Fear of progression in cancer patients

Wstęp

Osoby chorujące na nowotwory są narażone na wiele zaburzeń zdrowia psychicznego, a lęk jest jednym z najczęściej wymienianych obciążeń, z jakimi muszą się zmagać. Badania nad związkiem lęku i depresji u pacjentów onkologicznych wskazują na wysoki poziom występowania tych zaburzeń u dorosłych z diagnozą nowotworu [1]. Dane, które uzyskali Nikbakhsh i wsp. [2], podkreślają także silny związek pomiędzy lękiem i depresją a typem nowotworu oraz metodą leczenia. Lęk jest częścią choroby nowotworowej i towarzyszy wielu pacjentom od chwili postawienia diagnozy przez proces leczenia, remisji lub nawrotu choroby aż do momentu śmierci [3–6]. W badaniach, które przeprowadzili Burgess i wsp. [7], 48% kobiet chorych na raka piersi wykazywało podwyższone wskaźniki lęku i depresji. Również Stark i wsp. [8] zaobserwowali, że 48% pacjentów z rozpoznaniem nowotworu miało podwyższony poziom lęku. W badaniach przeprowadzonych w Niemczech utworzono ranking najczęstszych problemów pacjentów onkologicznych w różnych obszarach życia. Na jego czele znalazły się typowe dla chorób nowotworowych lęki, takie jak: lęk przed postępowaniem choroby, lęk przed bólem, lęk przed niezdolnością do pracy, lęk przed ponowną hospitalizacją. Prawie jedna trzecia (32,2%) z 1721 przebadanych pacjentów w różnych stadiach choroby nowotworowej na pierwszym miejscu wymienia lęk przed postępowaniem choroby [9]. Z uwagi na zachorowalność na choroby przewlekłe, w tym nowotworowe, w Polsce [10] i na świecie [11] zjawisko lęku przed postępowaniem choroby będzie dotykać coraz większej liczby pacjentów.

Lęk przed postępowaniem choroby

Lęk przed postępowaniem choroby wyodrębniono jako osobny konstrukt, nazywany w literaturze anglojęzycznej fear of progression (FoP). Dinkel i Herschbach [12] proponują następującą definicję tego zjawiska: „lęk pacjentów, że choroba będzie postępować wraz ze wszystkimi biologiczno-psychospołecznymi konsekwencjami lub że dojdzie do jej wznowienia”. Jest to świadomy lęk pacjentów przed pogorszeniem choroby lub jej nawrotem po okresie poprawy czy ustąpieniu objawów. Lęk ten obejmuje zarówno przebieg choroby, na przykład wznowę lub kolejny rzut, jak i wynikające z niego konsekwencje, na przykład utratę samodzielności. Jest on ściśle związany z chorobami przewlekłymi, takimi jak rak, stwardnienie rozsiane, cukrzyca czy choroby reumatyczne. Termin FoP jest stosowany zamiennie z fear of recurrence i oba oznaczają to samo zjawisko. Określenie fear of recurrence odnosiło się początkowo do pacjentów, którzy wygrali walkę z rakiem, ale obawiali się nawrotu choroby, podczas gdy fear of progression jest zjawiskiem szerszym pod względem definicyjnym, oznaczającym zarówno lęk przed wznową, jak i lęk przed postępowaniem choroby i dotyczy nie tylko chorób nowotworowych. Ze względu na możliwość zastosowania w szerokim kontekście chorób przewlekłych o różnym przebiegu, na przykład stale postępujących lub wznawiających się po okresach remisji, termin fear of progression stanowi użyteczniejszą kategorię.
W polskiej literaturze termin fear of progression został przetłumaczony jako lęk przed wznową. Jest on dosłownym tłumaczeniem angielskiego fear of recurrence i trudno zastosować go w kontekstach postępujących chorób przewlekłych. Z tego też powodu w niniejszym artykule autorki posługują się terminem lęk przed postępowaniem choroby zamiennie z angielskim odpowiednikiem fear of progression (FoP).
Należy odróżnić FoP od zaburzeń lękowych sklasyfikowanych w DSM-5 czy ICD-10. Główna różnica polega na tym, że w zaburzeniach lękowych, takich jak fobie czy zespół lęku uogólnionego, bodziec wywołujący lęk jest irracjonalny lub nierealny [12]. W kontekście choroby nowotworowej istnieje realne zagrożenie utraty zdrowia i życia, dlatego bodziec wywołujący lęk, a mianowicie choroba, nie może zostać uznany za nierealny, a reakcja lękowa za nieadaptacyjną. Lęk przed postępowaniem choroby jest więc normalną reakcją na zagrożenie zdrowia i życia. Chodzi tu o realne zagrożenie, które większość osób w tej samej sytuacji przeżywałoby podobnie [3]. Reakcja lękowa przeżywana jest świadomie na poziomie fizycznym, emocjonalnym, poznawczym i behawioralnym [12], a do typowych symptomów należą: duszności, gonitwa myśli, zimne poty, zachowania unikowe [3].

FoP w walce z chorobą nowotworową

Funkcją lęku jest przede wszystkim mobilizowanie organizmu do działania i pokonania niebezpieczeństwa. W przypadku nadciągającego zagrożenia martwienie się tym, co może się wydarzyć, ostrzega i chroni organizm przed negatywnymi konsekwencjami [13]. Podobnie FoP może być przydatny, ponieważ zwiększa czujność pacjentów w stosunku do objawów somatycznych, mobilizuje do podjęcia lub wznowienia leczenia oraz przygotowuje organizm do walki z chorobą. Sirota i wsp. [14] sugerują, że odpowiedni poziom lęku FoP pomaga w przestrzeganiu zaleceń lekarskich, aktywuje zasoby pacjenta oraz zwiększa wykorzystanie efektywnych strategii radzenia sobie. Nie ma jednak zbyt wielu badań na temat mobilizującej roli FoP i zagadnienie to wymaga dalszej analizy.
Lęk jest normalną reakcją w obliczu realnego zagrożenia, jednak jego wysoki poziom może być dysfunkcjonalny i podobnie jak w zaburzeniach lękowych wywoływać cierpienie, pogarszać jakość życia, kontaktów społecznych, a także utrudniać codzienne funkcjonowanie oraz proces leczenia. Herschbach i wsp. [15] przyjmują, że lęk przed postępowaniem choroby stanowi kontinuum o różnym natężeniu, między funkcjonalnym a dysfunkcjonalnym biegunem. W odróżnieniu od osób zdrowych lub cierpiących na ostre stany chorobowe, lęk pacjentów chorych przewlekle stale powraca i może się utrzymywać w różnym natężeniu przez cały proces chorobowy [9, 15]. Podwyższony poziom lęku, który staje się dysfunkcjonalny, należy poddać leczeniu. Brakuje jednak jasnych kryteriów diagnostycznych, które pomogłyby stwierdzić, kiedy FoP należy poddać leczeniu, a wyniki badań różnią się w zależności od przyjętej teorii, co utrudnia porównanie danych pochodzących z różnych źródeł [12].
Badania pokazują, że wielu chorych może mieć podwyższony poziom lęku przed postępowaniem choroby i co za tym idzie – znaleźć się na jego dysfunkcjonalnym biegunie [16–21]. Według Waadta i wsp. [9] FoP staje się dysfunkcjonalny, gdy nie jest związany z konkretnym bodźcem wywołującym i przeradza się z emocji w nastrój. Świadomość realnego zagrożenia, jakim jest choroba, powoduje, że pacjent interpretuje różne objawy z ciała, na przykład ból głowy czy brzucha, jako przejawy nawrotu lub kolejnego rzutu choroby. W efekcie lęk jest permanentny i po pewnym czasie przestaje być powiązany z konkretnym bodźcem, na przykład objawem somatycznym, przeradzając się z emocji w nastrój niepokoju, którego źródło trudno jest zidentyfikować [9]. Ponieważ nastrój niepokoju jest lękotwórczy, wpływa on na interpretację rzeczywistości, przez co pacjent może postrzegać coraz więcej bodźców jako zagrażających i sygnalizujących nieuchronny nawrót lub postępowanie choroby. Myślenie pacjenta staje się coraz bardziej katastroficzne i generalizujące. W takim wypadku lęk przestaje pełnić swoją ostrzegawczą i mobilizującą funkcję i staje się obciążeniem. Takie ujęcie jest odmienne od wielu teorii poznawczych, w których lęk jest zawsze wywoływany przez myśl na temat bodźca [22].

Częstość występowania FoP

Pomimo braku kryteriów diagnostycznych dostępne wyniki badań pozwalają oszacować rozmiar zjawiska FoP. Lęk przed postępowaniem choroby pojawił się u prawie 47% pacjentek z nowo zdiagnozowanym rakiem żeńskich narządów płciowych [16] oraz u 57% pacjentów z pierwszą w życiu diagnozą nowotworu [17]. Dysfunkcjonalny FoP jest również wysoki u pacjentów, którzy wygrali walkę z rakiem. W zależności od badań i typu nowotworu wyniki wahają się od 24% [18] do 70% [19] u pacjentek z rakiem piersi, 31% u pacjentów z rakiem jąder [21] oraz 50% u pacjentów z rakiem jelita grubego [20]. Tym wysokim liczbom przeczą jednak dane uzyskane przez Koch-Gallenkamp i wsp. [23], zgodnie z którymi tylko 13% pacjentów po wygranej walce z rakiem cierpi na umiarkowany lub podwyższony lęk przed nawrotem choroby. Trudno także stwierdzić, czy FoP jest stabilny w czasie i od jakich czynników to zależy. Niektóre badania dowodzą, że FoP utrzymuje się na tym samym poziomie, może lekko spadać w pierwszych miesiącach po diagnozie [17] lub podczas leczenia [18]. Jednak po przeanalizowaniu 22 badań podłużnych Simard i wsp. [24] wykazali, że wyniki uzyskane w 14 z nich nie potwierdzają tego spadku, ale wskazują na stabilność lub nawet wzrost FoP w miarę upływu czasu.
Lęk przed postępowaniem choroby umiarkowanie koreluje z depresją, dystresem, lękiem oraz silnie z zespołem stresu pourazowego (PTSD) i zespołem lęku uogólnionego (GAD) [24], co wskazuje, że jest on zjawiskiem różnym od ogólnego dystresu czy znanych modeli psychopatologicznych w zaburzeniach afektywnych [12]. Simard i Savard [25] wykazali, że u pacjentów z klinicznie podwyższonym FoP współwystępowanie chorób psychicznych było częstsze niż u pacjentów z nieklinicznym FoP. Zaburzenia lękowe były najczęstszymi współistniejącymi zaburzeniami, zwłaszcza zespół lęku napadowego i GAD. Niektórzy pacjenci są jednak dotknięci wyłącznie klinicznym FoP, bez współwystępującego zaburzenia lękowego, a doświadczane symptomy są tak samo obciążające jak w zaburzeniach lękowych [12].
Podobnie jak w przypadku oszacowania częstości występowania FoP trudno jest przewidzieć, u kogo może on wystąpić z większym prawdopodobieństwem [12]. Badania pokazują, że płeć, status materialny czy posiadanie dzieci nie są dobrymi predyktorami FoP [24, 26, 27]. Również typ nowotworu, stadium choroby oraz czynniki związane z leczeniem, szczególnie w przypadku chemioterapii, nie różnicują FoP [18, 24]. Istnieją jednak silne dowody na to, że obecność fizycznych symptomów oraz młody wiek pozytywnie korelują z wyższą obawą przed progresją choroby [24, 26, 27]. Niektóre badania wykazały, że bardziej narażeni są pacjenci z wysokim neurotyzmem, niskim optymizmem i niskim wsparciem społecznym [24], jednak Dinkel i Herschbach [12] podkreślają, że wyniki te należy powtórzyć, zanim będzie można wyciągnąć na ich podstawie konkretne wnioski.

Mechanizmy powstawania FoP

Pomimo rosnącej liczby badań na temat lęku przed postępowaniem choroby, nie ma zgodności co do modelu teoretycznego leżącego u podstaw tego zjawiska. W 1997 r. Lee-Jones i wsp. [28] zaproponowali model bazujący na teorii samoregulacji zachowania stworzonej przez Leventhala (common-sense model of self-regulation – CSM) [29, 30]. Od czasu ich publikacji większość badań dotyczących tego zjawiska w chorobach nowotworowych była ateoretyczna [12]. W 2016 r. Fardell i wsp. [31] zaproponowali nowe podejście, które stanowi nowatorskie, poznawcze wyjaśnienie FoP, będące syntezą różnych modeli spotykanych w literaturze. Autorzy nadają znaczenia procesom poznawczym i metapoznawczym w rozwoju i utrzymywaniu się lęku przed postępowaniem choroby oraz podkreślają wieloczynnikową naturę tego zjawiska.
Model Fardell i wsp. [31] wskazuje na udział kilku mechanizmów w patogenezie oraz utrzymywaniu się FoP, do których zalicza matapoznawcze przekonania na temat martwienia się oraz czynniki ryzyka związane z podatnością chorego. Koncepcja ta została oparta na innych, wcześniejszych modelach CSM, teorii ram relacyjnych oraz modelu samoregulacji wykonawczej [29, 30, 32, 33].
Fardell i wsp. [31] kładą mniejszy nacisk na reprezentację choroby [29, 30], skupiając się na metapoznawczych przekonaniach pacjenta dotyczących martwienia się, które są według nich kluczowym elementem decydującym o tym, czy u danej osoby rozwinie się kliniczny FoP. Oznacza to, że niektórzy pacjenci uważają, że martwienie się może im zaszkodzić („Jeśli będę się martwić, rak wróci”) lub przeciwnie, że może ich ochronić („Martwienie się tym, że rak wróci, pomoże mi przygotować się na nawrót choroby”), jeszcze inni sądzą, że w ogóle znajduje się poza ich kontrolą („Nie mogę przestać myśleć o nawrocie”). W rezultacie mają oni skłonność do angażowania się w strategie skoncentrowane wokół martwienia się, obejmujące ruminacje, skupienie na sobie i bodźcach związanych z zagrożeniem oraz tłumienie lub unikanie myśli na temat postępowania choroby, co przyczynia się do rozwinięcia i utrzymywania podwyższonego poziomu FoP [31]. Autorzy uwzględniają w swoim modelu także czynniki mogące zwiększyć podatność pacjentów na FoP, takie jak stres psychiczny, brak informacji o tym, jak najlepiej monitorować postęp choroby, przekonania na temat własnego ryzyka zachorowania. Na przykład pacjentka ze zdiagnozowanym rakiem piersi, która jest przekonana, że jej martwienie się może przygotować ją na ewentualny rozwój nowotworu, ma nawracające negatywne myśli i wspomnienia dotyczące choroby, co powoduje częste monitorowanie ciała, koncentrację na bodźcach somatycznych, takich jak zmęczenie czy ból, które mogą oznaczać pogorszenie stanu zdrowia. Te kognitywne, metakognitywne strategie mają wpływ na codzienne życie pacjentów i często uniemożliwiają zaangażowanie w aktywności, które wcześniej stanowiły źródło radości i sens życia.
Ujęcie Fardell i wsp. [31] prowadzi do konkretnych hipotez badawczych dotyczących FoP. Po pierwsze pacjenci, którzy przypisują zbyt duże znaczenie martwieniu się, w połączeniu z indywidualnymi czynnikami zwiększającymi ich podatność na lęk i brakiem informacji, mają większe szanse na rozwinięcie klinicznego poziomu FoP. Po drugie osoby, które doświadczają podwyższonego FoP po zakończeniu leczenia, są bardziej skłonne do stosowania niekorzystnych strategii radzenia sobie, obejmujących ruminacje, kontrolowanie, unikanie i tłumienie myśli lękotwórczych. Wreszcie, osoby z wysokim FoP są bardziej narażone na wyzwania egzystencjalne, które prowadzą do trudności w planowaniu przyszłości i odnalezieniu poczucia sensu życia. W redukcji podwyższonego poziomu FoP autorzy kładą nacisk na umiejętność bycia obecnym i uważnym na myśli lękotwórcze bez angażowania się w ich treść oraz podkreślają, że psychoedukacja pacjentów na temat objawów postępowania czy nawrotu choroby może zmniejszyć niepewność i dostarczyć wzorców zachowań niezbędnych do odpowiedniego poziomu samokontroli.

Ograniczenia

Analizowane badania mają szereg ograniczeń, które utrudniają wyciągnięcie ogólnych wniosków na temat FoP. W pierwszej kolejności można wymienić ograniczenia metodologiczne, odnoszące się do projektu badań, używanych narzędzi pomiarowych czy wyboru grupy badanej. W odniesieniu do FoP należy zauważyć, że lęk nie jest czymś stałym, dlatego zarówno moment pomiaru, jak i populacja chorych oraz nieprecyzyjność samych narzędzi diagnostycznych może wpłynąć na uzyskane dane. Ponadto w wielu badaniach podłużnych zaobserwowano wysokie wskaźniki rezygnacji, co uniemożliwia generalizację wyników. Ostatnim ograniczeniem są małe, homogeniczne grupy, na przykład uwzględniające diagnozę tylko jednego typu nowotworu czy obejmujące osoby o podobnym statusie socjoekonomicznym.
Prezentowany tekst to w zamyśle autorek przegląd piśmiennictwa oraz przedstawienie podstawowych informacji na temat FoP, a równocześnie wskazanie potrzeby zwiększenia zainteresowania tym zjawiskiem na gruncie polskim, gdzie brakuje badań z tego obszaru.

Podsumowanie

Dysfunkcjonalny FoP jest często doświadczany jako najcięższy objaw cierpienia oraz stanowi jeden z najważniejszych problemów, który pacjenci z chorobą nowotworową chcieliby omówić podczas konsultacji z onkologiem [12, 34]. Pomimo dużego zapotrzebowania na pomoc psychologiczną wśród pacjentów doświadczających FoP badania pokazują, że kwestia radzenia sobie z lękiem przed postępowaniem choroby zarówno podczas leczenia, jak i po jego zakończeniu jest najczęściej wspominaną niespełnioną potrzebą psychospołeczną tych pacjentów [35, 36]. Niektórzy pacjenci niechętnie podejmują temat lęku przed postępowaniem choroby z pracownikami służby zdrowia z obawy, że zostaną ocenieni jako osoby „niewdzięczne” za uzyskaną pomoc [31]. Wysoki poziom FoP może prowadzić do intensyfikacji objawów lękowych, pogorszenia jakości życia, wyobcowania oraz ograniczenia zdolności przeżywania radości [37], a co za tym idzie – utrudnić trafną diagnozę i udzielenie odpowiedniej pomocy. Stanowi to istotny problem z perspektywy polityki zdrowotnej, ponieważ zwiększone nasilenie lęku pacjenta może wzmagać zachowania kompulsywne, takie jak sondowanie własnego ciała, częste wizyty u lekarzy oraz ogólne zaabsorbowanie własnym zdrowiem, i tym samym silnie obciążać system opieki zdrowotnej. Ważnym problemem związanym z FoP jest niepewność pacjentów wynikająca z braku informacji lub błędnych przekonań na temat choroby, dlatego zwiększenie zainteresowania tym tematem na gruncie polskim może odciążyć system opieki zdrowotnej poprzez zapobieganie rozwojowi nieadaptacyjnego lęku przed postępowaniem choroby oraz efektywną pomoc w indywidualnym cierpieniu.
W związku z potrzebami pacjentów dotkniętych FoP być może dobrym kierunkiem będzie zwiększenie wiedzy personelu medycznego na ten temat w celu lepszej psychoedukacji osób cierpiących na choroby przewlekłe. Odpowiednia psychoedukacja może zmniejszyć niepewność pacjentów i ich rodzin oraz dostarczyć wzorców behawioralnych do właściwego monitorowania własnego ciała i zdrowia [31].

Oświadczenie

Autorki nie zgłaszają konfliktu interesów.

Piśmiennictwo

1. Yang Y-L, Liu L, Wang L i wsp. The prevalence of depression and anxiety among Chinese adults with cancer: a systematic review and meta-analysis. BMC Cancervolume 2013; 13: 393.
2. Nikbakhsh N, Moudi S, Abbasian S, Khafri S. Prevalence of depression and anxiety among cancer patients Caspian. J Intern Med 2014; 5: 167-170.
3. Lang K. Krebs und Psyche. W: Psychoonkologie. Schulz-Kindermann F (red.). Beltz, Basel 2013; 87-99.
4. Kawase E, Karasawa K, Shimotsu S i wsp. Estimation of anxiety and depression in patients with early stage breast cancer before and after radiation therapy. Breast Cancer 2012; 19: 147-152.
5. Atkin N, Vickerstaff V, Candy B. ‚Worried to death’: the assessment and management of anxiety in patients with advanced life-limiting disease, a national survey of palliative medicine physicians. BMC Palliat Care 2017; 16: 69.
6. Yi JC, Syrjala KL. Anxiety and depression in cancer survivors. Med Clin North Am 2017; 101: 1099-1113.
7. Burgess C, Cornelius V, Love S i wsp. Depression and anxiety in women with early breast cancer: five year observational cohort study. Br Med J 2005; 330: 702-705.
8. Stark D, Kiely M, Smith A i wsp. Anxiety disorders in cancer patients: their nature, associations, and relation to quality of life. Clin Oncol 2002; 20: 3137-3148.
9. Waadt S, Duran G, Berg P, Herschbach P. Progredienzangst. Manual zur Behandlung von Zukunftsängsten bei chronisch Kranken. Schattauer, Stuttgart 2011.
10. http://onkologia.org.pl/wp-content/uploads/Nowotwory_2015.pdf
11. http://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/cancer
12. Dinkel A, Herschbach P. Fear of progression in cancer patients and survivors. Recent Results Cancer Res 2018; 210: 13-33.
13. Ekman P. Emocje ujawnione. Helion, Gliwice 2012.
14. Sirota N, Moskovchenko DV, Yaltonsky VM i wsp. Strategies and resources for coping with fear of disease progression in women with reproductive-system cancer. Psychology in Russia: State of the Art 2016; 9: 15-29.
15. Herschbach P, Book K, Dinkel A i wsp. Evaluation of two group therapies to reduce fear of progression in cancer patients. Support Care Cancer 2010; 18: 471-479.
16. Myers SB, Manne SL, Kissane DW i wsp. Social-cognitive processes associated with fear of recurrence among women newly diagnosed with gynecological cancers. Gynecol Oncol 2013; 128: 120-127.
17. Savard J, Ivers H. The evolution of fear of cancer recurrence during the cancer care trajectory and its relationship with cancer characteristics. J Psychosom Res 2013; 74: 354-360.
18. Mehnert A, Berg P, Henrich G, Herschbach P. Fear of cancer progression and cancer-related intrusive cognitions in breast cancer survivors. Psychooncology 2009; 18: 1273-1280.
19. Thewes B, Butow P, Bell ML i wsp. Fear of cancer recurrence in young women with a history of early-stage breast cancer: a cross-sectional study of prevalence and association with health behaviors. Support Care Cancer 2012; 20: 2651-2659.
20. Fisher A, Beeken RJ, Heinrich M i wsp. Health behaviours and fear of cancer recurrence in 10 969 colorectal cancer (CRC) patients. Psychooncology 2016; 25: 1434-1440.
21. Skaali T, Fosså SD, Bremnes R i wsp. Fear of recurrence in long-term testicular cancer survivors. Psychooncology 2009; 18: 580-588.
22. Beck AT, Clark DA. Cognitive therapy of anxiety disorders: science and practice. Guilford Press, London 2011.
23. Koch-Gallenkamp L, Bertram H, Eberle A i wsp. Fear of recurrence in long-term cancer survivors – do cancer type, sex, time since diagnosis, and social support matter? Health Psychol 2016; 35: 1329-1333.
24. Simard S, Thewes B, Humphris G i wsp. Fear of cancer recurrence in adult cancer survivors: a systematic review of quantitative studies. J Cancer Surviv 2013; 7: 300-322.
25. Simard S, Savard J. Screening and comorbidity of clinical levels of fear of cancer recurrence. J Cancer Surviv 2015; 9: 481-491.
26. Crist JV, Grunfeld EA. Factors reported to influence fear of recurrence in cancer patients: a systematic review. Psychooncology 2013; 22: 978-986.
27. Koch L, Jansen L, Brenner H, Arndt V. Fear of recurrence and disease progression in long-term (≥ 5 years) cancer survivors – a systematic review of quantitative studies. Psychooncology 2003; 22: 1-11.
28. Lee-Jones C, Humphris G, Dixon R, Harcher MB. Fear of cancer recurrence – a literature review and proposed cognitive formulation to explain exacerbation of recurrence fears. Psychooncology 1997; 6: 95-105.
29. Leventhal H, Meyer D, Nerenz D. The common sense representation of illness danger. W: Medical Psychology. Rachman S (red.). Pergamon Press, New York 1980; 7-30.
30. Leventhal H, Halm E, Horowitz C i wsp. Living with chronic illness: a contextualized, self-regulation approach. W: The Sage handbook of health psychology. Sutton S, Baum A, Johnston M (red.). Sage, London 2005; 197-240.
31. Fardell JE, Thewes B, Turner J i wsp. Fear of cancer recurrence: a theoretical review and novel cognitive processing formulation. J Cancer Surviv 2016; 10: 663-673.
32. Hayes SC, Barnes-Holmes D, Roche B. Relational frame theory: a post-Skinnerian account of human language and cognition. Kluwer Academic/Plenum Publishers, New York 2001.
33. Wells A, Matthews G. Modelling cognition in emotional disorder: the S-REF model. Behaviour Research and Therapy 1996; 34: 881-888.
34. Herschbach P, Keller M, Knight L i wsp. Psychological problems of cancer patients: a cancer distress screening with a cancer-specific questionnaire. Br J Cancer 2004; 91: 504-511.
35. Armes J, Crowe M, Colbourne L i wsp. Patients’ supportive care needs beyond the end of cancer treatment: a prospective, longitudinal study. J Clin Oncol 2009; 27: 6172-6179.
36. Harrison JD, Young JM, Price MA i wsp. What are the unmet supportive care needs of people with cancer? A systematic review. Support Care Cancer 2009; 17: 1117-1128.
37. Hodgkinson K. What is the psychosocial impact of cancer? W: Psychosocial care of cancer patients: a health professionals guide to what to say and do. Hodgkinson K, Gilchrist J (red.). Ausmed Publications, Melbourne 2008; 1-12.