Futile therapy from a medical student’s perspective

WSTĘP

Pomimo rozwoju medycyny i dostępności wielu opcji terapeutycznych medycy nierzadko dochodzą do momentu, kiedy dalsze leczenie pacjenta przestaje być efektywne, a chory zaczyna odczuwać coraz więcej działań niepożądanych stosowanego leczenia. Takie zjawisko nazywane jest terapią daremną, które definiowane jest jako działania medyczne nieprzynoszące choremu korzyści, często będące dla niego lub jego bliskich źródłem dodatkowego cierpienia [1]. Pojęcie terapii daremnej zostało rozpropagowane w Polsce przez środowisko anestezjologów-intensywistów. Terapia daremna na oddziale anestezjologii i intensywnej terapii (OAiIT) dotyczy w szczególności podtrzymywania czynności narządów, nieprzynoszącego korzyści pacjentom, u których wyczerpano możliwości terapeutyczne [2, 3]. Aktualnie w Polsce obowiązują wytyczne Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii dotyczące terapii daremnej na OAiIT dla dorosłych [2] i dzieci [4] oraz opublikowane w 2023 r. stanowisko Towarzystwa Internistów Polskich dotyczące zapobiegania terapii daremnej na oddziałach internistycznych [1]. Do dokumentów dołączone są protokoły, ułatwiające podjęcie decyzji o odstąpieniu lub niepodejmowaniu procedur leczniczych. Pierwszy dokument o charakterze wytycznych, poruszający tematykę terapii daremnej (uporczywej), został opublikowany w 2011 r. przez Polskie Towarzystwo Pediatryczne [5].
Trudno jest dokładnie określić, jak dużym problemem jest prowadzenie terapii spełniającej kryteria daremności. W dostępnych polskich badaniach większość ankietowanych pielęgniarek i lekarzy pracujących na OAiIT brało udział w działaniach “sztucznie” przedłużających życie, a jako najczęstsze ich formy wskazywało wspomaganie układu krążenia z wykorzystaniem katecholamin oraz podejmowanie resuscytacji krążeniowo-oddechowej [6, 7]. W pracy Bazalińskiego i wsp. zdaniem 27% badanych pielęgniarek takie działania są częste, a 29% uczestniczyło w pozorowanym RKO (ang. slow code) skazanym na niepowodzenie z uwagi na zaawansowanie choroby [6]. Prowadzenie terapii daremnej zwiększa poziom frustracji i ryzyko wypalenia zawodowego wśród personelu medycznego, a także zwiększa ryzyko konfliktów pomiędzy lekarzami a pielęgniarkami [6, 7].
Pomimo wysokiej świadomości dostępności protokołów ograniczania terapii daremnej, więcej niż połowa anestezjologów nie wykorzystuje ich w swojej pracy [8, 9]. Protokół stosowany jest u około 9% pacjentów OAiIT Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu, najczęściej u pacjentów hospitalizowanych z powodu niewydolności serca, wstrząsu septycznego, niewydolności wielonarządowej lub nieodwracalnego uszkodzenia OUN [10]. Według międzynarodowego badania Ethicus-2 ograniczenie terapii potencjalnie daremnej stosowane jest u około 12% pacjentów oddziałów intensywnej terapii [11].
Niniejsza praca miała na celu zbadanie świadomości studentów kierunku lekarskiego w zakresie problematyki terapii daremnej oraz identyfikację słabych stron w celu poprawy jakości kształcenia studentów, co potencjalnie przyczyni się do zmniejszenia skali zjawiska w przyszłości.

MATERIAŁ I METODY

Badanie zostało przeprowadzone wśród studentów kierunków medycznych studiujących w Polsce na podstawie autorskiego kwestionariusza. Kwestionariusz przygotowano w aplikacji Microsoft Forms i dystrybuowano poprzez media społecznościowe (m.in. Facebook, wiadomości prywatne) oraz listy mailingowe. Wypełnienie ankiety było w pełni dobrowolne i anonimowe.
Na pierwszym etapie badania – od lutego do marca 2019 r., zebrano 143 odpowiedzi od studentów kierunków medycznych. Na podstawie wstępnych wyników oraz uwag zgłoszonych przez ankietowanych kwestionariusz został zmodyfikowany i pozbawiony pytań ocenionych jako zbyt skomplikowane lub niezwiązane z tematem. Z uwagi na znikomy odsetek odpowiedzi ze strony studentów kierunków innych niż lekarski i niską wartość statystyczną zdecydowano o zawężeniu grupy docelowej badania do 122 studentów kierunku lekarskiego. W grudniu 2022 r. przystąpiono do drugiego etapu. Badania zakończono w kwietniu 2023 r.
Ostateczny kwestionariusz składał się z 21 pytań, z czego 5 dotyczyło danych demograficznych, a pozostałe znajomości specyfiki OAiIT, w tym wiedzy o obowiązujących kryteriach przyjęć do OAiIT [12], rozumienia definicji terapii daremnej, kwestii światopoglądowych oraz czynników ułatwiających i utrudniających zaprzestanie terapii daremnej. W pytaniach o światopogląd i religię odnoszono się do wyznania rzymskokatolickiego jako dominującego w Polsce. Pytania, w których uczestnicy oceniali, w jakim stopniu zgadzają się z proponowanymi twierdzeniami, oparte były na 4-stopniowej skali Likerta (zdecydowanie tak, raczej tak, raczej nie, zdecydowanie nie). W jednym pytaniu otwartym uczestnicy byli proszeni o samodzielne zdefiniowanie terapii daremnej. Zgodność proponowanej definicji terapii daremnej oceniana była niezależnie przez trzech autorów, w przypadku rozbieżności w drodze dyskusji uzgadniano wersję ostateczną. W ostatnich dwóch pytaniach ankietowani mieli oszacować za pomocą 5-stopniowej skali Likerta (1 – bardzo trudno, 5 – bardzo łatwo) potencjalny stopień trudności w odstąpieniu od prowadzenia lub niepodejmowaniu nowych procedur leczniczych w warunkach OAiIT. Lista procedur została zaczerpnięta z protokołu odstępowania od prowadzenia terapii daremnej [2].
Analiza zebranych danych odbywała się z wykorzystaniem oprogramowania Microsoft 365 Excel (16.0, Microsoft) oraz Statistica (13.0, TIBCO Software). Wykorzystano testy statystyczne Shapiro-Wilka, Manna-Whitneya, Wilcoxona, χ2 Pearsona, Fishera i współczynnik korelacji rangowej Spearmana.

WYNIKI

Na drugim etapie badania zebrano 231 odpowiedzi. Margines błędu obliczono ±6,43% w przedziale ufności 95% przy szacowanej populacji około 40 000 studentów kierunku lekarskiego w Polsce. Studenci badani na obu etapach różnili się istotnie statystycznie pod względem wieku (p = 0,023), roku studiów (p = 0,001) i płci (p = 0,021). Struktura demograficzna respondentów została przedstawiona w tabeli 1.

Znajomość i rozumienie pojęcia terapii daremnej

Wyniki dotyczące znajomości i zrozumienia pojęcia terapii daremnej oraz znajomości specyfiki funkcjonowania OAiIT przedstawione są w tabeli 2.
Znajomość pojęcia terapii daremnej deklarowało 53,51% (n = 61) studentów roku 1.–3. oraz 94,02% (n = 11) studentów roku 4.–6. (p = 0,006). 28,07% studentów roku 1.–3. oraz 50% roku 4.–6. (p = 0,003) podało własną definicję terapii daremnej, która była zgodna z ogólnie przyjętymi definicjami. 53% studentów potwierdziło, że podczas zajęć obowiązkowych poruszana była tematyka terapii daremnej, w grupie 1–3 takiej odpowiedzi udzieliło 26,32%, a w grupie 4–6 aż 78,81% (p < 0,001). Wiedzę o istnieniu Wytycznych Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii (PTAiIT) określających zasady kwalifikacji oraz kryteria przyjęcia pacjentów do OAiIT deklarowało 14,04% studentów roku 1.–3. i 36,59% roku 4.–6. (p < 0,001). Zwolennikami wprowadzenia klauzuli DNR (ang. do not resuscitate – nie resuscytować) jako oświadczenie pacjenta jest 90,68% studentek i 95,71% studentów (p = 0,285).
Odpowiedzi na pytanie dotyczące rozumienia, czym jest zakończenie terapii daremnej przedstawia rycina 1.

Kwestie światopoglądowe a terapia daremna

Wyniki dotyczące kwestii światopoglądowych i ich związku z postrzeganiem terapii daremnej przedstawia rycina 2. Kobiety nieco częściej deklarują się jako osoby wierzące (p = 0,469). Studenci, którzy uważają się za osoby wierzące częściej uważają, że Kościół katolicki akceptuje ideę zakończenia terapii daremnej (p < 0,001, r = 0,43). 87,5% ankietowanych deklarujących się jako wierzący oraz 96,1% jako niewierzący jest jednocześnie zwolennikami wprowadzenia w polskim prawie klauzuli DNR zgodnie z wolą pacjenta (p = 0,015).

Czynniki wpływające na częstość prowadzenia terapii daremnej

Zdaniem badanych rokowanie stanu pacjenta (M = 2, IQR 1–2) oraz wola pacjenta (M = 2, IQR 1–3) w największym stopniu ułatwiają podjęcie decyzji o zaprzestaniu prowadzenia terapii daremnej. Za mniej pomocne wskazane zostały regulacje prawne (M = 4, IQR 2–4), wytyczne towarzystw naukowych (M = 4, IQR 3–5) i wola rodziny (M = 4, IQR 3–5).
Do czynników, które zdaniem studentów w największym stopniu decydują o kontynuowaniu prowadzenia terapii daremnej, należą wola pacjenta (M = 2, IQR 1–3) i nadzieja na poprawę stanu chorego (M = 2, IQR 2–3). Nieco mniej istotne czynniki to strach przed konsekwencjami prawnymi (M = 4, IQR 2–5), życzenie rodziny (M = 4, IQR 3–5) i niechęć do decydowania o czyjejś śmierci przez lekarza (M = 5, IQR 3–5). Najmniej istotne czynniki według badanych to niedostateczna wiedza lekarza (M = 6, IQR 4–7) oraz przekonania religijne/moralne lekarza (M = 7, IQR 5–7).
Studenci wskazywali, że odstąpienie od już prowadzonych procedur byłoby dla nich trudniejsze, niż niepodjęcie nowych procedur, przy czym różnica w stopniu trudności była istotna statystycznie dla mechanicznego wspomagania układu krążenia, prowadzenia wentylacji nieinwazyjnej i antybiotykoterapii (tabela 3).

DYSKUSJA

Ankietowani studenci w większości (74%) kojarzą pojęcie terapii daremnej, a nieco ponad połowa (54%) deklaruje, że było ono omawiane podczas obowiązkowych zajęć w trakcie studiów, z czego większość stanowią studenci roku 4.–6. Aż 15% badanych deklaruje, że spotkało się z prowadzeniem terapii spełniającej kryteria daremności u osoby bliskiej. Według większości ankietowanych do ograniczenia terapii wykazującej znamiona daremności dochodzi tylko w 30% lub mniej przypadków, co sugeruje, że zdaniem studentów problem terapii daremnej w Polsce jest duży i wymaga prowadzenia działań na rzecz jego ograniczenia.
Większość badanych nie wie o istnieniu Wytycznych PTAiIT określających zasady kwalifikacji oraz kryteria przyjęcia pacjentów na OAiIT, tzw. „priorytetów” [12]. Wytyczne te kilkukrotnie odnoszą się do problemu terapii daremnej, co więcej w formularzu kwalifikacji do leczenia na OAiIT powielone zostały tabele dotyczące niepodejmowania lub zaprzestania procedur inwazyjnych, które obecne są w Wytycznych dotyczących postępowania w terapii daremnej [2].

Definicja terapii daremnej

W pytaniu otwartym tylko 39% studentów (46% z tych, którzy podali definicję) podało własną definicję pojęcia terapii daremnej w sposób dający się pogodzić z ogólnie przyjętymi definicjami. W pozostałych przypadkach studenci najczęściej definiowali terapię daremną jako terapię, która nie odnosi zakładanego efektu, nie wyleczy chorego lub jest z góry skazana na niepowodzenie. Poza sytuacją podtrzymywania czynności narządów lub chorych w stanach terminalnych można to odnieść również do terapii objawowej lub kontrolnej wielu chorób przewlekłych, które nie prowadzą bezpośrednio do śmierci chorego. Większość ankietowanych pracowników OAiIT deklaruje znajomość definicji terapii daremnej, jednak tylko mniej niż połowa wskazuje prawidłowe wyjaśnienie pojęcia [8].

Kwestie światopoglądowe a terapia daremna

Mniej niż połowa ankietowanych deklaruje się jako osoba wierząca. Osoby niewierzące istotnie częściej opowiadają się za wprowadzeniem do polskiego prawa klauzuli DNR. W literaturze nie ma jednoznacznego powiązania pomiędzy światopoglądem a postawami dotyczącymi końca życia. W polskich badaniach osoby niewierzące nieco częściej były skłonne do odstąpienia lub zaprzestania prowadzenia terapii u pacjentów OAiIT [8, 13]. W badaniu Ethicus, obejmującym wiele europejskich krajów, obserwowano duże zróżnicowanie postaw ze względu na region i wyznanie, a osoby deklarujące się jako katolicy najczęściej odstępowali od prowadzenia terapii [14].

Czynniki wpływające na częstość prowadzenia terapii daremnej

W jednej z polskich prac za główne przyczyny niestosowania protokołu około 55% badanych wskazało obawę przed prawnymi konsekwencjami zaprzestania leczenia, a około 46% obawę przed reakcją rodziny [9]. W naszym badaniu studenci jako potencjalne przyczyny kontynuowania terapii daremnej wskazywali przede wszystkim wolę pacjenta i nadzieję na poprawę stanu chorego, choć należy podkreślić, że prowadzenie terapii daremnej często dotyczy pacjentów, którzy nie zdążyli przed pogorszeniem stanu zdrowia określić swoich preferencji – w takich sytuacjach wola rodziny nie ma mocy prawnej. Jako mniej pomocne wskazane zostały wytyczne towarzystw naukowych. Protokoły załączone do wytycznych stanowią pomocne narzędzie dla lekarzy chcących ograniczyć zakres terapii daremnej, odpowiedzi studentów wynikają najpewniej z ich nieznajomości.
Decyzja o zaprzestaniu prowadzenia terapii jest trudniejsza, niż decyzja o niepodejmowaniu nowej terapii [13], co znajduje potwierdzenie w statystykach [10]. Według wyników międzynarodowego badania Ethicus-2 nowe terapie nie są wdrażane u około 55%, a obecne wycofywane u około 45% pacjentów objętych ograniczeniem terapii daremnej [11]. Zdaniem studentów niepodejmowanie nowej terapii jest nieco łatwiejsze, choć tylko w przypadku części procedur uzyskano istotną statystycznie różnicę. Ankietowani uznali RKO za procedurę, od której najłatwiej odstąpić/nie podejmować. We wspomnianej wcześniej analizie protokołów z Wrocławia liczba niewdrażanych procedur była aż 13 razy większa od procedur, od których się odstępuje. Najczęściej nie podejmowano RKO, mechanicznego wsparcia układu krążenia, a odstępowano od terapii nerkozastępczych i farmakologicznego wsparcia układu krążenia, z kolei najrzadziej nie podejmowano antybiotykoterapii i wentylacji mechanicznej [10].

Mocne strony i ograniczenia

Na drugim etapie badania zebraliśmy 231 odpowiedzi od studentów kierunku lekarskiego, uzyskując margines błędu ±6,43% w przedziale ufności 95%. Jest to stosunkowo duża liczba ankietowanych, jednakże dla uzyskania wyników o wyższej wiarygodności (margines błędu 5%) niezbędne byłoby uzyskanie odpowiedzi od około 381 studentów. Za reprezentacyjnością zebranej próby mogą przemawiać m.in. przewaga studentek wśród ankietowanych, co odpowiada strukturze płciowej studentów kierunku lekarskiego w Polsce. Studenci będący członkami studenckich kół naukowych związanych z anestezjologią i intensywną terapią, którzy mają potencjalnie większą wiedzę z zakresu terapii daremnej, stanowią mały odsetek populacji badanych. Wśród odpowiadających dominują studenci 3. roku, którzy dopiero zaczynają kontakt z pacjentem w trakcie zajęć klinicznych, jednak odsetek studentów lat wyższych nie jest istotnie niższy, za wyjątkiem studentów 4. roku. Większość odpowiedzi pochodzi od studentów z jednego uniwersytetu, nie można wykluczyć wpływu lokalnych uwarunkowań i różnic w programie studiów na wiedzę studentów. Zakładamy również, że studenci znający wcześniej pojęcie terapii daremnej byli bardziej chętni do udziału w ankiecie.
Wyciąganie wniosków na podstawie badania na pierwszym etapie jest obarczone większym marginesem błędu w porównaniu z badaniem na drugim etapie z uwagi na blisko o połowę mniejszą populację badanych oraz mniej równomierny rozkład pod względem lat studiów. Studenci ankietowani w 2019 r. częściej kojarzyli pojęcie terapii daremnej, z drugiej strony w mniejszym stopniu spotykali się w rzeczywistości z pacjentami spełniającymi kryteria takiej terapii, co najprawdopodobniej mogło wynikać z mniejszego odsetka studentów roku 4.–6. Z uwagi na istotne statystycznie różnice w charakterystyce badanych grup trudno jest porównywać wyniki obu etapów.
Przygotowanie kwestionariusza przystępnego dla ankietowanych jest trudnym zadaniem. W uwagach do badań na pierwszym etapie kilkukrotnie sugerowano, że kwestionariusz jest zbyt skomplikowany, a jego wypełnienie wymaga poświęcenia kilkunastu minut. Z uwagi na oczywiste ograniczenia w badaniu uwzględniliśmy tylko wybrane czynniki, które potencjalnie mogą wpływać na postawy studentów kierunku lekarskiego. Zdajemy sobie sprawę, iż dla wielu studentów opisywane sytuacje mają charakter hipotetyczny i najprawdopodobniej w sytuacji rzeczywistej mogliby zachować się inaczej. W kwestionariuszu nie poruszono tematyki terapii daremnej u pacjentów pediatrycznych z uwagi na wysoce hipotetyczny charakter tego zagadnienia dla studentów kierunku lekarskiego, gdyż kontakt z dzieckiem w stanie terminalnym w trakcie 6 lat studiów jest niezwykle rzadki.
Po wypełnieniu kwestionariusza studenci otrzymywali linki do wytycznych i opracowań na temat terapii daremnej [2, 4, 12, 15]. Uważamy, że udział w badaniu miał dzięki temu również charakter edukacyjny oraz zachęcił badanych do refleksji nad problemem terapii daremnej. W ostatnich latach coraz większy nacisk kładzie się na dyskusję o etyce końca życia, czego dobrym przykładem są opublikowane w 2023 r. wytyczne zapobiegania terapii daremnej autorstwa Towarzystwa Internistów Polskich [1]. Zdaniem autorów warto włączyć w ten pozytywny trend edukację studentów, co pozwoli na ograniczenie częstości terapii daremnej, w szczególności poza OAiIT.

PODSUMOWANIE

Ankietowani studenci kierunku lekarskiego w zdecydowanej większości znają pojęcie terapii daremnej, przy czym świadomość problemu jest większa wśród studentów roku 4.–6. Jednoczasowo mniej niż połowa studentów potrafi zdefiniować ją w prawidłowy sposób. Zdaniem większości studentów do zaprzestania prowadzenia terapii potencjalnie daremnej dochodzi w mniej niż 30–50% jej przypadków. Prawie wszyscy ankietowani są zwolennikiem umożliwienia pacjentom składania deklaracji DNR.
Należy kłaść większy nacisk na edukowanie studentów w zakresie specyfiki funkcjonowania oddziałów anestezjologii i intensywnej terapii, m.in. o istnieniu oficjalnych kryteriów przyjęć do OAiIT, czego świadomość wśród ankietowanych jest mała. Działania edukacyjne mogą zmniejszyć częstość kierowania na OAiIT pacjentów w stanie terminalnym, u których istnieje wysokie ryzyko prowadzenia terapii daremnej, a także zwiększyć wykorzystanie protokołów pozwalających ograniczyć prowadzenie terapii daremnej. Studenci wskazują, że odstąpienie od terapii prowadzonej u pacjenta jest trudniejsze niż jej niepodejmowanie, dlatego ważne jest stosowanie takiego protokołu z wyprzedzeniem, np. przy przyjęciu na OAiIT.
Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

PIŚMIENNICTWO