Frontal sinus purulent inflammation after craniotomy with excision of an orbit tumour and eyeball enucleation

Wstęp

Zapalenie szpiku kości czołowej jest schorzeniem stanowiącym powikłanie procesu zapalnego toczącego się w obrębie zatok przynosowych, najczęściej zatoki czołowej i sitowia [1]. Obejmuje ono zarówno kości płaskie tworzące mózgoczaszkę, jak i kości twarzoczaszki. Szczególnymi czynnikami predysponującymi do powstania tego powikłania są urazy czaszki lub przebyte wcześniej zabiegi chirurgiczne zatok wykonane z dostępu zewnętrznego i endoskopowego [2]. Kości płaskie, takie jak kość czołowa, zbudowane są z bardzo cienkiej kostnej warstwy zewnętrznej oraz wewnętrznej warstwy gąbczastej bogatej w naczynia krwionośne. Rozbudowana sieć cienkich naczyń żylnych zawartych w szpiku kości płaskich oraz jej liczne połączenia z żyłami powłok czaszki, błony śluzowej zatok przynosowych i opony twardej usposabiają do powstawania zakrzepów w ich świetle i w konsekwencji wystąpienia powikłań. Spowolnienie przepływu krwi w sieci naczyń żylnych spowodowane obecnością mikrozakrzepów prowadzi po pewnym czasie do rozległej martwicy kości, a przy obecności bakterii do rozwoju procesu osteomielitycznego powodującego deformację obramowania kostnego zatok przynosowych. Zmiana budowy anatomicznej kości oraz stosunków topograficznych w obrębie masywu zatok przynosowych, zwłaszcza kompleksu ujściowo-przewodowego, prowadzi do zaburzenia transportu śluzowo-rzęskowego, wentylacji i drenażu zatok. Patologia ta powoduje nasilenie procesu zapalnego i sprzyja rozwojowi kolejnych powikłań [3, 4]. Należy również pamiętać, że zabiegi rozwijającej się w ostatnich latach endoskopowej chirurgii zatok przynosowych są przyczyną powstawania blizn i zrostów w jamach i przewodach nosowych, co może być niejednokrotnie czynnikiem predysponującym do rozwoju późniejszych powikłań [5].

Opis przypadku

Kobieta, lat 58, przyjęta 7 listopada 2012 roku do Kliniki Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu z powodu występujących od marca bieżącego roku silnych dolegliwości bólowych połączonych z obrzękiem okolicy czołowej lewej. W wywiadzie w 1967 roku rozpoznano u chorej guz okolicy nerwu wzrokowego lewego z wytrzeszczem gałki ocznej. W 1977 roku nastąpiło nasilenie dolegliwości związanych z oczodołem. Pacjentkę operowano 9 grudnia 1997 roku: Craniotomia. Exstirpatio tumoris orbitae sinistri totalis. Tumor retrobulbaris occuli sinistri. Enucleatio occuli. Po zabiegu zastosowano protezę na ubytek gałki ocznej. Wynik badania histopatologicznego: Lipoma. Structura nervi. Po 2 latach od operacji, pod koniec 1999 roku, pojawił się silny ból lewego oczodołu. Kobietę hospitalizowano – wykonano z dojścia zewnętrznego operację zatoki czołowej lewej i sitowia lewego, rozpoznano przewlekłe zapalenie zatok. Od tego czasu pacjentka czuła się dość dobrze. Po raz pierwszy po tak długim okresie obrzęk okolicy czołowej po stronie lewej pojawił się w marcu bieżącego roku i nie towarzyszyły mu inne dolegliwości. 7 marca 2012 roku wykonano badanie metodą tomografii komputerowej. Stwierdzono resztkową zatokę czołową po stronie lewej wypełnioną masami hipodensyjnymi i niewielkie hipodensyjne pasma (zwłóknienia pooperacyjne?) w lewym oczodole. Przez cały marzec u chorej narastały dolegliwości bólowe, dlatego kobieta zgłosiła się 5 kwietnia 2012 roku do Kliniki Medycyny Ratunkowej. Stamtąd skierowano ją na oddział otolaryngologii regionalnego szpitala specjalistycznego w celu przeprowadzenia dożylnej antybiotykoterapii. W dniach 6–11 kwietnia 2012 roku pacjentka otrzymała cefuroksym. W badaniu głowy metodą tomografii magnetycznego rezonansu jądrowego przeprowadzonym 26 czerwca 2012 roku nie wykazano obecności zmian w obrębie mózgowia. Po wykonaniu tomografii komputerowej głowy 19 lipca stwierdzono obecność patologicznej masy w świetle lewej zatoki czołowej o gęstości tkanki miękkiej. Podczas ponownej hospitalizacji (22–28 września 2012 roku) na oddziale otolaryngologii regionalnego szpitala specjalistycznego wykonano badanie tomografii komputerowej zatok przynosowych. Rozpoznano zapalenie szpiku kości zatoki czołowej lewej. Włączono antybiotykoterapię i chorą wypisano do domu.

Po przyjęciu do Kliniki Otolaryngologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu pacjentkę zakwalifikowano do leczenia operacyjnego – czynnościowej operacji endoskopowej zatok (functional endoscopic sinus surgery – FESS) z możliwością nawigowania obrazem. W tym celu przeprowadzono badanie metodą tomografii komputerowej z protokołem do neuronawigacji.

Skanowanie wykonano w opcji spiralnej aparatem 64-rzędowym marki GE LightSpeed. Badanie metodą tomografii komputerowej twarzoczaszki wykonano w warstwach osiowych, wykorzystując protokół cienkowarstwowy przystosowany do neuronawigacji. Otrzymano 358 warstw grubości 0,625 mm o izotropowym voxelu, co umożliwia uzyskanie bezstratnych rekonstrukcji 2D MPR i 3D. Wtórną ocenę i obróbkę dwu- i trójwymiarową badania wykonano na stacji roboczej z oprogramowaniem Advantage Windows 4.4, stosując protokoły MPR i Volume Rendering. Chora po wykonanej wcześniej enukleacji gałki ocznej. Stan po operacyjnym usunięciu stropu oczodołu i ściany przedniej zatoki czołowej. W obecnym badaniu rozległy ubytek pooperacyjny, gęsty płyn (ropny) w świetle operowanej zatoki oraz duży ubytek kostny (osteoliza?) w ścianie tylnej zatoki czołowej po stronie lewej (szerokość ubytku minimum 14 mm, wysokość około 16 mm) (ryc. 1., 2.).

Dnia 15 listopada 2012 roku wykonano zabieg chirurgiczny: endoskopowe otwarcie zatoki czołowej lewej i ewakuacja treści ropnej – operacja nawigowana obrazem. Chora 20 listopada 2012 roku została w stanie ogólnym i miejscowym dobrym wypisana z kliniki w celu kontynuacji długotrwałej antybiotykoterapii podczas hospitalizacji na oddziale otolaryngologii w miejscu zamieszkania.

Omówienie

Leczenie zapalenia szpiku kości czołowej jest problemem trudnym i złożonym [6, 7]. Niezwykle przydatnym narzędziem diagnostycznym są badania obrazowe, zwłaszcza tomografia komputerowa. Pozwala ona na określenie rozległości aktywnego procesu zapalnego, jego granic w obrębie zdrowych kości, stopnia destrukcji objętych chorobą tkanek i zlokalizowanie obecności ewentualnych martwaków kostnych oraz punktu wyjścia zapalenia. W przedstawionym przypadku nie ulega wątpliwości, że operacja neurochirurgiczna z rozległą resekcją kości twarzoczaszki doprowadziła do zniszczenia kanału nosowo-czołowego. W ten sposób błona śluzowa zatoki czołowej po stronie operowanej stale wydzielała śluz przy całkowitym braku jego odpływu. Spowodowało to ropne zapalenie zatoki czołowej i następcze przejście zakażenia na tkankę kostną. Liczne ubytki kostne, brak tylnej ściany zatoki czołowej oraz nieznany protokół operacyjny zabiegu neurochirurgicznego są czynnikami utrudniającymi wykonanie operacji laryngologicznej. Właśnie w takich przypadkach niezwykle przydatna jest nawigacja śródoperacyjna. Dzięki temu urządzeniu możliwa jest ocena położenia końcówki nawigowanego instrumentu chirurgicznego z dokładnością do 1 mm [8, 9] (ryc. 3.).

Powtarzane operacje z dostępu zewnętrznego łączą się każdorazowo z nawrotem choroby. Wydaje się, że przy obecnym stanie wiedzy najbardziej przydatną chirurgiczną metodą leczenia zatok czołowych jest operacja endoskopowa Draf II lub III. Polega ona na szerokim endoskopowym otwarciu zatoki czołowej i połączeniu jej z jamą nosową [10–12] (ryc. 4.). Procedura ta wymaga bardzo dobrej orientacji w anatomii podstawy czaszki i stosowania nawigacji śródoperacyjnej. Niestety, nie zawsze odpowiednie wykonanie operacji zatoki czołowej kończy problem zapalenia szpiku kości. Często chorzy wymagają dalszej długotrwałej antybiotykoterapii opartej na wykonanym antybiogramie połączonej z ewakuacją martwaków kostnych (ryc. 5.).

Piśmiennictwo

 1. Masterson L, Leong P. Pott's puffy tumour: a forgotten complication of frontal sinus disease. Oral Maxillofac Surg 2009; 13: 115–7.

 2. Mielcarek-Kuchta D, Leszczyńska M, Szyfter W i wsp. Znaczenie postępowania pooperacyjnego w operacjach czynnościowych nosa i zatok przynosowych. Otolar Pol 2008; 62: 705-9.

 3. Szyfter W, Leszczyńska M, Dąbrowski P, Karlik M. Zapalenie zatok przynosowych – diagnostyka i leczenie. Przew Lek 2003; 9: 10-8.

 4. Mielcarek-Kuchta D, Leszczyńska M, Dąbrowski P. Rola mukolityków w leczeniu schorzeń zatok przynosowych. Przew Lek 2012; supl. 2: 5-10.

 5. Szyfter W, Mielcarek-Kuchta D, Leszczyńska M i wsp. 9-letnie doświadczenia Kliniki Poznańskiej w chirurgii czynnościowej zatok przynosowych – od mikroskopu operacyjnego do techniki czterech rąk. Otolar Pol 2008; 62: 165-9.

 6. Deutsch E, Hevron I, Eilon A. Pott's puffy tumor treated by endoscopic frontal sinusotomy. Rhinology 2000; 38: 177-80.

 7. Jung J, Lee HC, Park IH, Lee HM. Endoscopic endonasal treatment of a Pott's puffy tumor. Clin Exp Otorhinolaryngol 2012; 5: 112-5.

 8. Szyfter W, Borucki Ł, Kopeć T, Sosnowski P. Czynnościowo-endoskopowa chirurgia zatok przynosowych wspomagana systemem nawigacyjnym – doświadczenia własne. Otolar Pol 2005; 59: 5-12.

 9. Szyfter W , Borucki Ł, Wróbel M. Technika czterech rąk w operacjach endoskopowych nosa i zatok przynosowych – doświadczenia własne. Otolar Pol 2008; 62: 7-10.

10. Weber R, Draf W, Kratzsch B, et al. Modern concepts of frontal sinus surgery. Laryngoscope 2001; 111: 137-46.

11. Weber R, Draf W, Keerl R, et al. Long-term results of endonasal frontal sinus surgery. HNO 1996; 44: 503-9.

12. Draf W. Therapeutic endoscopy of the paranasal sinuses. Endoscopy 1978; 10: 247-54.



Adres do korespondencji:

dr n. med. Piotr Dąbrowski

Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej

Uniwersytet Medyczny w Poznaniu

ul. Przybyszewskiego 49

60-355 Poznań

tel.: +48 61 869 13 87

faks: +48 61 869 16 90

e-mail: dabpio@onet.eu