Foreign bodies in the alimentary tract in children

Wstęp
Ciało obce w przewodzie pokarmowym u dzieci znajduje się najczęściej na skutek przypadkowego połknięcia, ale bywa połykane także celowo [1]. Spotyka się je zdecydowanie częściej w górnym odcinku przewodu pokarmowego [1–4]. Trudno ocenić częstość występowania ciał obcych w przewodzie pokarmowym. Małe przedmioty swobodnie ulegają przepasażowaniu przez przewód pokarmowy, są wyeliminowane samoistnie drogą naturalną i nie dają objawów klinicznych [5, 6]. Szacunkowo może dotyczyć to nawet 50–60% przypadków połkniętych ciał obcych [7]. Większe przedmioty, zwłaszcza o nieregularnym kształcie, o ostrych brzegach, mogą utknąć w świetle przewodu pokarmowego, co może spowodować nawet powikłania kliniczne [1]. Do miejsc szczególnego ryzyka uwięźnięcia połkniętego ciała obcego należą zwężenia fizjologiczne, zespolenie gardłowo-przełykowe, przełyk na wysokości rozwidlenia tchawicy, wpust, odźwiernik, zastawka krętniczo-kątnicza, zagięcie wątrobowe i śledzionowe, a nawet zwieracze odbytu [1, 6]. Objawy kliniczne zależą przede wszystkim od wysokości, na której utknął przedmiot w przewodzie pokarmowym, i występujących powikłań [1–6, 8]. Dzieci mogą mieć trudności w połykaniu, dławić się lub odczuwać ból przy połykaniu, często towarzyszy temu ślinotok, a nawet duszność. Twarde ciało obce wysoko położone w przełyku może powodować dysfonię lub nawet całkowite porażenie strun głosowych. Utknięciu przedmiotu na wysokości pierwszego zwężenia przełyku towarzyszy ból szyi, z tendencją do jej unieruchamiania oraz ślinotok. W przypadkach obecności ciał obcych na wysokości drugiego zwężenia przełyku przełykanie pokarmu jest utrudnione i bolesne, występuje ból zamostkowy, a w przypadku utknięcia we wpuście – bóle w nadbrzuszu i wymioty. Ciało obce całkowicie zamykające światło przełyku może doprowadzić do zachłystywania się, napadów kaszlu oraz duszności. Niekiedy obecności ciała obcego w przełyku nie towarzyszą żadne objawy (0,5–1% przypadków) [6, 7]. Żołądek rzadko stanowi przeszkodę w pasażu ciała obcego, jednak może zatrzymać się ono w części przedodźwiernikowej lub być zarzucone na jego dno i długo tam pozostawać. W następstwie długotrwałego przylegania przedmiotu do ściany żołądka wytworzy się odleżyna, niekiedy krwawiąca, uszkadzająca ścianę, a nawet może nastąpić perforacja [1, 4, 9]. Ból w nadbrzuszu, utrata łaknienia oraz wymioty treścią fusowatą sugerują uszkodzenie śluzówki żołądka przez zalegające w nim ciało obce. Zaklinowaniu ciała obcego w dwunastnicy na wysokości więzadła Treitza i w jelitach towarzyszą wymioty związane z niedrożnością jelit, wgłobieniem, a w przypadkach zaniedbanych mogą wytworzyć się ropnie, przetoki i zapalenie otrzewnej. Jeżeli ciało obce długo zalega w przewodzie pokarmowym, może spowodować perforację w każdym jego odcinku i w jej następstwie – zgon [5, 9]. Szybkie ustalenie rozpoznania i podjęcie decyzji dotyczącej dalszego postępowania terapeutycznego pozwala uniknąć wielu niebezpiecznych dla zdrowia dziecka powikłań [4, 6–8, 10]. Przy podejrzeniu połknięcia ostrego ciała obcego czy środków żrących wskazane jest wnikliwe badanie laryngologiczne. Ważny jest szczegółowy wywiad, wykonanie celowanych badań radiologicznych – zależnie od objawów (PA i lewy bok szyi, PA klatki piersiowej i przeglądowe jamy brzusznej). Badanie RTG potwierdza obecność, kształt i lokalizację przedmiotów cieniodajnych, co ułatwia podjęcie decyzji o dalszym postępowaniu – szybka interwencja endoskopowa i usunięcie ciała obcego czy postawa wyczekująca. W przypadkach przedmiotów niecieniodajnych zwykle z powodu niepewności diagnostycznej wykonywane jest badanie endoskopowe – na ogół w znieczuleniu ogólnym [1, 5, 8, 10]. Dalsze postępowanie terapeutyczne zależy od stanu ogólnego dziecka, zmian stwierdzonych w czasie badania endoskopowego – uszkodzeń mechanicznych czy chemicznych wynikających z połknięcia przedmiotu lub środka żrącego (obrzęku i przekrwienia do głębokich owrzodzeń, martwicy czy perforacji). Większość dzieci leczy się zachowawczo (antybiotykoterapia, blokery pompy protonowej), jednak część (1–3%) wymaga interwencji chirurgicznej [2, 3, 7, 9].
Cel
Celem pracy jest analiza przypadków dzieci przyjętych do Kliniki Gastroenterologii ICZMP w Łodzi w latach 2001–2007 z powodu połknięć ciał obcych.
Materiał i metody
Badaniem objęto 58 dzieci w wieku 7 mies.–17 lat (32 dziewczynki i 20 chłopców), które przyjęto do szpitala z powodu połknięcia lub podejrzenia połknięcia ciała obcego (zauważenia przez opiekunów braku przedmiotów) i występowania objawów, takich jak niepokój, płacz, ślinotok, kaszel, krztuszenie się, odmowa jedzenia, ostry ból brzucha.
Wyniki
Wśród dzieci hospitalizowanych z powodu połknięcia ciała obcego 35 (67%) nie miało ukończonych 4 lat, 12 (23%) było w wieku 5–10 lat, a 5 (10%) >10. roku życia. Czas zgłoszenia do szpitala od połknięcia wynosił 1–2 godz.–4 tyg. (średnio 14 godz.). Różne drobne przedmioty przypadkowo połknęło 45 (87%) dzieci. Celowo połknęło je 6 (11%) dzieci, w tym 3 w wieku 5–10 lat pieniądze, aby schować je przed rodzicami, 17-letnia dziewczyna szczoteczkę do zębów w celach samobójczych (ryc. 1.), inna, również 17-letnia, kawałek szkła, a jeszcze inna woreczek z lekami. W jednym (2%) przypadku 9-letni chłopiec po nieumyślnym połknięciu magnesu, stanowiącego fragment samochodu-zabawki, celowo połknął drugi, aby ufiksować pierwszy (ryc. 2., 3.). Obecność ciała obcego w przewodzie pokarmowym radiologicznie potwierdzono u 44 (76%) dzieci. W czasie zabiegu endoskopowego wykonanego w znieczuleniu ogólnym w 42 (95%) przypadkach przy użyciu koszyczka Dormia, szczypczyków (zęby szczura) lub pętli diatermicznych usunięto ciała obce. W przypadku dziecka ze szczoteczką do zębów w żołądku konieczny był zabieg w wykonaniu zespołów gastrologicznego i laryngologicznego z użyciem giętkiego gastrofiberoskopu i sztywnego laryngoskopu. Wyciągnięte przedmioty to monety w 17 (40%) przypadkach, drobne zabawki lub ich części w 7 (17%), szpilki (agrafki, igły) w 5 (11%), baterie elektroniczne w 4 (10%) i inne w 9 (21%), w tym biżuteria, szczoteczka do zębów, antena telefoniczna, gwizdek, ozdobny kamyk, kluczyki, magnesy i fragmenty różnych przedmiotów (ryc. 4., 5.). Pięcioro (11%) dzieci połknęło jednocześnie kilka przedmiotów – 2-letni chłopiec 5 monet (5 sztuk po 20 groszy) (ryc. 6.), 6-letnia dziewczynka połknęła 3 igły krawieckie, inna 6-latka 5 agrafek, 8-letnia dziewczynka 2 monety, a 9-letni chłopiec 2 magnesy. Miejsce usytuowania ciała obcego w przewodzie pokarmowym były następujące – przełyk w 8 (19%) przypadkach, przełyk i żołądek w 1 (2%) przypadku, wpust 1 (ryc. 7.), żołądek w 28 (67%) i dwunastnica w 4 (10%). U 2 (5%) dzieci połknięte przedmioty, widoczne na zdjęciu przeglądowym jamy brzusznej, były już w jelitach poza zasięgiem optycznym sondy gastrofiberoskopu i zostały wydalone w późniejszym czasie drogą naturalną. Ponad 50% dzieci nie zgłaszało żadnych dolegliwości. Następstwa kliniczne, które wystąpiły u nich, były zróżnicowane od miejscowych, takich jak nadżerkowe zmiany w żołądku i dwunastnicy u 13 (30%) dzieci, odleżyny u 10 (23%), oparzenia chemiczne śluzówki przełyku u 3 (7%) – w przypadkach połknięcia baterii elektronicznych – oraz zapalenia krtani u 1 (2%) czy zachłystowe zapalenia płuc także u 1 (2%) dziecka. U 1 dziewczynki, u której nie uwidoczniono ciała obcego (fragment ekierki), widoczny był obrzęk fałdu nalewkowatego i zmiany nadżerkowe w żołądku i dwunastnicy. Nie obserwowano powikłań związanych z zabiegiem endoskopowym.
Omówienie
W analizowanych przypadkach zdecydowaną większość (67%) stanowiły przypadkowe połknięcia ciał obcych przez małe dzieci <4. roku życia. Dzieci starsze i młodzież czasem połykały je celowo. Obserwacje takie potwierdzają również inni autorzy. Najwięcej, bo aż 80%, przypadkowych połknięć dotyczy dzieci między 2. a 3. rokiem życia [1–4, 7, 9]. Jak wynika z przedstawionych przykładów możliwości dzieci w zakresie połykania przedmiotów są bardzo duże. Najczęściej połykają monety, małe części zabawek, drobne przedmioty niedostatecznie zabezpieczone, a czasami dawane do zabawy. Połknięcia przedmiotów przez dzieci wynikają z niedostatecznego nadzoru, a czasami i beztroski młodych rodziców czy opiekunów. Wielu rodziców nie przywiązuje również należytej uwagi do zabawek używanych przez dzieci, często niedostosowanych do wieku dziecka, zawierających małe elementy, a dzieci chętnie wkładają różne przedmioty do buzi, nosa lub ucha [5, 7]. Do szczególnie niebezpiecznych ciał obcych należą przedmioty ostro zakończone (szpilki, igły, gwoździe, żyletki) mogące powodować powikłania chirurgiczne. Pozornie bezpieczne przedmioty obłego kształtu, takie jak baterie elektroniczne, monety i magnesy, również stanowią duże zagrożenie (wchodzą w interakcje z kwaśną treścią żołądkową). Elektrolit wydzielający się z baterii powoduje uszkodzenie w postaci chemicznego oparzenia tkanki, martwicę z możliwością perforacji [1]. W monetach (2- i 5-złotowych) wykonanych z 2 różnych stopów, w kwaśnym środowisku pojawia się różnica potencjałów inicjująca niekorzystne zjawiska w obrębie śluzówki żołądka [9]. Magnesy przyciągają się biegunowo, uciskając znajdujące się między nimi tkanki, w wyniku czego powstaje niedokrwienie, zapalenie, martwica [11].
Wnioski
Ciała obce w przewodzie pokarmowym małych dzieci najczęściej znajdują się na skutek nieumyślnego poł-knięcia monet i drobnych przedmiotów. Stanowią one zagrożenie dla ich zdrowia i życia. Żadne podejrzenie ciała obcego w przewodzie pokarmowym u dzieci nie powinno być zbagatelizowane. Pacjent powinien być poddany nadzorowi medycznemu w zależności od stanu, objawów klinicznych i powikłań oraz rodzaju połkniętego przedmiotu w warunkach ambulatoryjnych lub szpitalnych, a ciało obce usunięte metodą endoskopową.
Piśmiennictwo
1. Ignyś I. Ciała obce w przewodzie pokarmowym u dzieci. Terapia 1998; 6: 16-8. 2. Olives JP. Ingested foreign bodies. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 31 (Suppl 2): 188-90. 3. Kay M, Wyllie B. Pediatric foreign bodies and their management. Curr Gastroenterol Rep 2005; 7: 212-8. 4. Bąk-Romaniszyn L, Durko A, Czkwianianc E i wsp. Ciała obce w przewodzie pokarmowym u dzieci – przypadkowe i celowe połknięcia oraz kliniczne konsekwencje. Przegl Ped 2007; 37: 206-10. 5. Hess GP. An approach to the throat complains. Emerg Med Clin North Am 1987; 5: 313-34. 6. Wysocki J. Ciała obce w laryngologii. Służba Zdrowia 2002; 19/22: 3115-8. 7. Messner AH. Pitfalls in the diagnosis of aerodigestive tract foreign bodies. Clin Pediatr 1998; 37: 359-61. 8. Macgregor D, Ferguson J. Foreign body ingestion in children: an audit of transit time. J Accid Emerg Med 1988; 15: 371-3. 9. Szarszewski A, Landowski P, Kamińska B i wsp. Ciała obce w przewodzie pokarmowym u dzieci. Analiza 50 przypadków. Ped Wsp 2001; 3: 203-6. 10. Celińska-Cedro D, Cedro A. Chemiczne oparzenia przełyku u dzieci. Terapia 1998; 6: 12-4. 11. Durko A, Czkwianianc E, Bąk-Romaniszyn L i wsp. Przypadkowe połknięcie magnesów – postępowanie naglące czy odroczone. Pol Merk Lek 2007; 22: 416-8.