FORUM MŁODYCH CHIRURGÓW
Diagnostics problems of the double primary esophageal cancer – a case report

Wstęp

Zwężenie nowotworowe światła przełyku jest przyczyną najczęstszego objawu klinicznego raka przełyku, jakim jest zaburzenie połykania pokarmów stałych (dysfagia I i II stopnia). Znacząca część chorych trafia do diagnostyki po 2–3-miesięcznym okresie dysfagii z ubytkiem 10–20 kg masy ciała i zwężeniem przełyku do ≤ 5 mm średnicy. Warunki te uniemożliwiają pokonanie zwężenia gastroskopem lub aparatem do ultrasonografii endoskopowej (ang. endoscopic ultrasonography – EUS), a niejednokrotnie także uzyskanie materiału do badania histopatologicznego. Sytuacja ta uniemożliwia też ocenę pozazwężeniowego odcinka przełyku pod kątem obecności przerzutów oraz innych pierwotnych ognisk nowotworu. Ich obecność zmienia zaawansowanie guza i strategię leczenia, a ich poszukiwanie jest celem onkologicznej diagnostyki przedoperacyjnej [1–3].

Opis przypadku

Sześćdziesięciosiedmioletnia pacjentka została przyjęta do Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej w Szczecinie-Zdunowie 05.11.2009 r. z obrazem zwężenia przełyku i dysfagią pokarmów stałych. Objawy dysfagii nasiliły się w okresie ostatnich 2 miesięcy ze spadkiem masy ciała o 10 kg. Ponadto w chwili przyjęcia wykryto cechy niewydolności nerek (mocznik > 108 mg%). Wdrożono całkowite żywienie pozajelitowe i farmakologiczne wspomaganie nerek przez okres 3 tygodni z poprawą ich funkcji i stabilizacją metaboliczną chorej. W obrazie gastroskopowym ujawniono zwężenie przełyku do 4 mm średnicy na głębokości 25 cm od siekaczy, potwierdzone badaniem kontrastowym, EUS i tomografią komputerową (TK; ryc. 1.–3.).

Dwukrotne próby pobrania materiału nie doprowadziły do ustalenia rozpoznania histopatologicznego. Rozmiary nacieku przełyku oceniono na 4 cm długości i 12 mm pogrubienia ściany bez ewidentnych cech naciekania. Bronchofiberoskopia nie uwidoczniła zmian. W badaniu ultrasonograficznym (USG) nie uwidoczniono przerzutów węzłowych ani narządowych, a z ultrasonografii wewnątrzoskrzelowej (ang. endobronchial ultrasound – EBUS) zrezygnowano. Postawiono kliniczne rozpoznanie raka przełyku i chorą operowano z badaniem doraźnym.

Śródoperacyjnie potwierdzono rozpoznanie raka płaskonabłonkowego oraz stwierdzono zaskakującą obecność drugiego, ocenionego później jako pierwotne ogniska, raka płaskonabłonkowego w 1/3 dolnej części przełyku z naciekaniem tkanek śródpiersia. Zmiana była oddalona od pierwszej o 10 cm w kierunku wpustu, miała wielkość

3 cm i naciekała obie śródpiersiowe blaszki opłucnej i osierdzie. Po uwolnieniu przełyku w miejscach obu nacieków z dostępną maksymalizacją marginesów tkankowych podjęto decyzję o kontynuacji zabiegu. Wykonano resekcję przełyku sposobem McKeowna z intencją adiuwantowej radioterapii. Pooperacyjna ocena histopatologiczna ujawniła cechy inwazji nowotworowej tkanek przytchawiczych górnego nacieku i śródpiersiowych dolnego nacieku oraz zajęcie węzłów okołoprzełykowych, okołowpustowych i przytchawiczych górnych prawych (2R) z przekraczaniem torebek, nadając operacji status paliatywny. Okres pooperacyjny początkowo przebiegał prawidłowo z wygojeniem zespolenia, jednakże z cechami rozwijającej się od 5. doby i narastającej od 7. doby po zabiegu niewydolności krążeniowo-oddechowej, ponownie niewydolności nerek i zgonem w 10. dobie pooperacyjnej.

Omówienie

Diagnostyka raka przełyku opiera się na wykorzystaniu badań obrazowych (badanie radiologiczne, badanie kontrastowe, USG, TK, u części chorych rezonans magnetyczny) i endoskopowych z pobraniem wycinków lub wymazów (ezofagogastroskopia, bronchofiberoskopia). Połączenie obu technik rozszerzyło możliwości diagnostyczne, jakie dają EUS i EBUS z opcją wykonania biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (ang. fine-needle aspiration – FNA) i biopsji aspiracyjnej przezoskrzelowej (ang. transbronchial needle aspiration – TBNA) [1]. Do priorytetów diagnostycznych należy ustalenie rozpoznania histopatologicznego, ocena zaawansowania choroby nowotworowej i ustalenie dystansów anatomicznych do planowanego zabiegu [1–3]. Proces diagnostyki jest szczególnie trudny w stosunku do pozazwężeniowego odcinka przełyku, uniemożliwiającego bezpośrednią ocenę za pomocą ezofagogastroskopii i EUS. Z uwagi na warunki anatomiczne użycie EBUS jest możliwe tylko w przypadku guzów przełyku położonych do 30 cm od siekaczy, tj. do poziomu oskrzeli głównych, a ocena na podstawie tomografii komputerowej i badań kontrastowych posiada ograniczenia interpretacyjne [1, 3, 4]. Brak cech nieoperacyjności w obrazie TK był podstawą do kwalifikacji operacyjnej w prezentowanym przypadku z planem badania doraźnego. Z tego też powodu zrezygnowano z badania EBUS, a opis badania kontrastowego i TK nie sugerował przedoperacyjnego rozpoznania drugiego ogniska raka. Należy też dodać, iż znajdowało się ono poza zasięgiem EBUS.

Chirurgia onkologiczna jest nierozerwalnie złączona z rozterkami operatora kwalifikującego graniczny przypadek lub też zaskoczonego większym, śródoperacyjnym zaawansowaniem guza. Zwłaszcza w chirurgii raka przełyku wiążą się one z decyzją o kontynuacji rozległej, paliatywnej i kosztownej operacji z wątpliwym efektem odległym [5, 6].

Dlatego też poszerzenie diagnostyki przedoperacyjnej wydaje się niezbędne, a wprowadzenie do diagnostyki pozytonowej tomografii emisyjnej (ang. positron emission tomography – PET) z użyciem fluorodeoksyglukozy (FDG) lub w połączeniu z TK – najbardziej obiecujące. Wartość kliniczna PET odnosi się zwłaszcza do wykrycia przerzutów odległych, węzłowych lub raka wielomiejscowego, choć nie jest wolna od ograniczeń [2]. Według Luketicha i wsp. czułość, specyficzność i dokładność PET w ocenie zaawansowania raka przełyku wynosi 69%, 93% i 84% [7]. Kato i wsp. ocenili poprawę określenia zaawansowania raka przełyku zą pomocą PET w stosunku do TK na 14% [8]. Rutynowe badanie PET u osób z rakiem przełyku w USA zwiększyło rozpoznanie cechy N(+) o 7%, a 12% chorych oceniono jako IV stopień w badaniach Berrisforda i wsp. [4, 9]. Niestety w warunkach polskich istnieje ograniczona dostępność do pracowni PET, a koszt 10-krotnie wyższy od ceny TK jest kolejnym czynnikiem limitującym. Prawdopodobne ujawnienie w badaniu PET drugiej zmiany oraz przerzutów węzłowych skutkowałoby niezakwalifikowaniem chorej do operacji, a wynik EBUS/TBNA z górnej zmiany byłby podstawą do próby radiochemioterapii z wytworzeniem dostępów żywieniowych.

Piśmiennictwo

1. Kula Z, Pietrzak T, Kobus-Błachnio K, Zuchora Z. Połączenie pozytonowej tomografii emisyjnej z tomografią komputerową (PET/CT) w ocenie stopnia zaawansowania raka przełyku – analiza 12 przypadków. Współcz Onkol 2005; 8: 336-341.

2. Kula Z. Zastosowanie pozytonowej tomografii emisyjnej u chorych na raka przełyku. Gastroenterol Pol 2006; 13: 383-386.

3. Dąbrowski A, Misiuna P, Wallner G. Zasady rozpoznawania i ocena stopnia zaawansowania raka przełyku. Gastroenterol Pol 1997; 4: 399-405.

4. Wójcik J, Grodzki T. Co nowego w chirurgii klatki piersiowej? Pol Przegl Chir 2008; 80: 182-191.

5. Dąbrowski A, Ciechański A, Skoczylas T, Wallner G, Teresiński T. Kierunki

w terapii raka przełyku. Gastroenterol Pol 2005; 12: 409-414.

6. D’Journo XB, Michelet P, Dahan L, Doddoli C, Seitz JF, Giudicelli R, Fuentes PA, Thomas PA. Indications and outcome of salvage surgery for oesophageal cancer. Eur J Cardiothorac Surg 2008; 33: 1117-1123.

7. Luketich JD, Friedman DM, Weigel TL, Meehan MA, Keenan RJ, Townsend DW, Meltzer CC. Evaluation of distant metastases in esophageal cancer: 100 consecutive positron emission tomography scans. Ann Thorac Surg 1999; 68: 1136-1137.

8. Kato H, Kuwano H, Nakajima M, Miyazaki T, Yoshikawa M, Ojima H, Tsukada K, Oriuchi N, Inoue T, Endo K. Comparison between positron emission tomography and computed tomography in the use of the assessment of esophageal carcinoma. Cancer 2002; 94: 921-928.

9. Berrisford RG, Wong WL, Day D, Toy E, Napier M, Mitchell K, Wajed S. The decision to operate: role of integrated computed tomography positron emission tomography in staging oesophageal and oesophagogastric junction cancer by the multidisciplinary team. Eur J Cardiothorac Surg 2008; 33: 1112-1116.