eISSN: 1897-4252
ISSN: 1731-5530
Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska/Polish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery
Current issue Archive Manuscripts accepted About the journal Supplements Editorial board Reviewers Abstracting and indexing Contact Instructions for authors Publication charge Ethical standards and procedures
Editorial System
Submit your Manuscript
SCImago Journal & Country Rank
4/2009
vol. 6
 
Share:
Share:

FORUM MŁODYCH CHIRURGÓW
Abnormal origin of the right internal thoracic artery – case report

Piotr Olszówka
,
Maciej Kolowca
,
Tomasz Stącel
,
Kazimierz Widenka

Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska 2009; 6 (4): 405–406
Online publish date: 2009/12/30
Article file
Get citation
 
 
Wstęp
Operacje pomostowania tętnic wieńcowych z użyciem lewej tętnicy piersiowej wewnętrznej, z uwagi na wyniki odległe leczenia, stanowią „złoty standard” współczesnej kardiochirurgii. Tętnice piersiowe to doskonały materiał nie tylko ze względu na wytrzymałość i zdolności adaptacyjne, lecz również z uwagi na swą aktywność biochemiczną [1]. U wybranej grupy chorych zastosowanie obu tętnic piersiowych może więc dodatkowo korzystnie wpływać na długoterminowe rokowanie [1, 6]. Jednak nie u wszystkich jest to możliwe. Jedną z przyczyn odstąpienia od użycia obu tętnic mogą być wrodzone anomalie, związane z nieprawidłowym odejściem od tętnic podobojczykowych [2, 5]. Poniżej prezentujemy przypadek chorego ze śródoperacyjnie wykrytą anomalią prawej tętnicy piersiowej wewnętrznej.

Opis przypadku
Pacjent, lat 57, po przebytym zawale STEMI z zakresu prawej tętnicy wieńcowej (RCA), leczony pierwotną angioplastyką przezskórną z założeniem stentu do RCA. W obrazie angiograficznym dodatkowo wykryto przewężenie dystalnej części pnia lewej tętnicy wieńcowej (40%), proksymalną zmianę krytyczną w tętnicy okalającej (Cx) i w środkowym odcinku tętnicy zstępującej przedniej (LAD). Z uwagi na zakres zmian i wiek pacjenta został on zakwalifikowany do operacji pomostowania tętnic wieńcowych z użyciem obu tętnic piersiowych wewnętrznych. Przy przyjęciu chory stabilny, CCS II, w echokardiografii dobra funkcja skurczowa lewej komory, EuroSCORE 2 ze względu na przebyty zawał do 90 dni przed zabiegiem. Chory z rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym i hipercholesterolemią w trakcie leczenia. Z obciążeń dodatkowych zespół Gilberta. Chory praworęczny, bez urazu klatki piersiowej w wywiadzie, bez innych obciążeń. Zabieg operacyjny wykonano w trybie planowym, w sposób typowy dla naszego ośrodka. Obie tętnice piersiowe wewnętrzne pobrano metodą szkieletowaną. W trakcie pobierania prawej tętnicy piersiowej wewnętrznej wykryto, iż wychodzi ona z III przestrzeni międzyżebrowej, biorąc swój początek prawdopodobnie z tętnicy międzyżebrowej (ryc. 1.). W związku z powyższym odstąpiono od użycia prawej tętnicy piersiowej wewnętrznej i wykonano dwa pomosty LIMA do LAD oraz graft żylny do tętnicy brzegu obłego (OM) bez zastosowania krążenia pozaustrojowego. Przebieg operacji i okresu pooperacyjnego bez powikłań. Chory został wypisany do domu w 6. dobie po zabiegu w stanie ogólnym dobrym, z zaleceniami co do dalszego postępowania.

Dyskusja
Użycie lewej tętnicy piersiowej wewnętrznej bez wątpienia weszło do kanonu współczesnej kardiochirurgii. Z uwagi na odległe wyniki chirurgicznego leczenia choroby wieńcowej zastosowanie obu tętnic piersiowych wewnętrznych u chorych młodych, bez dodatkowych obciążeń, wydaje się jak najbardziej wskazane [1]. W opisanym przypadku odstąpiono jednak od tej zasady z uwagi na nieprawidłowy rozwój i recesywny charakter prawej tętnicy piersiowej.
Dane literaturowe są dość rozbieżne, jeśli chodzi o częstość występowania anomalii w zakresie tętnic piersiowych wewnętrznych. Część publikacji wskazuje, że są one dość częste i występują u 20 do 30% chorych [3, 5, 7]. W tym najczęstsze zaburzenia rozwoju to: wspólne odejście z inną dużą tętnicą, duża gałąź boczna, atypowy przebieg i napływ oraz odejście od tętnicy podobojczykowej w jej drugim i trzecim segmencie [3, 5]. Z kolei inne doniesienia wskazują, że dotyczą one jedynie wąskiej grupy chorych, sięgającej ok. 5% populacji [2, 4, 6]. Przyczyną tak dużej rozbieżności bez wątpienia jest różna definicja anomalii oraz jej wpływ na zakres operacji, dodatkowo istotne wydaje się wciąż ograniczone doświadczenie chirurgiczne, zwłaszcza w zakresie prawej tętnicy. Jednak bez względu na definicję patologii, głównie dotyczy ona odejścia do tętnic podobojczykowych. Równocześnie należy zaznaczyć, iż w literaturze brak doniesień o odejściu od tętnic międzyżebrowych, choć w opisanym przypadku może być to odmiana obecności dużej gałęzi bocznej, przejmującej nadrzędny charakter. Dodatkowo należy pamiętać, że u ok. 5% chorych występują zmiany miażdżycowe w obrębie tętnic podobojczykowych mogące zakłócać przepływ w tętnicach piersiowych [1, 5]. Również sama tętnica piersiowa może być objęta procesem miażdżycowym u ok. 0,5% chorych [5]. Część autorów, z uwagi na powyższe, zaleca przedoperacyjną angiografię obu tętnic piersiowych [2, 3, 5, 7]. Takie postępowanie, wg danych literaturowych, może zmienić postępowanie chirurgiczne u ok. 1–4% chorych [2, 5], są to jednak obserwacje dość odległe.
W przedstawionym przypadku jednym z powodów odstąpienia od przedoperacyjnej angiografii tętnic piersiowych wewnętrznych był ostry incydent wieńcowy z pierwotną angioplastyką, co wydaje się w pełnie uzasadnione. Równocześnie należy zaznaczyć, iż wiele ośrodków kardiologii inwazyjnej nie wykonuje rutynowo obrazowania tętnic piersiowych, a jeśli nawet jest to postępowanie standardowe, to bez wątpienia nie dotyczy obu tętnic. W omawianym przypadku, z uwagi na dobro chorego, odstąpiono od dalszej diagnostyki pooperacyjnej, mającej na celu wykrycie anomalii w zakresie prawej tętnicy piersiowej.
Omawiany przypadek może stanowić argument przemawiający za rutynowym wykonaniem angiografii tętnic piersiowych wewnętrznych u wyselekcjonowanej grupy chorych. Jednak należy pamiętać, iż jest to postępowanie dość żmudne i nie pozostaje bez wpływu na pacjenta. Należy również pamiętać o możliwości wystąpienia tego rodzaju anomalii w trakcie wykonywania kontrolnej koronarografii po zabiegu operacyjnym, gdzie brak przepływu w pomoście tętniczym może być wynikiem jedynie nieprawidłowego odejścia tętnicy piersiowej.
Piśmiennictwo
1. Woo Y Ji, Gardner T Ji. Myocardial Revascularization with Cardiopulmonary
Bypass. W: Cohn LH, Edmunds LH Jr (eds.). Cardiac Surgery in the Adult. McGraw-Hill, New York 2003; 581-607.
2. Blackwell RA, Zolnick MR. Anomalous Left Internal Thoracic Artery Tex Heart Inst J 2007; 34: 494-495.
3. Izzat MB, Yim AP. MIDCABG: lessons learned from routine 'on-table' angiography. Ann Thorac Surg 1997; 64: 1872-1874.
4. Vorster W, du Plooy PT, Meiring JH. Abnormal origin of internal thoracic and vertebral arteries. Clin Anat 1998; 11: 33-37.
5. Bauer EP, Bino MC, von Segesser LK, Laske A, Turina MI. Internal mammary
artery anomalies. Thorac Cardiovasc Surg 1990; 38: 312-315.
6. Yoshida K, Ohshima H, Murakami F, Tomida Y, Matsuura A, Hibi M, Kawamura M, Notoya A. Lateral origin of the right internal thoracic artery: report of a case. Surg Today 1997; 27: 664-665.
7. Aziz S, Ramsdale DR. Anomalous origin of left internal mammary artery. J Invasive Cardiol 2003 Nov; 15: 657-658.
Copyright: © 2009 Polish Society of Cardiothoracic Surgeons (Polskie Towarzystwo KardioTorakochirurgów) and the editors of the Polish Journal of Cardio-Thoracic Surgery (Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska). This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
Quick links
© 2024 Termedia Sp. z o.o.
Developed by Bentus.