Zmiana chorobowa w dalszym ciągu powiększała swoje rozmiary. Chora nie została zakwalifikowana do leczenia chirurgicznego ze względu na konieczność wykonania rozległego zabiegu oraz współistniejące choroby ogólnoustrojowe. W 2011 roku wykonano pierwsze badanie histopatologiczne w NZOZ Med-Laser, które potwierdziło rozpoznanie.
Początkowo w leczeniu zastosowano laser CO₂ i częściowe, połowiczne usunięcie zmiany poprzez cięcie i odparowanie. Zabieg ten powtarzano dwukrotnie, czego efektem było zmniejszenie się ogniska chorobowego (ryc. 2.). W powtórnym badaniu histopatologicznym, wykonanym przed drugim zabiegiem laserem CO₂, nadal stwierdzano chorobę Bowena. Następnym etapem było wykorzystanie terapii fotodynamicznej z użyciem kwasu 5-aminolewulinowego w schemacie 20-minutowych naświetlań w 3-tygodniowych odstępach, łącznie 3 zabiegi. Ostatnim etapem było użycie imikwimidu 2 razy w tygodniu przez 6 tygodni. Uzyskano zadowalający efekt leczniczy i kosmetyczny (ryc. 3.).
W 2012 roku doszło do niewielkiej wznowy, potwierdzonej badaniem histopatologicznym, która została usunięta za pomocą lasera CO₂ poprzez cięcie i odparowanie w znieczuleniu miejscowym 1% lignokainą. Chora znajduje się pod stałą kontrolą der­matologiczną.

Omówienie

W ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat dokonał się ogromny postęp zarówno w diagnostyce, jak i leczeniu chorób nowotworowych skóry. Obecnie dostępny jest szeroki zakres metod leczniczych (tab. I.). Z jednej strony są to preparaty stosowane miejscowo w postaci maści lub kremów, z drugiej – metody zabiegowe, takie jak wycięcie chirurgiczne, laseroterapia CO₂, krioterapia czy kauteryzacja. Niestety żadna ze stosowanych technik nie przeważa nad pozostałymi i dlatego kojarzenie różnych metod terapeutycznych może znacznie zwiększyć odsetek wyleczeń, zminimalizować ryzyko wystąpienia powikłań około- i pozabiegowych, a także pozwolić na osiągnięcie dobrego efektu kosmetycznego.
W dostępnym piśmiennictwie znajduje się wiele opisów pojedynczych przypadków [7–12], a także zaleceń dotyczących postępowania w nieczerniakowych nowotworach skóry [13–15]. Dostępne są brytyjskie wytyczne dotyczące postępowania w chorobie Bowena. W tabeli I przedstawiono ocenę skuteczności poszczególnych metod leczenia w zależności od lokalizacji zmian, ich liczby i rozmiaru [16]. Nie można rezygnować z prób leczenia zmian nowotworowych nawet przy znacznie zaawansowanym procesie chorobowym. Zastosowana u pacjentki terapia skojarzona dała bardzo dobre rezultaty, pomimo że zmiana była duża i okolica trudna do gojenia. W leczeniu rozległej choroby Bowena dobre efekty przynosi zastosowanie terapii skojarzonej.

Piśmiennictwo

1. Baran E., Bieniek A., Cisło M., Jankowska-Konsur A.: Nowotwory skóry – klinika, patologia, leczenie. [w:] Rozrosty przedrakowe pochodzenia naskórkowego. A. Bieniek, A. Jankowska-Konsur, M. Cisło (red.). Galaktyka, Łódź, 2008, 50-51.
2. Burdgorf W.H.C., Plewing G., Wolff H.H., Landhaler M. (red.).: Braun-Falco Dermatologia. Wydawnictwo Czelej, Lublin, 2011, 1381-1385.
3. Borzęcki A., Pietrzak A., Plewa Z.: Rak płaskonabłonkowy w przebiegu rogowacenia arsenowego u chorego na łuszczycę leczonego roztworem Fowlera. Derm Prakt 2011, 12, 48-51.
4. Rassner H. v. G., Steinert U.: Dermatologia. W. Silny (red.). Urban & Partner, Wrocław, 1994, 174-175.
5. Hadasik K., Wyględowska-Kania M., Mierzwińska K., Brzezińska-Wcisło L.: Choroba Bowena okolicy odbytu – trudności diagnostyczne. Derm Prakt 2011, 5, 33-35.
6. Yanofsky V.R., Mercer S.E., Phelps R.G.: Histopatological variants of cutaneous squamous cell carcinoma: a review. J Skin Cancer 2011, 2011, 210813.
7. Karashima T., Hashikawa K., Ono F., Eguchi H., Hama­- da T., Ishii N. i inni: Succesful treatment of Bowen’s disease with topical maxacalcitol. Acta DermVenerol 2012, 92, 660-661.
8. Sharma R., Iyer M.: Bowen’s disease of the nipple in a young man with AIDS: a case report. Clin Breast Cancer 2009, 9, 53-55.
9. Herman J.M., Pierce L.J., Sandler H.M., Griffith K.A., Jabbari S., Hiniker S.M. i inni: Radiotherapy using a water bath in the treatment of Bowen’s disease of the digit. Radiother Oncol 2008, 88, 398-402.
10. Letada P.R., Uebelhoer S.N., Masters R., Satter E.K., Shumaker P.R.: Alopecia of the scalp after ineffective treatment of Bowen’s disease using red light 5-aminolevulinic acid photodynamic therapy: two case reports. Dermatol Surg 2010, 36, 1786-1789.
11. Kaushal S., Merideth M., Pulanic T.K., Stratton P.: Treatment of multifocal Bowen’s disease in immunocompromised women with surgery and topical imiquimod. Obstet Gynecol 2012, 119, 442-444.
12. Clayton T.H., Tait J., Whitehurst C., Yates V.M.: Photodynamic therapy for superficial basal cell carcinoma and Bowen’s disease. Eur J Dermatol 2006, 16, 39-41.
13. Telfer N.R., Colver G.B., Morton C.A.: Guidelines for the management of basal cell carcinoma. Br J Dermatol 2008, 159, 35-48.
14. Sterry W.: Guidelines: The management of basal cell carcinoma. Eur J Dermatol 2006, 16, 467-475.
15. Dandurant M., Petit T., Martel P., Guillot B.: Management of basal cell carcinoma in adults. Clinical practice guidelines. Eur J Dermatol 2006, 16, 394-401.
16. Cox N.H., Eedy D.J., Morton C.A.: Guidelines for management of Bowen’s disease: 2006 update. Br J Dermatol 2007, 156, 11-21.

Otrzymano: 23 I 2014 r.
Zaakceptowano: 2 VI 2014 r.