Forceps biopsy in the diagnosis of intrabronchial neoplasmatic lesions

Wstęp
Pierwotne nowotwory płuc widoczne są w badaniu bronchofiberoskopowym w formie ezofitycznych zmian wewnątrzoskrzelowych, w postaci nierównej, wybrzuszonej i matowej powierzchni błony śluzowej lub zwężenia światła oskrzela spowodowanego uciskiem z zewnątrz [1]. Rak płaskonabłonkowy zwykle tworzy zmiany wewnątrzoskrzelowe, naciekające powierzchniowe warstwy błony śluzowej, przybierające formę guzów egzofitycznych o nierównej powierzchni, nierzadko pokryte masami martwiczymi. W raku drobnokomórkowym typowy jest rozrost podśluzówkowy, a guz może przybierać różne formy. Gruczolakorak w początkowym okresie rozwija się podśluzówkowo, a następnie wrasta do światła oskrzeli. Rak wielokomórkowy najczęściej rozrasta się podśluzówkowo [2]. Wstępne rozpoznanie raka płuca, postawione na podstawie wyniku badania klinicznego i radiologicznego wymaga potwierdzenia w badaniu histopatologicznym materiału uzyskanego w trakcie bronchofiberoskopii. Badanie pozwala na ocenę oskrzeli 4., a nawet 6. rzędu podziałowego. W bronchofiberoskopii widocznych jest ponad 70 proc. pierwotnych raków płuca. Biopsja kleszczykowa ma na celu uzyskanie rozpoznania histopatologicznego z pobranego podczas bronchofiberoskopii materiału tkankowego [3].
Celem pracy była ocena przydatności biopsji kleszczykowej w rozpoznawaniu zmian nowotworowych położonych wewnątrzoskrzelowo oraz określenie zależności między położeniem guza w drzewie oskrzelowym, charakterem jego wzrostu i typem histologicznym.

Materiał i metody
Badania przeprowadzono w latach 1996–2003 na grupie 585 pacjentów, u których na podstawie zgłaszanych objawów i standardowych radiogramów klatki piersiowej wysunięto podejrzenie raka płuca i wykonano bronchofiberoskopię. Wiek 383 mężczyzn i 202 kobiet zawierał się w przedziale od 34 do 87 lat (średnio 61,5).
Objawy ze strony układu oddechowego obejmowały duszność, kaszel, ból w klatce piersiowej, krwioplucie i chrypkę. Objawy ogólne wyrażały się podwyższoną temperaturą i utratą masy ciała. Objawy spowodowane przerzutami do narządów odległych i węzłów chłonnych obejmowały bóle i zawroty głowy, nudności, wymioty, epizody utraty przytomności, zaburzenia widzenia i równowagi, a także ból w okolicy prawego podżebrza oraz powiększenie obwodu szyi i jej asymetrię. Radiogramy klatki piersiowej wykazywały zacienienia miąższu płucnego różnego kształtu, wielkości i położenia oraz poszerzenie cieni wnęk i/lub śródpiersia, cechy płynu w jamie opłucnej i zastoju chłonki w płucach oraz uniesienie kopuły przepony.
Bronchofiberoskopię wykonywano przy użyciu toru wizyjnego firmy Pentax. W trakcie zabiegu określano położenie i typ wzrostu guza w drzewie oskrzelowym oraz wykonywano biopsję kleszczykową. W zależności od warunków zabiegu (stan kliniczny pacjenta, wielkość krwawienia z miejsca biopsji) pobierano z guza, zmienionej błony śluzowej lub zniekształconego i uciśniętego z zewnątrz oskrzela od 1 do 4 bioptatów do badania histopatologicznego. Materiał z BAL-u przekazywano do oceny cytologicznej i bakteriologicznej, lecz nie stanowił on przedmiotu badań przedstawianej pracy.

Określenie lokalizacji guza w drzewie oskrzelowym przyjęto wg następującego schematu: tchawica, ostroga główna, oskrzela główne, oskrzela płatowe i oskrzela segmentarne. Wyróżniono 3 typy wzrostu nowotworu w oskrzelach: egzofityczny, śródścienny oraz ucisk oskrzela z zewnątrz. Przyjęto podział histopatologiczny wg WHO z 1999 r., który wyszczególnia raka płaskonabłonkowego, raka drobnokomórkowego, gruczolakoraka, raka wielokomórkowego, raka gruczołowo-płaskonabłonkowego, raki pleomorficzne, rakowiaki, raki z gruczołów typu ślinianki oraz raki niesklasyfikowane.
Analiza statystyczna uzyskanych wyników przeprowadzona została z użyciem testu ANOVA rang Kruskala-Wallisa.

Wyniki
Bronchofiberoskopia wykonana u 585 pacjentów wykazała obecność zmian w drzewie oskrzelowym podejrzanych o proces nowotworowy u 415 chorych (70,9 proc.). Zmiany obejmowały rozrost egzofityczny, śródścienny lub ucisk oskrzela z zewnątrz. Wśród mężczyzn przeważały zmiany w oskrzelu górnopłatowym prawym (21,5 proc.), górnopłatowym lewym (14,9 proc.) i dolnopłatowym lewym (12,0 proc.). U kobiet stwierdzono najwięcej zmian w oskrzelu górnopłatowym lewym (13,6 proc.) i dolnopłatowym lewym (12,1 proc.) i górnopłatowym prawym (11,4 proc.) – tab. 1.
Stwierdzono zdecydowanie najwięcej przypadków egzofitycznego typu wzrostu guza. Rozpoznano go ogółem u 236 chorych (40,3 proc.). Rozrost śródścienny obserwowany był u 93 chorych (15,9 proc.). Pośrednie cechy rozrostu nowotworowego w postaci zniekształcenia ściany i ucisku oskrzela z zewnątrz stwierdzono u 86 pacjentów (14,7 proc.). Bronchofiberoskopia nie wykazała zmian anatomicznych w drzewie oskrzelowym u 170 osób (29,1 proc) – tab. 2.
Badaniem histopatologicznym materiału pobranego kleszczykami podczas bronchofiberoskopii potwierdzono rozpoznanie raka płuca u 297 chorych. Stanowiło to 50,8 proc. wszystkich pacjentów i 71,6 proc. ze stwierdzonymi bronchofiberoskopowo zmianami. Zdecydowanie najwięcej było przypadków raka płaskonabłonkowego (50,8 proc.). W dalszej kolejności rozpoznano raka drobnokomórkowego (25,9 proc.) i gruczolakoraka (20,5 proc.). Rak wielokomórkowy stanowił jedynie 2,7 proc. potwierdzonych przypadków. Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w częstości występowania typów histologicznych raka płuca u mężczyzn i kobiet – tab. 3.

Stwierdzono istotną różnicę w częstości występowaniu raka pomiędzy
10-letnimi przedziałami wiekowymi chorych (p=0,03). Najwięcej chorych odnotowano w przedziale wieku od 60 do 69 lat, najmniej poniżej 50 lat. Statystycznie istotna różnica występowała również pomiędzy typem histologicznym a wiekiem chorego (p=0,004).
Najniższa była średnia wieku chorych z rakiem drobnokomórkowym (57,8 roku), a najwyższa z rakiem płakonabłonkowym (63 lata). Nie stwierdzono istotnych różnic w częstości występowania typów histologicznych raka u mężczyzn i kobiet (p=0,91) – tab. 4.
Nie stwierdzono istotnej statystycznie zależności między lokalizacją guza w drzewie oskrzelowym, a charakterem jego wzrostu i typem histologicznym.

Omówienie
Bronchofiberoskopia diagnostyczna jest obecnie badaniem szeroko stosowanym w rozpoznawaniu i określaniu stopnia zaawansowania raka płuca, jednej z najpoważniejszych chorób układu oddechowego. Umożliwia pobieranie materiału do oceny histopatologicznej i cytologicznej przy wykorzystaniu biopsji kleszczykowej, biopsji igłowej, szczoteczkowej oraz płukania oskrzelowo-pęcherzykowego [4–7].
W przedstawionej pracy na podstawie posiadanego materiału klinicznego oceniono skuteczność biopsji kleszczykowej wykonywanej podczas bronchofiberoskopii w rozpoznawaniu zmian nowotworowych widocznych bezpośrednio lub pośrednio w drzewie oskrzelowym. Podjęto również próbę określenia zależności pomiędzy lokalizacją raka w oskrzelu, charakterem jego wzrostu i typem histologicznym. Bronchofiberoskopia wykazała obecność zmian w drzewie oskrzelowym podejrzanych o proces nowotworowy u 70,9 proc. pacjentów, u których na podstawie zgłaszanych objawów i nieprawidłowego wyniku badania radiologicznego klatki piersiowej wysunięto podejrzenie pierwotnego raka płuca. Zmiany nowotworowe w drzewie oskrzelowym w 54,4 proc. przypadków widoczne były w postaci rozrostu egzofitycznego i śródściennego. Powierzchnia zmian była zwykle nierówna, pokryta skrzepami krwi lub masami martwiczymi, czasami obserwowano zwiększoną liczbę poszerzonych naczyń krwionośnych lub krwawienie. 16 proc. stanowiły przypadki ucisku tchawicy lub oskrzela z zewnątrz, powodujące zniekształcenie lub zwężenie ich światła. Powierzchnia błony śluzowej w tych miejscach nie różniła się od pokrywającej pozostałą części drzewa oskrzelowego. U 29 proc. osób bronchofiberoskopia nie wykazała jakichkolwiek zmian, budzących podejrzenie procesu nowotworowego. Rozpoznanie histopatologiczne raka płuca uzyskano u 71,6 proc. chorych ze stwierdzanymi w bronchofiberoskopii zmianami. Ponad połowę przypadków (50,8 proc.) stanowił rak płaskonabłonkowy, w dalszej kolejności rak drobnokomórkowy, gruczolakorak i rak wielkokomórkowy. Średnia wieku chorych z rakiem drobnokomórkowym była najniższa dla obu płci. Wstępnie postawione rozpoznanie raka płuca nie zostało potwierdzone histopatologicznie w 6,6 proc. przypadków z egzofitycznym (n=6) i śródściennym typem wzrostu guza (n=15). Przyczynę niepowodzeń mogły stanowić głęboko, podśluzówkowo położone nacieczenie, pobranie zbyt małej liczby wycinków lub obecność mas martwiczych na powierzchni guza. Biopsja kleszczykowa błony śluzowej w miejscu zniekształconego i uciśniętego z zewnątrz oskrzela i badanie histopatologiczne pobranego materiału u żadnego chorego nie potwierdziły rozpoznania raka płuca. Ostateczne rozpoznanie nowotworu na drodze biopsji kleszczykowej zmian wewnątrzoskrzelowych widocznych w bronchofiberoskopii zostało potwierdzone badaniem histopatologicznym przez różnych autorów na poziomie 95,5 [4], 91 [8], 82,7 [9], 82 [10], 63,4 proc. [11]. Uważa się, że powodzenie badania zależne jest od wielkości, położenia i typu rozrostu nowotworowego, a także liczby pobranych wycinków i typu histologicznego raka [12]. Obserwowane w oskrzelach zmiany klasyfikowane jako masy guza, zmiany podśluzówkowe i nacieczenia ściany oskrzeli zlokalizowane były najczęściej w płatach górnych. Nie stwierdzano preferencji występowania w określonym płucu. Rak płaskonabłonkowy był najczęstszym typem histologicznym guza i podobnie jak rak drobnokomórkowy najczęściej rozpoznawanym w drodze biopsji kleszczykowej. Gruczolakorak występował w formie nacieczenia, ucisku oskrzela lub zmian niespecyficznych [9, 13]. Stwierdzenie w badaniach obrazowych zmian obwodowych podejrzanych o proces nowotworowy, niedostępnych ocenie bronchofiberoskopowej, wymaga wykonania dodatkowych zabiegów diagnostycznych. Obejmują one biopsje przezoskrzelowe i przezskórne płuca oraz węzłów chłonnych, pleurocentezę, płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe i wymazy szczoteczkowe [14–16].
Wnioski
1. Bronchofiberoskopia w połączeniu z biopsją kleszczykową stanowi skuteczną metodę rozpoznawania raka płuca w przypadku zmian wewnątrzoskrzelowych o typie egzofitycznego i śródściennego rozrostu.
2. Rak płaskonabłonkowy jest najczęściej rozpoznawanym pierwotnym nowotworem złośliwym w drzewie oskrzelowym.
3. Nie stwierdzono istotnej zależności między lokalizacją guza w drzewie oskrzelowym a charakterem jego wzrostu i typem histologicznym.
Piśmiennictwo
1. Paciorek M, Domagała-Kulawik J, Droszcz P, Byskiniewicz K, Krenke R, Karwat K, Chazan R. Correlation between bronchoscopically visible aspects and histopathologic results in patients with suspected lung cancer. Pol Arch Med Wewn 2002; 108 (6): 1193-7.
2. Pirożyński M. Podstawy diagnostyki bronchoskopowej. W: Bronchofiberoskopia. M Pirożyński (red.). a-medica press 2001; 59-64.
3. Reid PT, Rudd R. Diagnostic investigations in lung cancer. In: Lung cancer, SG Spiro (red.). European Respiratory Monograph 2001; 6, 17: 151-69.
4. Amorim A, Lombardia E, Sucena M, et al. Lung cancer diagnosis: comparison of post-bronchoscopy sputum cytology, bronchial washing, brushing and biopsy. Rev Port Pneumol 2003; 9 (suppl. 1): 44-5.
5. Arroliga AC, Matthay RA. The role of bronchoscopy in lung cancer. Clin Chest Med 1993; 14 (1): 87-98.
6. Sinha S, Galeria R, Pande JN, Pandy RM. Bronchoscopy in adults at a tertiary care centre: indications and complications. J Indian Med Assoc 2004; 102 (3): 152-4.
7. Jones AM, Hanson IM, Armstrong GR. O’Driscoll RR. Value and accuracy of cytology in addition to histology in the diagnosis of lung cancer at flexible bronchoscopy. Respir Med 2001; 95 (5): 274-378.
8. Marchisio U, Bugiani M, Castiglioni G, et al. Fiber bronchoscopy in the diagnosis of bronchopulmonary tumors. Evaluation of the diagnostic efficacy of a cyto-histologic protocol in an ambulatory center. Minerva Med 1984; 8, 75: 1921-7.
9. Karahalli E, Yilmaz A, Turker H, Ozvaran K. Usefulness of various diagnostic techniques during fiberoptic bronchoscopy for endoscopically visible lung cancer: should cytologic examinations be performed routinely? Respiration 2001; 68 (6): 611-4.
10. Lechman MF, Schofield K, Cellura K. Bronchoscopic diagnosis of malignancy in the lower airway. A cytologic review. Acta Cytol 1995; 39 (6): 1148-51.
11. Saita S, Tanzillo A, Riscica C, et al. Bronchial brushing and biopsy: a comparative evaluation in diagnosing visible bronchial lesions. Eur J Cardiothorac Surg 1990; 4 (5): 270-2.
12. Zisholtz BM, Eisenberg H. Lung cancer cell type as a determinant of bronchoscopy yield. Chest 1983; 84 (4): 428-30.
13. Buccheri G, Barberis P, Delfino MS. Diagnostic, morphologic, and histopathologic correlates in bronchogenic carcinoma. A review of 1,045 bronchoscopic examinations. Chest 1991; 99 (4): 809-14.
14. Febvre M, Capron F. Histologic examination during bronchial endoscopy: bronchial and transbronchial biopsy. Rev Mal Respir 1992; 9 (1): 31-8.
15. Welker L, Galle J, Vollmer E. Bronchological bioptic diagnosis of lung cancer – cytology and/or histology? Pneumologie 2004; 58 (10): 718-23.
16. Willcox PA, Benatar SR. Use of the flexible fibre-optic bronchoscope in the diagnosis of lung carcinoma. S Afr Med J 1983; 21, 63 (21): 799-801.
Adres do korespondencji
dr n. med. Tomasz Piorunek
Katedra i Klinika Ftyzjopneumonologii
Akademia Medyczna im. K. Marcinkowskiego
ul. Szamarzewskiego 84
60-569 Poznań
tel./faks +48 61 841 70 61
e-mail: t_piorun@op. pl