Factors determining performance of cervical cytology and follow-up visits to a gynaecologist among nurses from the Subcarpathian and Lubelskie voivodeships

WSTĘP

Choroby kobiece, w tym rak szyjki macicy (RSM), rozpoznawane są nadal zbyt późno [1]. W Polsce najczęstszą przyczynę zgonów kobiet w przedziale wieku 30–59 lat stanowią nowotwory złośliwe [2]. Polska ma jeden z najwyższych wskaźników umieralności z powodu raka szyjki macicy w Europie (8,9 na 100 tys. Polska/1,6 Europa). Na raka szyjki macicy co roku w Polsce umiera niemal 1800 kobiet. Współczynnik standaryzowany zgonów w Polsce wynosi 5,3, a dla województw lubelskiego i podkarpackiego odpowiednio 5,1 i 5,5 [3–5]. Główny czynnik rozwoju raka szyjki macicy to wysokoonkogenne wirusy HPV (Human papilomavirus). Są one szeroko rozpowszechnione i mogą powodować zakażenie do 80% kobiet i mężczyzn, a co druga osoba w wieku 15–25 lat jest ich nosicielem [3–7].
Jedną z przyczyn niekorzystnego stanu zdrowia Polek jest opóźnienie we wprowadzeniu i mała skuteczność populacyjnych programów wczesnego wykrywania nowotworów w badaniach przesiewowych. Sytuacja ta dotyczy szczególnie raka szyjki macicy. Najwyższe zagrożenie kobiet w Polscy tym nowotworem notuje się w przedziale wieku 50–65 lat. Dużą skuteczność w profilaktyce raka szyjki macicy wykazuje profilaktyka pierwotna oraz wtórna [3, 4, 7–9]. Od 2006 r. realizowany jest w ramach Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych Populacyjny Program Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy [2, 4, 5, 10]. Zakłada on obniżenie umieralności i zachorowalności oraz zwiększenie 5-letnich wyleczeń z raka szyjki macicy. Istotnym elementem jest włączenie pielę-gniarek środowiskowych do działań edukacyjnych na rzecz kobiet i zainicjowanie współpracy z izbami pielęgniarek i położnych [10]. Polska Koalicja Walki z Rakiem Szyjki Macicy przy udziale Polskiego Towarzystwa Ginekologiczne-go oraz Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego przygotowała rekomendacje mające na celu poprawić niekorzystną sytuację w Polsce, zmniejszając umieralność kobiet z powodu raka szyjki macicy o 50% do 2020 r. W tym celu należy objąć badaniem cytologicznym minimum 75% kobiet w wieku 25–59 lat. Osiągnięcie celu ułatwią także: objęcie szczepieniem przeciw HPV 75% dziewczynek w wieku 11–12 lat, efektywna edukacja kobiet i lekarzy oraz skoordy-nowanie działań podmiotów w profilaktyce RSM [3, 4, 9]. Od grudnia 2015 r. obowiązuje Narodowy Program Zwal-czania Chorób Nowotworowych na lata 2016–2024. Istotnym elementem programu jest zwiększenie zgłaszalności Polek na badania przesiewowe, w tym m.in. raka szyjki macicy kobiet w wieku 25–59 lat. Program ten ma także zwiększyć wiedzę kadry medycznej, w tym pielęgniarek [11].
Wykrycie zmian podczas skriningu cytologicznego jest pierwszym etapem dalszego postępowania i podjęcia leczenia [4, 6, 9, 11, 12]. Obecnie wyniki cytologiczne są raportowane w systemie Bethesda 2001 [12]. W Polsce co roku niemal 3,3 mln kobiet jest zapraszanych do udziału w bezpłatnych badaniach cytologicznych. W 2009 i 2010 r. zaledwie 27% kobiet skorzystało z tych badań, co jest na bardzo niskim i niezadowalającym poziomie [3–5, 10].
W profilaktyce raka szyjki macicy istotne znaczenie ma opieka ginekologiczna i regularne wizyty u ginekologa. Zaleca się wykonywanie badania ginekologicznego przynajmniej jeden raz w roku, a po osiągnięciu doj-rzałości płciowej powinny być to przede wszystkim systematyczne wizyty [13]. Podstawą udziału w badaniach profi-laktycznych oraz systematycznej kontroli lekarskiej jest wysoka świadomość i wiedza kobiet na temat raka szyjki macicy. Źródła informacji w tym zakresie są różne. Jednym z nich może być pielęgniarka [4, 14]. Celem pracy było określenie czynników warunkujących udział pielęgniarek w wykonywaniu badania cytologicznego oraz korzystaniu z wizyt u ginekologa.

MATERIAŁ I METODY

Badaniem objęto 184 pielęgniarki w województwie lubelskim i podkarpackim. Do badań zaproszono pielęgniarki, które wcześniej nie leczyły się z powodu żadnej choroby nowotworowej. Każda z nich otrzymała rzetelną informację na temat celu badania oraz zasad dotyczących anonimowości i ochrony prywatności wszystkich uczestników bada-nia. Pielęgniarkom przekazano także informację, że mogą się wycofać z badania w każdym momencie jego trwania. W celu zachowania standardów etycznych w badaniach kierowano się zaleceniami Deklaracji helsińskiej. Posłużono się metodą sondażu diagnostycznego, techniką ankiety. Zastosowano autorski kwestionariusz ankiety. W analizie sta-tystycznej zastosowano test 2. Przyjęto poziom istotności p < 0,05.

WYNIKI

Charakterystykę badanej grupy przedstawiono w tabeli 1.
W badaniach własnych w ostatnim roku wykonanie badania cytologicznego deklarowała co druga pielęgniar-ka (52,7%). Ponad rok temu to badanie wykonała niemal co trzecia (30,4%) pielęgniarka, natomiast 10,3% deklaro-wało, że cytologię wykonało ponad 5 lat temu, bądź nie pamiętało terminu badania. Odsetek 6,5% badanych podał, że nigdy nie miał wykonanej cytologii. Mężatki zdecydowanie częściej wykonywały badanie cytologiczne niż kobiety stanu wolnego (p = 0,014). Wraz z wiekiem zwiększał się odsetek kobiet, które w ostatnim roku wykonały to badanie (p = 0,0001). Nie stwierdzono istotnej statystycznie zależności między wykonywaniem cytologii przez pielęgniarki a ich wykształceniem, sytuacją bytowo-ekonomiczną oraz miejscem zamieszkania (tab. 2.).
Średnia wieku pierwszej wizyty u ginekologa w badanej grupie wyniosła 20,34 roku (SD 2,652 roku), minimum 12 lat, maksimum 28 lat. Pierwszą wizytę u ginekologa deklarowały kobiety będące najczęściej (35,2%) w wieku 20–21 lat oraz powyżej 21. roku życia (30,2%). Zgłoszenie się na pierwszą wizytę do ginekologa korelowało z wiekiem badanych (p = 0,0001). Nie stwierdzono istotnej statystycznie zależności między miejscem zamieszkania badanych a ich wiekiem w momencie pierwszej wizyty u ginekologa (tab. 3.).
Większość pielęgniarek deklarowała posiadanie „stałego” ginekologa, w tym 39,1% w publicznym zakładzie opieki zdrowotnej, a 44,6% w gabinecie prywatnym. „Stałego” ginekologa nie miało 16,3% pielęgniarek, w tym naj-częściej pielęgniarki powyżej 45. roku życia (32,1%), a najrzadziej w przedziale wieku 41–45 lat (9,1%) oraz 36–40 lat (8,9%) – p = 0,015. Pozostałe wyniki przedstawiono w tabeli 4.
Pielęgniarki z wyższym wykształceniem (31,3%) w mniejszym stopniu niż ze średnim zawodowym (76,2%) korzystały z regularnych wizyt u ginekologa (p = 0,001). Systematyczne wizyty u ginekologa deklarowały częściej mę-żatki (75,9%) w porównaniu z kobietami stanu wolnego (52,5%) – p = 0,004 oraz pielęgniarki w przedziale wieku 31–35 lat (76,9%), 36–40 lat (75,6%) i 41–45 lat (90,0%). Zdecydowanie w mniejszym stopniu regularne wizyty u ginekologa zgłaszały pielęgniarki poniżej 30. roku życia (56,4%) oraz powyżej 45. roku życia (53,6%). Czynniki, takie jak sytuacja bytowo-ekonomiczna, miejsce zamieszkania, regularność miesiączek oraz region, nie różnicowały systematyczności wizyt u ginekologa pielęgniarek (tab. 5.).
Pielęgniarki deklarowały, że najczęściej przyczyną wizyt u ginekologa było sprawdzenie stanu zdrowia (73,9%), w mniejszym stopniu ciąża (50,5%) oraz pojawienie się niepokojących dolegliwości (45,7%), a najrzadziej stosowanie antykoncepcji (8,7%) i hormonalna terapia zastępcza (HTZ). Czynniki, takie jak wykształcenie, sytuacja bytowo-ekonomiczna oraz miejsce zamieszkania, nie korelowały z przyczynami wizyt pielęgniarek u ginekologa (tab. 6.).
Pielęgniarki, które deklarowały wizyty u ginekologa w prywatnym zakładzie opieki zdrowotnej (91,4%), miały częściej wykonane badanie ultrasonograficzne narządów rodnych w porównaniu z korzystającymi z wizyt u ginekologa w publicznym ZOZ (84,7%) – p = 0,006 (tab. 7.).

DYSKUSJA

W Polsce nadal na niskim poziomie jest nawyk systematycznych badań profilaktycznych w odniesieniu do raka szyjki macicy. Częściej na badania zgłaszają się kobiety z wyższym wykształceniem, dobrym statusem ekonomicz-nym, mieszkające w miastach, będące w związkach i w starszych grupach wiekowych [13]. W Polsce powodem wyko-nywania cytologii jest często ciąża [14]. Polskie Towarzystwo Pielęgniarskie (PTP) za International Council of Nurses (ICN) podkreśla rolę pielęgniarek w promowaniu zdrowia społeczności. Zaleca, aby pielęgniarki aktywnie uczestniczy-ły w profilaktyce pierwotnej i wtórnej nowotworów oraz wspierały w wyborze prawidłowych zachowań zdrowotnych, edukowały, a nade wszystko same uczestniczyły w badaniach profilaktycznych na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej [15]. W Polsce niewiele było dotąd prowadzonych badań w grupie pielęgniarek dotyczących wykonywania badań kontrolnych w profilaktyce nowotworów, dlatego wyniki zostaną w większości porównane z badaniami prze-prowadzonymi wśród kobiet niebędących pielęgniarkami.
W badaniach własnych zaledwie co druga pielęgniarka deklarowała wykonanie badania cytologicznego w ciągu ostatnich 12 miesięcy, a znaczny odsetek (6,5%) nie wykonał nigdy tego badania. Wykonywanie cytologii przez Polki jest bardzo zróżnicowane. W badaniach Kostrzewy-Zabłockiej i wsp. [16] 34,0% pielęgniarek w ostatnim roku wykonało cytologię. W badaniach Stanisławskiej i wsp. badanie cytologiczne raz w roku wykonywało zdecydo-wanie więcej kobiet (87,2%) niż w badaniach własnych [17]. Respondentki w badaniach Bojar i wsp. [18] wskazały, że badanie cytologiczne w ciągu ostatnich 6 miesięcy miało 59,7% z nich, a 18,2% ponad rok temu. Zbliżony odsetek kobiet wykonał cytologię w ciągu ostatniego roku w badaniach Stefanek i wsp. – 44,3% [19], Bakalczuk i wsp. – 43,0% [20] oraz Iwanowicz-Palus i wsp. – 41,0% [21]. W badaniach Bojar i wsp. [18] 12,2% respondentek ostatnie badanie cytologiczne miało ponad 4 lata temu, a w grupie przebadanej przez Stefanek i wsp. – 2,7% powyżej 4 lat [19]. Inni autorzy wykazali, że kobiety nie przywiązują wagi do terminu wykonania badań profilaktycznych. W bada-niach Bakalczuk i wsp. [20] 11,0%, natomiast nieznacznie mniej (7,3%) u Stefanek i wsp. [19] nie pamiętało terminu wykonania ostatniej cytologii. W porównaniu z wynikami badań własnych, zdecydowanie większy odsetek kobiet (16,5%) w badaniach Iwanowicz-Palus i wsp. [21] oraz Bakalczuk i wsp. [20] 21,5% nigdy nie poddał się badaniu cy-tologicznemu.
W badaniach własnych częściej badanie cytologiczne wykonywały pielęgniarki będące w związkach małżeń-skich. Łuczyńska i Bukowska-Durawa [22] wykazały, że częściej powyższe deklarowały respondentki będące w związkach z partnerem. W badaniach Iwanowicz-Palus i wsp. [21] większy odsetek wykonujących to badanie był wśród kobiet posiadających dzieci (63,4%) niż bezdzietnych. Analizując w badaniach własnych czynniki korelujące z wykonywaniem cytologii przez pielęgniarki, stwierdzono, że wykonywanie tego badania było częstsze wraz z wiekiem badanych. Najmniej respondentek wykonywało to badanie, będąc poniżej 30. roku życia (35,9%). Zdecy-dowanie częściej kobiety w tym wieku nie pamiętały terminu wykonania cytologii. Podobnie jak w badaniach wła-snych, u kobiet w województwie podkarpackim udział w badaniach profilaktycznych i wykonaniu cytologii wzrastał wraz z wiekiem. W badaniu Barnaś i wsp. [23] w bezpłatnym badaniu cytologicznym wzięło udział najwięcej kobiet w wieku 55–59 lat. Należy podkreślić, że liczba rozmazów cytologicznych w województwie podkarpackim pod koniec ubiegłego dziesięciolecia była jedną z najniższych w Polsce [23].
W grupie respondentek objętej badaniami przez Iwanowicz-Palus i wsp. [21] w ostatnim roku najczęściej ba-danie cytologiczne wykonywały kobiety w wieku 21–35 lat (58,4%). W badaniach Łuczyńskiej i Bukowskiej-Durawy [22] częściej badaniu cytologicznym w ciągu ostatnich 3 lat poddawały się kobiety w przedziale wieku 31–50 lat niż 18–30 lat oraz powyżej 50 lat. W badaniach Bakalczuk i wsp. [20] najczęściej badanie to wykonywały minimum raz na 2 lata kobiety w wieku 46–50 lat, natomiast zdecydowanie z mniejszą częstotliwością respondentki w przedziale wieku 40–45 lat.
Nie stwierdzono istotnej statystycznie zależności między wykonywaniem cytologii w badanej grupie a wykształceniem, sytuacją bytowo-ekonomiczną oraz miejscem zamieszkania badanych. Analogicznie w badaniach Stanisławskiej i wsp. [17] oraz Bakalaczuk i wsp. [20] miejsce zamieszkania respondentek nie różnicowało wykony-wania przez nich badania cytologicznego. W innych badaniach autorzy wykazali korelację wskazującą, że częściej badanie cytologiczne wykonywały mieszkanki miasta niż wsi [19, 20, 22]. Wykształcenie było czynnikiem, który w badaniach innych autorów w znacznym stopniu różnicował wykonywanie cytologii, np. w badaniach Łuczyńskiej i Bukowskiej-Durawy [22] oraz Stefanek i wsp. [19] najczęściej wykonywały badanie cytologiczne kobiety z wykształceniem wyższym. Z kolei systematyczne badanie cytologiczne w badaniach Baran i wsp. [24] częściej wy-konywały kobiety z wykształceniem średnim i podstawowym, a w badaniach Iwanowicz-Palus i wsp. [21] w ostatnim roku respondentki z wykształceniem średnim (48,8%). Analizując badania innych autorów, można zauważyć prawi-dłowość, że częściej cytologię wykonują kobiety z lepszą sytuacją społeczno-ekonomiczną, pracujące [22] oraz wy-kazujące dobrą znajomość zasad profilaktyki raka szyjki macicy [24].
W badanej grupie pielęgniarek średnia wieku pierwszej wizyty u ginekologa to 20 lat. Miejsce zamieszkania badanych nie korelowało z ich pierwszą wizytą u ginekologa. Wraz z wiekiem większy odsetek pielęgniarek deklarował późniejszy wiek pierwszej wizyty u ginekologa. Udział w pierwszej wizycie u ginekologa przed 18. rokiem życiem de-klarowało 28,9% pielęgniarek mających mniej niż 30 lat, natomiast w grupie powyżej 45. roku życia opinię taką wy-raziło 7,1%. Tylko 23,7% kobiet przed 30. rokiem życiem deklarowało pierwszą wizytę u ginekologa po 21. roku życia, a w przypadku kobiet powyżej 45. roku życia było to 50,0% pielęgniarek. Jak wynika z badań przeprowadzonych w Polsce, 16,0% kobiet na pierwszą wizytę do ginekologa zgłasza się w początkowym okresie dojrzewania płciowego, tj. między 13. a 15. rokiem życia. W przedziale wieku 16–19 lat do ginekologa udaje się 48,0% kobiet, natomiast 21,0% dopiero po 20. roku życia [13]. W 2014 r. regularne wizyty u ginekologa deklarowało 74,0% Polek, nieregularne 18,0%, natomiast 8,3% nigdy nie było na wizycie u ginekologa [13].
Posiadanie „stałego” ginekologa deklarowało w badanej grupie pielęgniarek 83,7% kobiet, w tym 39,1% ba-danych w publicznym zakładzie opieki zdrowotnej, a 44,6% w gabinecie prywatnym. W Polsce większość kobiet wy-biera prywatną opiekę ginekologiczną (49,3%), z opieki prywatnej i państwowej korzysta 24,3%, a z państwowej 26,4% [13].
Większość pielęgniarek (71,2%) w badanej grupie systematycznie badała się u ginekologa. Jednak niemal co trzecia pielęgniarka nie korzystała regularnie z wizyt u ginekologa. Miejsce i region zamieszkania oraz sytuacja byto-wo-ekonomiczna nie różnicowały systematyczności wizyt u ginekologa przez pielęgniarki. Pielęgniarki z wykształceniem średnim zawodowym (76,2%) oraz licencjackim (71,1%), mężatki (75,9%) oraz w przedziale wieku 31–45 lat najczęściej deklarowały systematyczne wizyty u ginekologa. W badaniach Bakalczuk i wsp. [20] profilak-tyczne badania u lekarza ginekologa wykonywało co 6 miesięcy 11,0% kobiet, co rok 23,5%, co 2 lata 14,0%, nato-miast 35,0% kobiet jedynie w momencie pojawienia się niepokojących dolegliwości. Grupa 14,5% nie wykonywała w ogóle profilaktycznych badań ginekologicznych. Zdecydowanie większy odsetek kobiet (53,0%) w ostatnim roku był na wizycie u ginekologa w badaniach Iwanowicz-Palus i wsp. [21]. Tylko 6,0% nigdy nie było u ginekologa. W ba-daniach Kostrzewy-Zabłockiej i wsp. [16] 7,0% pielęgniarek deklarowało wizyty u ginekologa częściej niż raz w roku, 34,0% raz w roku, 27,0% co 2 lata, 30,0% co 3–5 lat, a 2,0% nie bada się u ginekologa. Najwięcej kobiet (93,9%) wy-konywało badanie ginekologiczne raz w roku w badaniach Stanisławskiej i wsp. [17]. Czynniki, które mają związek z wizytami u ginekologa to także wiek (26–35 lat – najczęściej) [21], miejsce zamieszkania [17] oraz, jak wspomniano wcześniej, wykształcenie (wyższe – najczęściej) [24].
Głównym powodem wizyty u ginekologa w badanej grupie pielęgniarek było sprawdzenie stanu zdrowia (73,9%). Co druga pielęgniarka (50,5%) wskazała, że przyczyną wizyt u ginekologa była ciąża. Niepokojące jest, że co druga badana pielęgniarka (45,7%) zgłaszała się do ginekologa dopiero w momencie pojawienia się niepokojących dolegliwości. W mniejszym stopniu powodami wizyty u ginekologa były: HTZ, antykoncepcja oraz inne. Miejsce za-mieszkania, sytuacja bytowo-ekonomiczna oraz wykształcenie nie różnicowały powodów wizyt u ginekologa przez pielęgniarki. W Polsce kobiety w czasie ciąży poddają się najczęściej regularnym wizytom u ginekologa [14], co po-twierdzają także wyniki badań Iwanowicz-Palus i wsp. [21], w których 83,3%, które nie rodziły nie były nigdy u ginekologa.
Podsumowując – można stwierdzić, że wizyty u ginekologa pozwalają na ocenę stanu zdrowia, ale także pro-mowanie przez lekarza wykonywania badania cytologicznego. W badaniach Bojar i wsp. [18] 27,7% kobiet wzięła udział w badaniach cytologicznych po zaproponowaniu im tego badania przez ginekologa. Grupa 23,6% kobiet wska-zała, że brak takiej informacji od lekarza był powodem niepoddania się temu badaniu. Jednak w badaniach Kostrze-wy-Zabłockiej i wsp. [16] 22,0% pielęgniarek deklarowało, że badanie zaproponował lekarz, a 70,0% z nich same po-prosiły o wykonanie cytologii.

WNIOSKI

Czynniki socjodemograficzne różnicowały udział pielęgniarek w skriningu cytologicznym oraz w wizytach u ginekologa. Większość pielęgniarek przestrzegała zasad dotyczących wykonywania cytologii i poddawania się bada-niu ginekologicznemu. Niepokojącym faktem jest zgłaszanie się niemal połowy badanej grupy pielęgniarek do lekarza ginekologa dopiero wtedy, gdy pojawiają się dolegliwości.
Z uwagi na zadania zawodowe i udział pielęgniarek w realizacji profilaktyki pierwotnej i wtórnej raka szyjki macicy, należy zwiększać świadomość tej grupy kobiet na temat ich osobistego udziału w badaniach skriningowych oraz znaczenia oddziaływania przykładem osobistym.

Oświadczenie

Autorki deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo

1. Raport – Polki 2013. Zdrowie i jego zagrożenia. Ostrowska A (red.). Wyd. Fundacja MSD dla Zdrowia Kobiet, Warszawa 2013.
2. Moskalewicz B, Goryński P, Wojtyniak B. Podstawowe zagrożenia dla zdrowia kobiet w świetle statystyk. W: Raport – Polki 2013. Zdrowie i jego zagrożenia. Ostrowska A (red.). Wyd. Fundacja MSD da Zdrowia Kobiet, Warszawa 2013.
3. Rekomendacje kompleksowych zmian w obszarze profilaktyki raka szyjki macicy w Polsce. Wyd. Polska Koalicja na Rzecz Walki z Rakiem Szyjki Macicy, Warszawa 2012.
4. Południewski G. Poradnik profilaktyki raka szyjki macicy. Wyd. Polska Koalicja na Rzecz Walki z Rakiem Szyjki Macicy, War-szawa 2012.
5. Nowotwory kobiecego układu płciowego. Kornafel J, Mądry J (red.). Warszawa 2013.
6. Załącznik nr 3 do zarządzenia Nr 84/2014/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 16 grudnia 2014 r.
7. Wardak S. Wirus brodawczaka ludzkiego (Human PapillomaVirus – HPV) a rak szyjki macicy. Med Dośw Mikrobiol 2016; 68: 73-84.
8. Krzakowski M. Najważniejsze nowotwory złośliwe u kobiet w Polsce. W: Ostrowska A (red.). Raport – Polki 2013. Zdrowie i jego zagrożenia. Wyd. Fundacja MSD da Zdrowia Kobiet, Warszawa 2013.
9. Kodeks profilaktyki raka szyjki macicy. Wyd. Polska Koalicja na Rzecz Walki z Rakiem Szyjki Macicy, Warszawa 2012.
10. Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych. Dz. U. Nr 143, poz. 1200 z 2008 r. Nr 54, poz. 325). Warszawa 2009.
11. Uchwała Nr 208 Rady Ministrów z dnia 3 listopada 2015 r. w sprawie ustanowienia programu wieloletniego na lata 2016–2024 pod nazwą „Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych”. Poz. 1165. Warszawa 1 grudnia 2015 r.
12. Rekomendacje Zespołu Ekspertów PTG. Postępowanie w przypadku nieprawidłowego wyniku przesiewowego badania cytolo-gicznego. Ginekol Pol 2009; 80: 129-133.
13. Piróg M, Podgórniak M, Putowski M i wsp. Opieka ginekologiczna wśród młodych kobiet w Polsce z zastosowaniem technolo-gii medycznych. Eur J Med Tech 2014; 3: 17-23.
14. Ostrowska A. Profilaktyka ginekologiczna dla kobiet zagrożonych wykluczeniem społecznym. Na podstawie badania wykona-nego na zlecenie Fundacji MSD dla Zdrowia Kobiet w 2010 roku. Warszawa 2010.
15. Polskie Towarzystwo Pielęgniarskie. Stanowisko ICN: Rola pielęgniarek w profilaktyce raka. Warszawa 2010.
16. Kostrzewa-Zabłocka E, Dziemidok P, Marak-Studzińska M. Wiedza pielęgniarek pracujących w szpitalu na temat profilaktyki raka szyjki macicy jest niewystarczająca. J Educ Health Sport 2015; 5: 229-244.
17. Stanisławska J, Janikowska K, Stachowska M i wsp. Ocena wiedzy kobiet w zakresie profilaktyki raka piersi i raka szyjki maci-cy. Probl Hig Epidemiol 2016; 97: 38-44.
18. Bojar I, Woźnica I, Holecki T i wsp. Dostępność badań cytologicznych oraz poziom wiedzy kobiet na temat ich znaczenia w profilaktyce chorób nowotworowych narządu rodnego. Medycyna Ogólna 2010; 16: 77-89.
19. Stefanek A, Durka P. Poziom świadomości kobiet na temat profilaktyki raka szyjki macicy. Pol Przegl Nauk Zdrow 2014; 1: 29-38.
20. Bakalczuk G, Wdowiak G, Lewicka M i wsp. Ocena wykonywania profilaktycznych badań cytologicznych przez kobiety w okresie okołomenopauzalnym. Prz Menopauz 2012; 2: 129-134.
21. Iwanowicz-Palus G, Adamska-Kuźmicka I, Bień A i wsp. Wiedza i postawy młodych kobiet wobec profilaktyki raka szyjki ma-cicy. Pielęgniarstwo XXI wieku 2010; 3-4: 9-16.
22. Łuczyńska A, Bukowska-Durawa A. Dlaczego Polki nie robią badań cytologicznych? Badanie przeprowadzone na zlecenie fir-my Simens. Wyd. Simens, Warszawa 2011.
23. Barnaś E, Borowiec-Domka E, Kądziołka J i wsp. Czynniki wpływające na zgłaszalność kobiet z Podkarpacia na badania cyto-logiczne w ramach Ogólnopolskiego Programu Profilaktyki Raka Szyjki Macicy. Probl Hig Epidemiol 2008; 89: 482-486.
24. Baran W, Kornacka K, Szela S. Ocena wiedzy kobiet z Podkarpacia na temat profilaktyki raka szyjki macicy. Prz Med Uniw Rzesz Inst Leków 2013; 3: 311-318.