Factors determining psychosocial functioning of patients with the intestinal stoma

Wstęp

Pomimo dużego postępu w zakresie diagnostyki i nowoczesnych technik operacyjnych liczba wytwarzanych przetok jelitowych w ostatnich latach się nie zmniejsza [1, 2]. Konsekwencją wytworzenia przetoki jelitowej są zmiany w obrazie własnego ciała, utrata kontroli nad wydalaniem – jednej z zasadniczych funkcji organizmu [3–5]. Wymienione konsekwencje mają istotny wpływ zarówno na stan psychiczny chorego, jak i na jego funkcjonowanie w życiu zawodowym, społecznym, towarzyskim i rodzinnym, w tym również w sferze intymnej. Proces adaptacji chorego do nowej sytuacji jest trudny, rozłożony w czasie i zależny od wielu czynników. Do najważniejszych z nich zaliczyć można: ogólny stan zdrowia chorego, zasób wiedzy i umiejętności, powikłania ogólne i miejscowe, rodzaj stomii i stosowany sprzęt stomijny, wsparcie otrzymane od rodziny i pracowników opieki zdrowotnej oraz grup samopomocowych [6–11]. W ostatnich latach wzrosło zainteresowanie badaczy wpływem zachowania człowieka w sytuacji choroby na własne zdrowie w związku z poczuciem własnej skuteczności. Uważa się bowiem, że poczucie własnej skuteczności wpływa nie tylko na podjęcie działań, ale także na kontynuowanie wysiłków w obliczu przeszkód i nieprzyjemnych doznań. Zmiana zachowania człowieka obejmuje trzy fazy własnej skuteczności: inicjowania działania, utrzymania działania i powrotu do działania [12–14].

Można więc uznać, że warunkiem koniecznym do podjęcia odpowiednich zachowań zdrowotnych jest przekonanie o ich skuteczności w poprawie stanu zdrowia, zapobieganiu chorobie czy leczeniu choroby i jej następstw. Uwzględniając powyższe rozważania, podjęto badania własne w poszukiwaniu związku między wytworzeniem przetoki jelitowej a różnymi determinantami, w tym poczuciem włas­nej skuteczności osób badanych i ich funkcjonowaniem psychospołecznym. Poznanie różnych determinantów może w znacznym stopniu przyczynić się do poprawy opieki i jakości życia osób z przetoką jelitową.

Cel pracy

Celem pracy jest poznanie determinantów funkcjonowania psychospołecznego osób z przetoką jelitową.

Materiał i metody

Badaniem prospektywnym objęto 200 osób z wyłonioną przetoką jelitową, w tym 45,5% kobiet i 54,5% mężczyzn. Kryterium włączenia do badanej grupy było wytworzenie przetoki jelitowej na co najmniej 2 miesiące wcześniej.

W badaniu wykorzystano: autorski kwestionariusz ankiety i skalę uogólnionej własnej skuteczności (Generalized Self-Efficacy Scale – GSES) wg Schwarzera, Jeruzalem i Juszczyńskiego. Skala zawiera 10 stwierdzeń ocenianych w 4-stopniowej skali. Mierzy siłę ogólnego przekonania jednostki o skutecznym radzeniu sobie z trudnymi sytuacjami i przeszkodami. Spostrzegana skuteczność może się odnosić do specyficznych obszarów aktywności, jak również wyrażać ogólne przekonanie co do szczególnej roli w sytuacjach problemowych czy nowych. Wskaźnik poczucia własnej skuteczności jest dobrym wyznacznikiem zachowań zdrowotnych [12, 15].

Wyniki badań poddano analizie statystycznej z wykorzystaniem testu 2, przyjmując za poziom istotności  = 0,05.

Charakterystyka badanych

Wiek badanych wahał się od 39 do ponad 70 lat, przeważały osoby (62,5%) po 60. roku życia. Zdecydowana większość badanych (65%) pozostawała w związkach małżeńskich. Wykształcenie badanych było zróżnicowane, dominowali badani z wykształceniem średnim (30%). W mieście zamieszkiwało 62% respondentów. Na rencie lub emeryturze pozostawało 80% badanych.

Przyczyny wyłonienia przetoki jelitowej były różne, przeważało rozpoznanie choroby nowotworowej jelita grubego (67,5%). Do innych przyczyn zaliczono m.in.: choroby zapalne jelit (14%), polipowatość jelita (11%) i powikłania po radioterapii (3%).

W badanej grupie dominowały osoby z wytworzoną przetoką jelitową na jelicie grubym (kolostomią) (87,5%). Czas od wytworzenia przetoki jelitowej wahał się od 2 miesięcy do 15 lat, dominowały osoby (72,5%) z wytworzoną przetoką do 5 lat.

Wyniki badań

Wytworzenie przetoki jelitowej dla 12,5% badanych było głównym powodem przejścia na rentę lub wcześ­niejszą emeryturę.

W opinii ponad połowy badanych (56,5%) stomia zdecydowanie wpływa lub raczej wpływa na ich funkcjonowanie społeczne.

Analizie statystycznej poddano zależność funkcjonowania społecznego badanych z uwzględnieniem zmiennych socjodemograficznych, tj. wieku, płci, wykształcenia, miejsca zamieszkania. Analiza statystyczna wykazała brak zależności pomiędzy funkcjonowaniem społecznym badanych a zmiennymi socjodemograficznymi ( = 0,6).

Wytworzenie przetoki jelitowej miało wpływ na funkcjonowanie badanych w różnych sferach ich życia (tab. 1.).

W opinii badanych największe ograniczenia nastąpiły w sferze osobistej (58%), w życiu towarzyskim (46,5%) i funkcjonowaniu rodzinnym (27%).

Wytworzenie przetoki jelitowej miało różnoraki wpływ na codzienne funkcjonowanie badanych (tab. 2.).

Stomia w zdecydowanym stopniu miała wpływ na zmiany przyzwyczajeń dietetycznych (49,5%), ubierania się (42,5%), styl życia (42,5%), jak również postrzeganie siebie (40,5%) i plany życiowe badanych (38,5%).

Analiza statystyczna wykazała wpływ stomii na:

• plany życiowe badanych, marzenia, hierarchie war­tości i pozytywny stosunek do życia w grupie osób młodszych (zależność istotna na poziomie  = 0,05),

• sposób ubierania w grupie kobiet (zależność istotna na poziomie  = 0,1),

• wizerunek własnej osoby – im starsza osoba, tym wpływ stomii był mniejszy (zależność istotna na poziomie  = 0,1),

• życie intymne – w grupie mężczyzn (zależność istotna na poziomie  = 0,1), w grupie osób młodszych w przedziale wiekowym 39–59 lat (zależność istotna na poziomie  = 0,05) oraz w grupie osób będących w związkach małżeńskich i mających stałych partnerów (zależność istotna na poziomie  = 0,05).

Zakres oczekiwanej pomocy w czynnościach dnia codziennego ankietowanych był zróżnicowany i zależał od stopnia samodzielności. Całkowicie samodzielnych było 63% badanych, 23% oczekiwało pomocy w zmianie sprzętu stomijnego, 18% pomocy w załatwieniu niektórych spraw, np. zaopatrzenia w sprzęt, a 6% wymagało pomocy w czynnościach higienicznych. Badania wykazały istotną zależność między samodzielnością badanych a wiekiem ( = 0,001) (ryc. 1.).

Miejsce zamieszkania miało istotny wpływ na samodzielność badanych. Większą samodzielność stwierdzono w grupie osób mieszkających w mieście ( = 0,05) (ryc. 2.).

Istotnym elementem badań była ocena własnej skuteczności respondentów z wykorzystaniem skali GSES oraz poznanie wpływu zmiennych socjodemograficznych na wynik tego badania. Badania wykazały, że prawie połowa respondentów prezentowała wysokie poczucie własnej skuteczności (47%), a 30% niskie (ryc. 3.).

Analiza statystyczna nie wykazała zależności między poziomem poczucia własnej skuteczności badanych a wiekiem i płcią (tab. 3., 4.).

Czynnikiem istotnie wpływającym na własne poczucie skuteczności badanych było wykształcenie (zależność istotna statystycznie przy poziomie istotności  = 0,05). Osoby z wyższym wykształceniem znacznie częściej niż osoby z niższym wykształceniem reprezentują wysokie poczucie własnej skuteczności (tab. 5.).

Miejsce zamieszkania badanych nie miało wpływu na poziom poczucia własnej skuteczności ( = 0,1) (tab. 6.).

W dalszej analizie oceniono zależność między samodzielnością badanych a poczuciem własnej skuteczności. Analiza wykazała, że osoby samodzielne uzyskały wyższy poziom poczucia własnej skuteczności ( = 0,01) (tab. 7.).

Kolejnym czynnikiem mającym wpływ na poczucie własnej skuteczności badanych był czas od wyłonienia przetoki jelitowej. Osoby mające stomię dłużej uzyskały znacznie wyższy wynik poczucia własnej skuteczności ( = 0,05) (tab. 8.).

Dyskusja

W opinii wielu autorów przygotowanie osób ze stomią do samoopieki oraz ich adaptacja psychospołeczna wynikająca w głównej mierze z utraty kontroli funkcji zwieraczy oraz powikłań późnych stomii ma niebagatelny wpływ na ich funkcjonowanie we wszystkich sferach życia. W wyniku zmiany samooceny, często występującej depresji, pogorszenia sytuacji życiowej, związanej z utratą czy też koniecznością zmiany pracy, przejściem na rentę lub emeryturę dochodzi do unikania bądź wycofywania się z podejmowania decyzji mających pozytywny wpływ na zachowania zdrowotne [4, 9, 11, 16]. Według Juczyńskiego spostrzeganie własnej skuteczności jest wyznacznikiem zamiarów i działań w różnych obszarach zachowań zdrowotnych. Zarówno zamiar zaangażowania się w określone działania zdrowotne, jak i aktualne zachowanie są pozytywnie powiązane z przekonaniami dotyczącymi własnej skuteczności. Równocześnie przekonania dotyczące skuteczności mają wpływ na ocenę osobistych zasobów człowieka w sytuacji stresowej [17]. Locke i Latham twierdzą, że im silniejsze są przekonania dotyczące własnej skuteczności, tym wyższe cele stawiają sobie ludzie i tym silniejsze jest ich czynne zaangażowanie w zamierzone zachowanie, nawet w obliczu porażek [18].

Wykorzystując skalę GSES, oceniono poziom poczucia własnej skuteczności respondentów. W analizowanym materiale wykazano, że prawie połowa respondentów (47%) prezentowała wysokie poczucie własnej skuteczności, 23% przeciętne, a 30% niskie. Na podstawie zebranych danych socjodemograficznych oraz przeprowadzonej analizy statystycznej potwierdzono, że takie zmienne, jak: płeć oraz miejsce zamieszkania, nie mają wpływu na poczucie własnej skuteczności. Inne zmienne, tj. poziom wykształcenia i stopień samodzielności, pozytywnie wpływają na poczucie własnej skuteczności.

W porównaniu wyników grupy badanej z wynikami grupy normalizacyjnej w zakresie poczucia własnej skuteczności jedynie w aspekcie wykształcenia odnotowano pozytywne wyniki, inne zmienne (płeć, wiek, miejsce zamieszkania) nie miały wpływu na ocenę własnej skuteczności. Najwyższy wskaźnik poczucia własnej skuteczności w grupie normalizacyjnej przejawiają pacjentki po mastektomii oraz chorzy na cukrzycę, najniższy zaś kobiety leczone z powodu nasilonych objawów menopauzy. Niskie poczucie skuteczności mają pacjenci po zawale mięśnia sercowego [12]. Nie odnaleziono w literaturze grupy reprezentatywnej osób z przetoką jelitową, aby porównać wyniki badań własnych. Badania własne wykazały, że osoby z dłuższym okresem od wytworzenia przetoki jelitowej znacznie częściej mają wyższe poczucie własnej skuteczności niż osoby z okresem krótszym.

Wytworzenie przetoki jelitowej w zdecydowanym stopniu miało wpływ na wieloaspektowe zmiany w życiu codziennym badanych w zakresie: przyzwyczajeń dietetycznych, ubierania się (zwłaszcza w grupie kobiet), jak również postrzegania siebie i zmiany planów życiowych – te ostatnie charakterystyczne są dla osób młodych. Według badań przeprowadzonych przez Sprangersa osoby z przetoką jelitową stosują większy rygor dietetyczny, jednakże faktu tego nie potwierdzają dotychczas opublikowane badania i doświadczenia własne [20, 23]. W opinii ponad połowy badanych (56,5%) wytworzona przetoka wpływa negatywnie zarówno na funkcjonowanie fizyczne, jak i społeczne, zwłaszcza w sferze osobistej (58%), towarzyskiej (46,5%) i rodzinnej (27%). Podobne wyniki uzyskała Wirażka w badaniach przeprowadzonych wśród 164 osób po wyłonieniu stomii z powodu nowotworu jelita grubego [19] oraz Sprangers i wsp. w analizie porównawczej kilku badań [23].

Analizując opinie respondentów, odnotowano negatywny wpływ przetoki jelitowej na życie intymne w grupie mężczyzn (zależność istotna na poziomie  = 0,1), w grupie respondentów w przedziale wiekowym 39–59 lat (zależność istotna na poziomie  = 0,05) oraz w grupie osób będących w związkach małżeńskich i mających stałych partnerów (zależność istotna na poziomie  = 0,05).

Powołując się na publikację Bieleckiego, powikłania seksualne występują często u 26,7%, a sporadycznie u ok. 57% pacjentów ze stomią [2]. W badaniach Szczepkowskiego [20] odsetek osób ze stomią z potwierdzonymi zaburzeniami seksualnymi zawiera się w przedziale 66–100%, podobne wyniki uzyskali inni autorzy [23, 24]. Obniżenie libido może być związane zarówno z czynnikami psychicznymi (lęk, strach, brak akceptacji), jak i somatycznymi (wiek, postępująca choroba, lokalizacja guza, operacyjne uszkodzenie włókien autonomicznych odcinka krzyżowego, dodatkowe schorzenia, zwłaszcza u mężczyzn). Powikłania seksualne dotyczą częściej mężczyzn niż kobiet, są związane z powstrzymywaniem się od kontaktów seksualnych, obniżeniem lub brakiem popędu seksualnego, mogą mieć charakter stały lub okresowy i w dużym stopniu być spowodowane wystąpieniem depresji pooperacyjnej i/lub efektem niekorzystnego wpływu leczenia uzupełniającego (chemioterapia, radioterapia) nowotworów jelita grubego [2, 21].

Zakres oczekiwanej pomocy w czynnościach dnia codziennego ankietowanych był zróżnicowany i zależał od stopnia samodzielności. Osoby całkowicie samodzielne (63%) nie wskazywały na potrzebę pomocy w czynnoś­ciach dnia codziennego, natomiast osoby w grupie wiekowej 70 lat i więcej oczekiwały pomocy w zakresie: zmiany sprzętu stomijnego, w załatwieniu niektórych spraw, np. w zaopatrzeniu w sprzęt, jedynie 5% spośród badanych wskazywało, że wymaga pomocy w czynnoś­ciach higieniczno-pielęgnacyjnych. Badania wykazały istotną zależność między samodzielnością badanych a wiekiem. Można zatem wnioskować, że im człowiek starszy, tym bardziej potrzebuje pomocy osób drugich w czynnościach dnia codziennego. Odnotowano większą samodzielność w grupie osób mieszkających w mieście (62% ogółu badanych) ( = 0,05) niż na wsi. Przy czym, jeśli wziąć pod uwagę, że mieszkańcy wsi częściej przyznają, że potrzebują pomocy w załatwianiu niektórych spraw, np. w zaopatrzeniu w sprzęt stomijny, można wnioskować, że istotną rolę odgrywa tu zróżnicowanie infrastruktury, która ułatwia życie mieszkańcom miast. Brak jej na terenach wiejskich z pewnością jest związany z gorszym dostępem zarówno do opieki zdrowotnej, jak i kontaktów z grupami wsparcia. Do podobnych wniosków doszli Banaszkiewicz i wsp. [25].

Wnioski

1. Wyłonienie przetoki jelitowej miało wpływ na zmiany w funkcjonowaniu badanych w sferze życia towarzyskiego, osobistego i rodzinnego.

2. Największe zmiany w funkcjonowaniu badanych dotyczyły przyzwyczajeń dietetycznych, ubierania się, stylu życia, postrzegania siebie i ich planów życiowych.

3. Wiek badanych miał istotny statystycznie wpływ na plany życiowe, hierarchie wartości i wizerunek własnej osoby.

4. Analiza statystyczna wykazała zależność między stomią a sposobem ubierania się kobiet.

5. Wytworzenie przetoki jelitowej w grupie osób młodszych w przedziale wiekowym 39–59 lat, mężczyzn i pozostających w związkach małżeńskich lub mających stałych partnerów miało wpływ na ich życie intymne.

6. Zakres oczekiwanej pomocy w badanej grupie był zróżnicowany i zależny od stopnia samodzielności, wieku i miejsca zamieszkania.

7. Badani prezentowali wysoki lub średni poziom własnej skuteczności.

8. Na poziom własnej skuteczności badanej grupy miały wpływ takie czynniki, jak: wykształcenie, samodzielność oraz czas od wytworzenia przetoki jelitowej.

Piśmiennictwo

 1. Szczepkowski M. Stomia jelitowa – wyzwanie nie tylko dla chirurga. Proktologia dla lekarzy rodzinnych 2004; 4: 57-69.  

2. Bielecki K. Dobra stomia. Proktologia, Suplement. V Sympozjum Polskiego Klubu Koloproktologii. 2004; 1: 27-28.  

3. Wrońska I, Wiraszka G. Jakość życia chorych z rakiem jelita grubego i wytworzonym brzusznym odbytem. Psychoonkologia 2003; 7: 37-42.  

4. Fryc-Martyńska J. Psychologiczne następstwa wytworzenia odbytu brzusznego oraz znaczenie sposobu informowania chorych i ich rodzin. Polski Tygodnik Lekarski 1989; 20: 469-471.  

5. Kózka M. Operacja – stomia – depresja? Troska 2002; 3: 11-12.  

6. Bazaliński D, Barańska B, Cipora E. Stomia jelitowa nie musi być przyczyną niepełnosprawności. Medycyna Rodzinna 2006; 3: 58-63.  

7. Kózka M, Bazaliński D, Cipora E. Wiedza pacjenta z przetoką jelitową elementem przygotowania do samoopieki. Zdrowie Publiczne 2006; 4: 591-595.  

8. Bazaliński D, Kaczmarska D. Stomia jelitowa, wskazania do wykonania, powikłania. W: Pielęgniarska opieka nad osobami starszymi. Kachaniuk H (red.). Raabe, Warszawa 2009.  

9. Michalak S, Cierzniakowska K, Banaszkiewicz Z i wsp. Ocena przystosowania się chorych do życia ze stomią jelitową. Pielęg Chir Angiol 2008; 3: 92-98.

10. Kaidar-Person O, Person B, Wexner SD. Complications of construction and closure of temporary loop ileostomy. Journal of the American College of Surgeons 2005; 201: 759-773.

11. Biercewicz M. Stomia jako trudny problem życiowy. Pielęgniarstwo Polskie 2002; 1: 87-94.

12. Jurczyński J. Narzędzia pomiaru w promocji i psychologii zdrowia. Pracownia Testów Psychologicznych Polskiego Towarzystwa Psy­cho­lo­gicznego. PWN, Warszawa 2001.

13. Wsparcie społeczne, stres i zdrowie. Sęk H, Cieślak R (red.). PWN, Warszawa 2006.

14. Psychologia zdrowia. Heszen-Niejodek I, Sęk H (red.). PWN, Warszawa 2007.

15. Schwarzer R. Poczucie własnej skuteczności w podejmowaniu i kontynuacji zachowań zdrowotnych. Dotychczasowe podejścia teoretyczne i nowy model. W: Psychologia zdrowia. Heszen-Niejodek I, Sęk H (red.). PWN, Warszawa 1997; 175-205.

16. Marquis P, Marrel A, Jambon B. Quality of life in patients with stomas: the Montreux study. Ostomy/Wound Management 2003; 49: 48-55.

17. Juczyński Z. Psychoonkologia – przedmiot badań. Psychoonkologia 1998; 31-34.

18. Locke EA, Latham GP. A theory of goal setting and task performance. Prentice Hall, New York 1990.

19. Wirażka G. Problemy funkcjonowania chorych z kolostomią wytworzoną po operacyjnym leczeniu raka jelita grubego na podstawie badań HRQOL. Problemy Pielęgniarstwa 2007; 15: 1-6.

20. Szczepkowski M. Rak odbytnicy – czynnościowe wyniki leczenia i jakość życia. Proktologia dla lekarzy rodzinnych 2004; 4: 35-46.

21. Czernikiewicz W. Seksualne problemy osób ze stomią. W: Stomia, poradnik dla pacjentów pielęgniarek i lekarzy. Pol-Ilko, Poznań 1993.

22. Turnbull GB. Sexual counseling: the forgotten aspect of ostomy rehabilitation. J Sex Ed Ther 2001; 26: 189-195.

23. Sprangers MA, Taal BG, Aaronson NK, te Velde A. Quality of life in colorectal cancer. Stoma vs, nonstomapatients. Dis Colon Rectum 1995; 38: 361-369.

24. Weinstein M, Roberts M. Sexual potency following surgery for rectal carcinoma: a follow up of 44 patients. Ann Surgery 1977; 185: 295-300.

25. Banaszkiewicz Z, Szewczyk MT, Cierzniakowska K, Jawień A. Jakość życia osób ze stomią jelitową. Współcz Onkol 2007; 1: 17-25.