Functional dysfunction of the cervico-thoracic joints of the vertebral column following menopause

Wstęp

Charakterystyczną cechą postępujących zmian degeneracyjnych w przebiegu osteoporozy w obrębie układu ruchu jest obniżanie się wzrostu spowodowane zmniejszaniem wymiarów trzonów kręgów związane z ubytkiem masy kostnej [1, 2]. U niektórych kobiet pojawia się tzw. wdowi garb (dowager’s hump), czyli łukowate wygięcie części szyjno-piersiowej kręgosłupa, nadmierne kifoza piersiowa i lordoza szyjna. Głowa wysunięta jest do przodu (ustawienie protrakcyjne). Szczyt bródki i wcięcie rękojeści mostka nie leżą w jednej linii pionowej. Podobnie wyrostek sutkowaty kości skroniowej nie rzutuje się na tę samą linię co wyrostek barkowy łopatki. W okolicy przejścia szyjno-piersiowego, tj. segmentu C7/Th1, widoczny jest wyraźny garb będący nagromadzeniem tkanki tłuszczowej w obszarze rozcięgna mięśnia czworobocznego.

Badanie ruchomości kręgosłupa szyjno-piersiowego wskazuje na zaburzenia ruchomości segmentalnej: z uwagi na ustawienie kręgosłupa w pozycji zgięcia stwierdza się ograniczenie wyprostu. Natomiast kompensacja tego zaburzenia w postaci pogłębienia lordozy szyjnej, w szczególności na poziomie segmentu C5/C6, skutkuje ograniczonym zgięciem. Pacjentki mogą zgłaszać typowe objawy: dolegliwości bólowe karku, zwiększone napięcie mięśniowe tej okolicy, a także szereg innych objawów, z których bóle głowy, zawroty głowy, nudności, problemy z koncentracją i pamięcią są częstymi przyczynami zgłaszania się do lekarzy specjalistów. Objawy nieogniskowego niedokrwienia mózgu mogą być spowodowane niekorzystnymi warunkami biomechanicznymi mającymi wpływ na stenozę otworów tętnic kręgowych oraz osteofitami w obrębie stawów Luschki.

W badaniach fotogrametrycznych części krzywizn kręgosłupa przeprowadzonych w grupie 62 kobiet stwierdzono zależność wskazującą na powiększenie kifozy u pacjentek z osteoporozą w stosunku do grupy kontrolnej pacjentek bez osteoporozy. Ponadto wykazano zależność pomiędzy gęstością mineralną kości (bone mass density – BMD) a konturem krzywizn kręgosłupa [3]. U kobiet z osteo­porozą istniała wysoka korelacja pomiędzy wskaźnikiem masy ciała (body mass index – BMI) a kątem lordozy lędźwiowej, indeksem kompresji i BMD. Zaobserwowano słabą korelację pomiędzy wiekiem a kątem inklinacji górnych segmentów piersiowych. Obserwowane zmiany w postawie ciała kobiet z osteoporozą wynikały przede wszystkim z pogłębienia górnego odcinka kifozy piersiowej [4].

Materiał i metody

Materiał pracy stanowił opis przypadków trzech pacjentek hospitalizowanych z powodu przewlekłych bólów karku i głowy w Klinice Rehabilitacji Medycznej II Katedry Rehabilitacji Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Retrospektywnej analizie poddano powód hospitalizacji oraz przeprowadzone badanie podmiotowe i przedmiotowe.

Wyniki

Przypadek 1. (ryc. 1A. i 1B.)

Kobieta, lat 63,5, niemiesiączkująca od 14 lat. Zgłoszone dolegliwości bólowe w okolicy szyjno-piersiowej i lędźwiowo-krzyżowej kręgosłupa, drętwienia rąk, wzmożone napięcie mięśni karku i obręczy barkowej, okresowe zawroty głowy o niewielkim nasileniu, nawracające bóle głowy, trudności w koncentracji. Pacjentka nie stosowała hormonalnej terapii zastępczej (HTZ). Przebyte złamanie okolicy nadgarstka lewego przed 10 laty, złamanie guzka większego kości ramiennej lewej 4 miesiące przed badaniem. Czynniki ryzyka osteoporozy w wywiadzie: palenie papierosów –

ok. 5 dziennie, zakończone 5 lat temu ok. 15-letnie leczenie nadczynności tarczycy. Według słów pacjentki, badanie densytometryczne okolicy nadgarstka wykluczyło zwiększony ubytek masy kostnej. W badaniu klinicznym: „wdowi garb”, ustawienie głowy w protrakcji, pogłębienie kifozy piersiowej. W wieku dojrzałym wzrost 170 cm, w chwili badania 161 cm, BMI 34.

Przypadek 2. (ryc. 2A. i 2B.)

Pacjentka, lat 65, niemiesiączkująca od 17 lat. Nie stosowano HTZ. W wywiadzie tyreoidektomia z powodu nadczynności tarczycy. Pacjentka nigdy nie paliła. Bez innych czynników ryzyka osteoporozy w wywiadzie. Wskaźnik masy ciała 27, ubytek wzrostu 3 cm w ciągu

6 lat. Stwierdzona osteopenia od 2001 r., suplementacja wapniem i witaminą D3 (Calperos 1000, Alfadiol).

Pacjentka nigdy nie doznała złamania kości.

Omówienie wyników

W badaniu fizjoterapeutycznym stwierdzono zaburzenie postawy ciała w płaszczyźnie strzałkowej u obu pacjentek. W szczególności dotyczyło ono okolicy szyjno-piersiowej. Zdiagnozowano pogłębienie kifozy piersiowej, jak również protrakcyjne ustawienie głowy w stosunku do tułowia. Badanie metryczne i palpacyjne zakresu ruchomości tej części kręgosłupa wskazało na zmniejszenie ruchomości odcinkowej i segmentalnej górnej części odcinka piersiowego w płaszczyźnie strzałkowej w kierunku zgięcia i zwiększonej ruchomości w kierunku wyprostu dolnego odcinka szyjnego. Ponadto stwierdzono obustronny wzrost napięcia powierzchownych mięśni karku i szyi: części zstępującej mięśnia czworobocznego, dźwigacza łopatki, mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego.

Jednym z istotnych elementów profilaktyki osteoporozy jest zaplanowanie indywidualnego procesu rehabilitacji i odpowiedni dobór form rekreacji. Należy unikać osiowych, powtarzających się, obciążających form ruchu, np. długodystansowych biegów, skoków. Natomiast wskazane są ćwiczenia i formy aktywności ruchowej o charakterze aerobowym, np. aerobik, jazda na rowerze, pływanie [5]. Nieliczni autorzy zwracają uwagę na istotny wpływ różnych form aktywności fizycznej na poprawę parametrów BMD, poprawę jakości życia i wielu aspektów życia społecznego i zawodowego pacjentek [1, 6–8]. W badaniach przeprowadzonych w grupie 80 kobiet z pomenopauzalną osteoporozą wykazano, że ćwiczenia grzbietu o niewielkiej intensywności napięć, wykonywane samodzielnie w domu przez 4 miesiące, wpływają na poprawę siły prostowników grzbietu i jakości życia [6]. Inne badania w grupie 16 kobiet z pomenopauzalną osteoporozą i 17 z pomenopauzalną osteopenią, u których przeprowadzono program ćwiczeń grupowych wykonywanych 3 razy w tygodniu przez 21 tygodni, obejmujących stretching, ćwiczenia oddechowe, ćwiczenia balansu ciała i stabilizacji, ćwiczenia rozgrzewające i wyciszające, wskazują na efektywność przeprowadzonej fizjoterapii w zmniejszeniu bólu, poprawie BMD i jakości życia [8].

U pacjentek z osteoporozą najistotniejszym problemem z punktu widzenia biomechaniki jest zmiana postawy ciała spowodowana pogłębieniem kifozy piersiowej. Roux i wsp. [9] wskazują, że pogłębianie kifozy piersiowej w ciągu 3 lat jest czynnikiem ryzyka złamań osteoporotycznych kręgów. Natomiast Miyakoshi i wsp. [10] dowodzą, że jakość życia 157 pacjentek w wieku powyżej 60 lat z osteoporozą była pogorszona przez kifotyzację kręgosłupa i zmniejszenie jego ruchomości. Inni autorzy zwracają uwagę na zależność pogłębienia kifozy z utratą wysokości ciała. Briot i wsp. [11] wskazują, że utrata wzrostu jest silnie skorelowana z przebytymi złamaniami kręgów i kifozą piersiową. W badaniach przeprowadzonych w grupie 190 kobiet w wieku 50–80 lat nie wykazano zależności pomiędzy kątem kifozy a BMD [12].

Wielu autorów wskazuje na znaczenie siły mięśni w stabilizacji postawy ciała, profilaktyki przeciążeń dnia codziennego oraz w działaniu przeciwbólowym. Według Sinaki i wsp. [13], kifotyczna postawa związana z osłabieniem mięśni grzbietu odgrywa istotną rolę w zaburzeniach chodu i zwiększa ryzyko upadków. Badania przeprowadzone przez Kado i wsp. [14] w grupie 1578 mężczyzn i kobiet w starszym wieku wykazały, że kifotyzacja kręgosłupa w istotnym stopniu ogranicza możliwości funkcjonalne.

Ponadto, celowe jest wykonywanie specjalistycznych zabiegów rehabilitacyjnych w celu normalizacji napięć mięśniowych, korekcji zaburzeń postawy, jak również leczenia zaburzeń stawowych. Powyższe cele mogą być realizowane poprzez: masaż leczniczy, zabiegi fizykoterapeutyczne, zabiegi manualne i posturalny taping

[1, 15–20]. Z uwagi na ogólny stan zdrowia pacjentek należy brać pod uwagę indywidualne przeciwwskazania do wykonywania ww. zabiegów. Współistniejące choroby układu sercowo-naczyniowego mogą być przeciwwskazaniem do elektroterapii, magnetoterapii czy masażu. Natomiast zaawansowana osteoporoza jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do zabiegów terapii manualnej. Z tego względu zabiegi takie powinny być zalecane przez lekarza specjalistę rehabilitacji medycznej i wykonywane przez odpowiednio przygotowanych i doświadczonych fizjoterapeutów [16–20].

Wielu autorów wskazuje, że stosowanie ortez tułowia jako terapii uzupełniającej leczenie osteoporozy umożliwia poprawę siły mięśni grzbietu, a przez to poprawia postawę u pacjentów ze złamaniami osteoporotycznymi kręgów. Lepsza jakość życia wynika z redukcji bólu, zmniejszenia ograniczeń dnia codziennego i poprawy samopoczucia [5].

Wnioski

1. W diagnostyce i leczeniu pacjentek z osteoporozą powinno się uwzględniać zaburzenia biomechaniki kręgosłupa.

2. Pacjentki powinny być objęte opieką specjalistów rehabilitacji medycznej oraz fizjoterapii w celu usunięcia lub złagodzenia powstałych zaburzeń, poprzez realizację indywidualnie ustalonego programu rehabilitacyjnego.

Piśmiennictwo

1. Bara T, Synder M. Znaczenie osteoporozy w praktyce ortopedycznej. Przegl Menopauz 2003; 2: 62-7.

2. Luz Rentero M, Carbonell C, Casillas M, et al. Risk factors for osteoporosis and fractures in postmenopausal women between 50 and 65 years of age in a primary care setting in Spain: a questionnaire. Open Rheumatol J 2008; 2: 58-63.

3. Urbaniak I, Golański G. Wyniki leczenia osteoporozy u młodych kobiet. Przegl Menopauz 2003; 2: 64-70.

4. Ostrowska B. The shape of anterior-posterior spinal curvature in post-menopausal women with osteoporosis. Ortop Traumatol Rehabil 2006; 5: 537-42.

5. Księżopolska-Orłowska K. Ruch w profilaktyce osteoporozy. W: Lorenc RS, Olszyński WP (red.). Osteo­poroza. Poradnik dla lekarzy. Biuro Gamma, Warszawa 2006; 148-52.

6. Hongo M, Itoi E, Sinaki M, et al. Effect of low-intensity back exercise on quality of life and back extensor strength in patients with osteoporosis: a randomized controlled trial. Osteoporos Int 2007; 18: 1389-95.

7. Tüzün S, Aktas I, Akarirmak U, et al. Yoga might be an alternative training for the quality of life and balance in postmenopausal osteoporosis. Eur J Phys Rehabil Med 2010; 1: 69-72.

8. Angin E, Erden Z. The effect of group exercise on postmenopausal osteo­porosis and osteopenia. Acta Orthop Traumatol Turc 2009; 4: 343-50.

9. Roux C, Fechtenbaum J, Kolta S, et al. Prospective assessment of tho­racic kyphosis in postmenopausal women with osteoporosis. J Bone Miner Res 2010; 25: 362-8.

10. Miyakoshi N, Itoi E, Kobayashi M, Kodama H. Impact of postural deformities and spinal mobility on quality of life in postmenopausal osteoporosis. Osteoporos Int 2003; 12: 1007-12.

11. Briot K, Legrand E, Pouchain D, et al. Accuracy of patient-reported height loss and risk factors for height loss among postmenopausal women. CMAJ 2010; 6: 558-62.

12. Mika A, Unnithan VB, Mika P. Differences in thoracic kyphosis and in back muscle strength in women with bone loss due to osteoporosis. Spine (Phila Pa 1976) 2005; 2: 241-6.

13. Sinaki M, Brey RH, Hughes CA, et al. Balance disorder and increased risk of falls in osteoporosis and kyphosis: significance of kyphotic posture and muscle strength. Osteoporos Int 2005; 8: 1004-10.

14. Kado DM, Huang MH, Barrett-Connor E, Greendale GA. Hyperkyphotic posture and poor physical functional ability in older community-dwelling men and women: the Rancho Bernardo study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2005; 5: 633-7.

15. Greig AM, Bennell KL, Briggs AM, Hodges PW. Postural taping decreases thoracic kyphosis but does not influence trunk muscle electromyographic activity or balance in women with osteoporosis. Man Ther 2008; 13: 249-57.

16. Bauer A, Wiecheć M. Przewodnik metodyczny po wybranych zabiegach fizykalnych. Wydawnictwo Markmed Rehabilitacja s.c. Ostrowiec Święto­krzyski 2008.

17. Lewit K. Terapia Manualna w rehabilitacji chorób narządu ruchu. Wy­daw­nictwo ZL Natura, Kielce 2001.

18. Neumann HD. Medycyna manualna. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, War­szawa 1992.

19. Stodolny J. Osteoporoza – jak zapobiegać jej wystąpieniu? Jak żyć, kiedy już jest? Wydawnictwo ZL Natura, Kielce 1995.

20. Werner R. A massege therapist’s guide to pathology. Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore 2002; 74.