Wstęp
Krioablacja stanowi jedną z metod leczenia przerostu endometrium i związanych z nim nieprawidłowych krwawień z dróg rodnych w okresie przedmenopauzalnym i pomenopauzalnym [1, 2]. Niszczące działanie niskiej temperatury wynika z martwicy komórek i podścieliska endometrium, spowodowanej tworzącymi się wewnątrzkomórkowo kryształkami lodu i zaburzeniami mikrokrążenia [3]. Celem krioablacji jest zniszczenie błony śluzowej macicy, a konsekwencją wyleczenie jej przerostu, ustąpienie krwawienia, jak również niepłodność [4, 5]. Źródłem niskiej temperatury może być ciekły azot lub podtlenek azotu. Inne metody leczenia przerostu endometrium i nieprawidłowych krwawień z dróg rodnych obejmują terapię hormonalną o ok. 50-procentowej skuteczności oraz leczenie zabiegowe, zarezerwowane głównie dla przypadków przerostów atypowych. Obecnie brak danych, które wskazywałyby jednoznacznie, jaka grupa pacjentek z nienowotworowym przerostem endometrium i krwawieniami może odnieść największą korzyść z leczenia krioablacją [6]. Autorzy postanowili zatem podjąć próbę udzielenia odpowiedzi na to pytanie.
Cel pracy
Celem pracy było określenie czynników demograficznych, klinicznych i ultrasonograficznych determinujących skuteczność krioablacji u pacjentek z nieprawidłowym krwawieniem z dróg rodnych i nienowotworowym przerostem błony śluzowej macicy i tym samym identyfikacja grupy kobiet mogących odnieść największą korzyść z tego rodzaju terapii.
Materiał i metody
Badaniem objęto pacjentki hospitalizowane w Klinice Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej WIM z powodu nieprawidłowych krwawień z dróg rodnych, u których rozpoznano różne formy nienowotworowego przerostu błony śluzowej macicy. U wszystkich kobiet przeprowadzono badanie podmiotowe i przedmiotowe, badanie ultrasonograficzne (Toshiba Sonoline 5,5–7,5 MHz) oraz wyłyżeczkowanie jamy macicy z oceną histopatologiczną uzyskanego materiału. Po wykluczeniu procesu złośliwego pacjentki poddawano krioablacji. Zabieg wykonywano aparatem AK-1 firmy CryoFlex, wykorzystując podtlenek azotu, po uprzednim poszerzeniu kanału szyjki macicy rozszerzadłami Hegara nr 6 lub 8. Do jamy macicy wprowadzano sondę mrożącą z końcówką skierowaną do jednego z jej rogów. Równomierne mrożenie całej powierzchni endometrium umożliwiło podawanie roztworu soli fizjologicznej przez kanalik w sondzie. Sondę aktywowano na 5 min w celu wytworzenia kuli lodowej wypełniającej jamę macicy. Zabieg odbywał się pod kontrolą ultrasonograficzną. Strefa martwicy endometrium wynosiła 8–11 mm. Faza odmrażania trwała 1 min. Następnie sondę kierowano do drugiego rogu macicy i procedurę powtarzano.
Po 3 mies. wykonywano ultrasonograficzną ocenę grubości endometrium oraz biopsję i badanie histologiczne materiału z endometrium. Na podstawie obrazu ultrasonograficznego i histopatologicznego endometrium wyniki leczenia oceniano w kategoriach – poprawa lub brak poprawy. Za poprawę w kategoriach histopatologicznych uznawano zmiany opisane jako endometrium desquamaticum, mucosa secretionis, endometrium climactericum, fragmenta parva epithelii paraepidermalis et mucosae canalis, endometrium in stadio proliferationis, natomiast o braku poprawy świadczyły zmiany typu hyperplasia endometrii simplex i hyperplasia endometrii complex. Pacjentki wyraziły świadomą zgodę na udział w badaniu i zostały poinformowane, iż zabieg uniemożliwi im zajście w ciążę.
Do analizy statystycznej wykorzystano program Statistica 6.0.
Wyniki
Krioablacji poddano 50 pacjentek w wieku 43–62 lat (średnio 51 lat). Dokładną charakterystykę badanej grupy przedstawiono w tab. I.
Skuteczność krioablacji wynosiła 90% (45 kobiet wyleczono, u 5 nie odnotowano poprawy). Na skuteczność krioablacji miały wpływ:
• czas wystąpienia pierwszej miesiączki,
• masa ciała,
• liczba porodów,
• grubość endometrium przed zabiegiem.
Kobiety z wczesnym pokwitaniem, otyłe, wieloródki i z grubszym endometrium miały gorsze wyniki krioablacji. Obecność cukrzycy i nadciśnienia tętniczego nie wpływała na wyniki leczenia (tab. II).
Na podstawie powyższych wyników opracowano dwa algorytmy decyzyjne. W pierwszym za główne kryterium przyjęto czas wystąpienia pierwszej miesiączki (ryc. 1.), natomiast w drugim wskaźnik masy ciała (BMI) (ryc. 2.).
Zgodnie z pierwszym algorytmem pacjentki, u których pierwsza miesiączka wystąpiła w wieku >12 lat, mają 100-procentową szansę na wyleczenie metodą krioablacji. Kobiety, u których pierwsza miesiączka wystąpiła w wieku 12 lat lub wcześniej i które przebyły co najwyżej 2 porody, a grubość endometrium w USG przed zabiegiem nie przekraczała u nich 6,4 mm, również mają pewność wyleczenia metodą krioablacji. Z kolei kobiety, u których pierwsza miesiączka wystąpiła w wieku 12 lat lub wcześniej, oraz które przebyły co najmniej 2 porody i grubość endometrium w USG przed zabiegiem przekraczała u nich 6,4 mm, mają małą szansę na wyleczenie metodą krioablacji, wynoszącą jedynie 33%.
Zgodnie z drugim algorytmem pacjentki, u których wskaźnik masy ciała wynosi poniżej 29 kg/m2, a grubość endometrium przed leczeniem jest mniejsza niż 6,4 mm, mają 100-procentową szansę na wyleczenie metodą krioablacji. W przypadku, gdy grubość endometrium jest równa lub większa niż 6,4 mm, szansa na wyleczenie zmniejsza się do 50%. Z kolei kobiety, u których BMI jest większe lub równe 29, a pierwsza miesiączka wystąpiła w 12. roku życia lub później, mają 75-procentową szansę na wyleczenie metodą krioablacji. U kobiet z BMI ł29 i pierwszą miesiączką przed 12. rokiem życia szansa powodzenia krioablacji nie przekracza 25%.
Dyskusja
Zasadniczym postępowaniem w przypadku atypowego przerostu endometrium jest postępowanie zabiegowe. Leczeniem z wyboru u pacjentek z przerostem endometrium bez cech atypii jest terapia hormonalna. Jej stosowanie ograniczają jednak liczne przeciwwskazania związane ze schorzeniami ogólnoustrojowymi, takimi jak żylaki, żylna choroba zakrzepowo-zatorowa oraz uszkodzenie wątroby. Obecnie coraz częściej podejmuje się próby minimalnie inwazyjnego leczenia nieprawidłowych krwawień z macicy, m.in. na podłożu przerostu endometrium po histopatologicznym wykluczeniu atypii i nowotworu. Jedną z takich metod jest krioablacja.
Dotychczas nie opracowano kryteriów kwalifikacji pacjentek do krioablacji. Dlatego celem niniejszej pracy była próba określenia czynników przewidujących skuteczność metody i na tej podstawie ustalenie zasad kwalifikacji do tego typu leczenia. W materiale autorów leczenie krioablacją było najbardziej skuteczne u pacjentek bez otyłości, z późniejszą pierwszą miesiączką, mniejszą liczbą porodów i cieńszym endometrium. Na tej podstawie analizy post-hoc wartości tych parametrów w przewidywaniu skuteczności krioablacji skonstruowano algorytmy (modele) decyzyjne, które wymagają weryfikacji w badaniu prospektywnym z udziałem większej liczby pacjentek.
Istotnym ograniczeniem możliwości wnioskowania z niniejszej pracy jest mała grupa pacjentek, szczególnie po podziale na podgrupy, i retrospektywny charakter badania. Mimo to brak doniesień na temat predykatorów skuteczności krioablacji w dostępnym piśmiennictwie skłonił autorów do przeprowadzenia przynajmniej pilotowego badania.
W badanym materiale jednym z czynników decydujących o skuteczności krioablacji była grubość endometrium w USG. Z dostępnego piśmiennictwa wynika, że grubość endometrium 6–8 mm wiąże się z zadowalającym bezpieczeństwem i efektywnością zabiegu, co potwierdzono w niniejszej pracy, w której wartość graniczna dla skuteczności metody wynosiła 6,4 mm [4, 7, 8]. Jednocześnie w badanym materiale maksymalna grubość endometrium wynosiła 8 mm.
O skuteczności i bezpieczeństwie krioablacji świadczą badania, w których u 50–80% pacjentek nie odnotowano nawrotu krwawienia po zabiegu [2, 3, 6, 9]. W prezentowanym materiale skuteczność zabiegu weryfikowana histopatologicznie po 3 mies. wyniosła 90%. Za tak wysoką skuteczność krioablacji mogło odpowiadać zastosowanie przez autorów sondy o zwiększonej mocy mrożącej, umożliwiającej zamrożenie endometrium do głębokości nawet 10 mm.
Wnioski
Krioablacja jest skuteczną metodą leczenia nieprawidłowych krwawień z dróg rodnych na podłożu nienowotworowego przerostu endometrium.
Do krioablacji w pierwszej kolejności powinny być kwalifikowane pacjentki bez otyłości, z pierwszą miesiączką w 12. roku życia lub później, rodzące co najwyżej 2 razy i z endometrium o grubości nieprzekraczającej 6,4 mm.
Piśmiennictwo
1. Kumar S, Suneetha PV, Dadhwal V, Mittal S. Endometrial cryoablation in the treatment of dysfunctional uterine bleeding. Int J Gynaecol Obstet 2002, 76: 189-90.
2. Rutherford TJ, Zreik TG, Troiano RN, et al. Endometrial cryoablation, a minimally invasive procedure for abnormal uterine bleeding. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1998; 5: 23-8.
3. Droegemueller W, Makowski E, Macsalka R. Destruction of the endometrium by cryosurgery. Am J Obstet Gynecol 1971; 110: 467-9.
4. Bustos-Lopez HH, Baggish M, Valle RF, et al. Assessment of the safety of intrauterine instillation of heated saline for endometrial ablation. Fertil Steril 1998; 69: 155-60.
5. Cahan WG, Brockunier A Jr. Cryosurgery of the uterine cavity. Am J Obstet Gynecol 1967; 99: 138-53.
6. Pittrof R, Majid S, Murray A. Transcervical endometrial cryoablation (ECA) for menorrhagia. Int J Gynaecol Obstet 1994; 47: 135-40.
7. Dobak JD, Willems J, Howard R, et al. Endometrial cryoablation with ultrasound visualization in women undergoing hysterectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2000; 7: 89-93.
8. Sutton CJ, Ewen SP. Thinning the endometrium prior to ablation: is it worthwhile? Br J Obstet Gynaecol 1994; 101 Suppl 10: 10-2.
9. Pittrof R, Majid S. Endometrial cryoablation using 0,9% saline as a uterine distension medium: a feasibility study. Minim Invasive Ther 1992; 1: 283-6.
