Future doctors’ priorities and approach to breaking bad news

WSTĘP

Przekazywanie złych wiadomości jest trudnym zadaniem, z którym musi się zmagać każdy lekarz niezależnie od specjalizacji i miejsca, w którym pracuje. Aby było to łatwiejsze, lekarze powinni posiadać odpowiednią wiedzę i umiejętności, jak rozmawiać z pacjentem i jego rodziną. Zajęcia dotyczące relacji lekarz–pacjent, w tym sposobu przekazywania niepomyślnych informacji, odbywają się obecnie na wielu uczelniach medycznych w ramach nauczania przeddyplomowego, są też prowadzone na kursach podyplomowych. Wydaje się jednak, że nadal pozostaje to temat, któremu poświęca się zbyt mało uwagi, szczególnie w odniesieniu do związanych z nim zagadnień psychologicznych, a nie tylko formalnych i prawnych. Informowanie pacjentów o ciężkiej chorobie i złym rokowaniu budzi wiele emocji, z którymi dla dobra pacjenta, a także swojego, lekarz powinien umieć sobie odpowiednio radzić. Przede wszystkim należy poznać i nazwać te emocje. Ważne jest, aby zrozumieć własne nastawienie do choroby, kalectwa, śmierci oraz uświadomić sobie osobiste priorytety w kontekście pracy z pacjentami i ich rodziną. Warto znać swoje możliwości, ale też ograniczenia. Areopag Etyczny to inicjatywa księdza Jana Kaczkowskiego i Piotra Szeląga. Pierwsza edycja Areo­pagu Etycznego odbyła się w 2008 r. na Półwyspie Helskim. Od tego czasu warsztaty dla studentów medycyny z zakresu komunikacji i etyki w medycynie są organizowane co roku w wakacje w Pucku przy Puckim Hospicjum, a od 2019 r. także w Sopocie z inicjatywy Fundacji im. Księdza Jana Kaczkowskiego. Na tych innowacyjnych szkoleniach studenci medycyny zdobywają wiedzę psychologiczną i praktyczną, uczą się dobrej rozmowy, ćwiczą przeprowadzanie trudnych rozmów nie tylko z pacjentami i ich bliskimi, ale też ze współpracownikami, innymi lekarzami, a nawet z samym sobą. Celem szkoleń jest również pokazanie, jak ważne jest dbanie o siebie i o własną dobrą kondycję psychofizyczną, co ma niewątpliwy wpływ na efektywność i jakość pracy lekarza. Według organizatorów Areopagu Etycznego dobry nowoczesny lekarz to osoba, która „świadomie decyduje, kim będzie dla siebie i swoich pacjentów” oraz „świadomie buduje relacje z pacjentem i jego bliskimi oraz współpracownikami i przełożonymi” [1].

CEL PRACY

Celem pracy była ocena postaw studentów medycyny wobec przekazywania złych wiadomości i wpływu udziału w Areopagu Etycznym na zmianę tych postaw oraz postrzegania ważności poszczególnych obszarów życia w kontekście pracy lekarza.

MATERIAŁ I METODY

Badanie dotyczyło uczestników Areopagu Etycznego, który odbył się w Puckim Hospicjum pw. św. Ojca Pio w wakacje 2018 r. Uczestnikami kursu byli studenci medycyny. W badaniu zastosowano kwestionariusz ankietowy opracowany w Katedrze Onkologii Collegium Medicum Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie, zwalidowany i wykorzystany wcześniej [2]. Kwestionariusz uzupełniono o dodatkowe 2 pytania dotyczące emocji towarzyszących przekazywaniu złych wiadomości i 2 pytania oceniające postrzeganie wartości. Ankietę przeprowadzono dwukrotnie: przed i po kursie. Udział w badaniu był dobrowolny i anonimowy. W celu porównania zmiennych zależnych jakościowych zastosowano test McNemara, a ilościowych – test Wilcoxona. Za wartość istotną statystycznie przyjęto p < 0,05. Analizy statystyczne przeprowadzono za pomocą programu TIBCO Soft­ware Inc. (2017). Statistica (data analysis software system), version 13. http://statistica.io.

WYNIKI

Badaniem objęto 20 studentów medycyny w wieku 21–28 lat (mediana 24 lata), 13 kobiet (65%) i 7 mężczyzn (35%). Większość respondentów to osoby mieszkające w miastach powyżej 100 tys. mieszkańców (75%), których rodzice nie byli lekarzami (65%), a ktoś z bliskich chorował na nowotwór (70%) (tab. 1.). Wszyscy ankietowani na pytanie, czy lekarz powinien mówić pacjentowi prawdę o rozpoznaniu i złym rokowaniu, odpowiedzieli twierdząco. Zdecydowanie tak przed kursem odpowiedziało 65% ankietowanych, natomiast po zakończeniu kursu takiej odpowiedzi udzieliło 90% respondentów; różnica ta nie była jednak znamienna statystycznie (p = 0,07). Wszyscy badani uważali, że możliwe jest takie przekazanie informacji o bardzo złym rokowaniu, aby nie pozbawić pacjenta nadziei. Zdecydowanie tak odpowiedziało przed kursem 45% studentów, a po jego zakończeniu 85% respondentów (p = 0,01). Oprócz jednej osoby badani (95%) już przed kursem uważali, że lekarz nie może odstąpić od informowania chorego o rozpoznaniu i złym rokowaniu na prośbę rodziny pacjenta. Na pytanie: „czy myślisz, że poznanie prawdy o rozpoznaniu i złym rokowaniu pomaga w czymś pacjentowi”, przed rozpoczęciem kursu wszyscy studenci odpowiedzieli twierdząco. Po zakończeniu kursu 80% ankietowanych uważa, że prawda o rozpoznaniu i złym rokowaniu jest zdecydowanie pomocna pacjentowi, wobec 45% respondentów przed rozpoczęciem kursu (p = 0,05). Większość ankietowanych zarówno przed, jak i po kursie twierdziła, że lekarz nie może wzbudzać w pacjencie nadziei na lepsze rokowanie, niż to jest w rzeczywistości (p = 0,62). W przypadku zachorowania na ciężką chorobę wszyscy respondenci uważają, że chcieliby poznać prawdę o rozpoznaniu i złym rokowaniu (90% uczestników odpowiedziało zdecydowanie tak zarówno przed, jak i po zakończeniu kursu), także jeżeli choroba dotyczyłaby kogoś z ich bliskich (zdecydowanie tak uważało 50% ankietowanych przed kursem i 75% po kursie; p = 0,13). Na pytania: „czy w przypadku zachorowania na ciężką chorobę chciałbyś wiedzieć jak długo będziesz żyć?” oraz „czy w przypadku zachorowania na ciężką chorobę kogoś z Twoich bliskich chciałbyś, aby poznał on prawdę o tym, jak długo będzie żył?” większość osób odpowiadało tak zarówno przed, jak i po kursie (p > 0,05).
Studenci uważają, że przekazywanie złych wiadomości o rozpoznaniu i rokowaniu przyszłym pacjentom będzie prawdopodobnie sprawiało im trudności. Po zakończeniu kursu tylko 2 osoby (10%) odpowiedziały na to pytanie zdecydowanie tak, podczas gdy przed zajęciami takiej odpowiedzi udzieliło 6 studentów (30%), ale była to różnica nieznamienna statystycznie (p = 0,11) (tab. 2.). Przeprowadzony kurs istotnie wpłynął na przewidywania dotyczące nasilenia niektórych odczuć, które mogą towarzyszyć przekazywaniu trudnej informacji pacjentowi: zmniejszył się przewidywany niepokój (p = 0,04), lęk (p = 0,05), zakłopotanie (p = 0,03), irytacja (p = 0,016), poczucie przytłoczenia (p = 0,002), poczucie winy (p = 0,004), obawa (p = 0,003), rozgoryczenie (p = 0,04), poczucie porażki (p = 0,012), przygnębienie (p = 0,02), rozczarowanie (p = 0,003), bezradność (p = 0,0004), bezsilność (p = 0,002), niepewność (p = 0,036), a znamiennie zwiększyło się przewidywane poczucie odprężenia (p = 0,04), spokoju (p = 0,004), poczucie pewności (p = 0,0015), poczucie siły (p = 0,05) i poczucie bezpieczeństwa (p = 0,017) (tab. 3.). Po szkoleniu zaobserwowano zmiany w postrzeganiu priorytetów w kontekście pracy lekarza. Stwierdzono wzrost znaczenia dbania o siebie (p = 0,038), dbania o swój komfort (p = 0,001), dbania o hobby (p = 0,009), pozwolenia na odczuwanie własnych emocji (p = 0,03) (tab. 4.). Na pytanie dotyczące najistotniejszych obszarów życia osoby badane najczęściej wskazywały rodzinę i bliskich (65%), związek (20%) i siebie (15%). Uczestnictwo w warsztatach spowodowało, że po ich zakończeniu respondenci częściej na pierwszym miejscu wskazywali siebie (45%) (ryc. 1.).

DYSKUSJA

Przekazywanie złych wiadomości stanowi jedno z trudniejszych wyzwań wpisanych w codzienną praktykę lekarza [3]. Informowanie o niepomyślnych wynikach badań, niekorzystnym rozpoznaniu i złym rokowaniu to stresujący moment dla lekarza, ale przede wszystkim dla pacjenta. Komunikacja lekarza z pacjentem ma wpływ na sposób postrzegania choroby, na decyzje o podjęciu czy kontynuacji leczenia, na postrzeganie przyszłości oraz na szeroko pojętą jakość życia pacjenta. Badania wskazują też na zależność pomiędzy umiejętnościami komunikacyjnymi lekarza a wynikami leczenia [4]. Postawa lekarza i sposób komunikacji mają wpływ na dobrostan psychiczny chorego i jego bliskich. Badania w grupie kobiet z rozpoznaniem raka piersi pokazały zależność pomiędzy pozytywnym odbiorem postawy lekarza w czasie rozmowy o diagnozie a ich psychicznym nastawieniem do choroby [5]. Sobczak i wsp. [6] zebrali opinie pacjentów na temat postawy lekarza w czasie przekazywania złych wiadomości. Okazało się, że prawie połowa pacjentów (45,5%) zmieniła lekarza prowadzącego po uzyskaniu od poprzedniego złych wiadomości, a 5,5% chorych zrezygnowało z leczenia. Na zmianę lekarza i rezygnację z leczenia decydowali się ci pacjenci, którzy negatywnie ocenili sposób przekazania złych wiadomości, tj. ilość czasu poświęconego na rozmowę, niezwracanie przez lekarza uwagi na ich problemy, stosowanie niezrozumiałej terminologii medycznej, poczucie braku szczerości i brak wsparcia emocjonalnego ze strony lekarza. W przeprowadzonym przez Barnetta i wsp. [7] badaniu wykazano, że 20% pacjentów źle, a 6% badanych bardzo źle odebrało sposób przekazania złych informacji. Przekazywanie niepomyślnych wiadomości przez lekarzy chirurgów było oceniane gorzej niż przez lekarzy innych specjalności. Warto zwrócić na tę zależność szczególną uwagę, ponieważ to właśnie chirurdzy często przekazują takie informacje pacjentom i ich rodzinom [7]. Według Lind i wsp. [8] aż 74% pacjentów dowiedziało się o niepomyślnej diagnozie od chirurga. Pacjenci szczególnie negatywnie oceniają przekazywanie złych wiadomości bezpośrednio na sali pooperacyjnej oraz przez telefon [8]. Greiner i Conklin [9] wykazali, że emocjonalne cierpienie spowodowane nieprawidłowym sposobem przekazu złych informacji przez lekarza dotyczyło 30% badanych pacjentów. Złe informacje dotyczące zdrowia drastycznie zmieniają sposób patrzenia człowieka na przyszłość [10, 11]. Dobra komunikacja z lekarzem pozwala na odpowiednie dostosowanie emocjonalne do sytuacji [12–14]. Lekarze czasami obawiają się reakcji pacjenta, ponieważ często nie wiedzą, jak sobie z nią poradzić. Nie informując chorego, ukrywając niekorzystne wiadomości o rozpoznaniu i rokowaniu bądź przekazując je wyłącznie rodzinie bez uzgodnienia tego z pacjentem, lekarze często powołują się na dobro i chęć ochrony chorego, nieodbieranie mu nadziei i chęci do życia. Ponadto lekarze nie przekazują złych wiadomości, bo obawiają się odrzucenia przez chorego [15].
Chociaż rozmowa z pacjentem i przekazywanie złych wiadomości jest rutynową czynnością w codziennej pracy lekarza, nie jest to zadanie łatwe nawet dla doświadczonych onkologów, a co dopiero dla młodszych lekarzy. Wyzwaniem jest rzetelne poinformowanie pacjenta w sposób dla niego zrozumiały, bycie szczerym wobec pacjenta, a jednocześnie niepozbawienie pacjenta nadziei oraz radzenie sobie z emocjami chorego i własnymi [16–18]. Ważne jest, aby lekarze zdobyli niezbędną wiedzę i przeszli odpowiednie szkolenie, aby nauczyli się odpowiednich technik przekazywania złych informacji, ale równocześnie, aby mieli prawidłowo ukształtowane postawy wobec przekazywania niepomyślnych wiadomości. Podobnie jak we wcześniej opublikowanym badaniu [2], niniejsza analiza pokazała, iż studenci medycyny uważają, że przekazywanie złych wiadomości o rozpoznaniu i rokowaniu przyszłym pacjentom będzie prawdopodobnie sprawiało im trudności. W czasie przekazywania niepomyślnych informacji lekarzowi towarzyszą różne emocje. Dwoma głównymi czynnikami zwiększającymi poziom stresu wśród lekarzy w czasie przekazywania złych informacji są brak zdobycia tzw. umiejętności miękkich w czasie studiów oraz utrzymujący się nadal paternalistyczny stosunek lekarzy do pacjentów [19, 20]. Wykazano, iż uczestnictwo w Areopagu Etycznym istotnie wpłynęło na przewidywania dotyczące nasilenia niektórych odczuć, które mogą towarzyszyć przekazywaniu trudnej informacji pacjentowi: zmniejszyły się m.in. przewidywany niepokój, lęk, zakłopotanie, poczucie przytłoczenia, poczucie winy, obawa, bezsilność czy poczucie porażki.
W opublikowanym wcześniej badaniu z udziałem studentów V roku Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie po odbytym kursie z onkologii [2] wszyscy ankietowani uważali, że lekarz powinien mówić prawdę pacjentowi o niekorzystnym rozpoznaniu i rokowaniu. W niniejszym badaniu również wszyscy uczestnicy udzielili takiej odpowiedzi już przed rozpoczęciem szkolenia, po zakończeniu kursu odpowiedzi zdecydowanie tak udzieliło 90% respondentów. W badaniach opublikowanych w 2003 r., przeprowadzonych wśród studentów V i VI roku Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej w Białymstoku, odpowiednio 77% i 83% ankietowanych stwierdziło, że w przypadku nieuleczalnej choroby chciałoby znać prawdę o stanie zdrowia [21]. Podobny odsetek (84% ankietowanych) studentów III roku Wydziału Lekarskiego i Oddziału Stomatologii Akademii Medycznej w Poznaniu chciałoby znać rozpoznanie i rokowanie w pełnym zakresie [22]. Podobnie, 86% biorących udział w badaniu opublikowanym w 2013 r. chciałoby dowiedzieć się o nadchodzącej śmierci [23]. W badaniu przeprowadzonym na Uniwersytecie Warmińsko-Mazurskim w Olsztynie [2] prawie wszyscy badani studenci medycyny stwierdzili, że w przypadku poważnej choroby chcieliby poznać prawdę o rozpoznaniu i złym rokowaniu, ale część osób nie chciałaby, aby taką informację otrzymali ich bliscy w tej samej sytuacji. W niniejszym badaniu uzyskano podobne wyniki. Powstaje pytanie, jak do powyższych zagadnień odnoszą się sami chorzy. Spośród pacjentów Hospicjum Domowego w Białymstoku 73% chciało znać całą prawdę o swoim stanie zdrowia [21]. Z kolei w badaniu Jenkinsa i wsp. 95% ankietowanych pacjentów chciałoby znać rokowanie, a 98% chciałoby wiedzieć, czy chorują na nowotwór [24]. W przeglądzie literatury dotyczącej przekazywania złych wiadomości dokonanym przez Fujimori i Uchitomi wykazano, że zdecydowana większość chorych na nowotwory chce znać prawdę o rozpoznaniu, rokowaniu i postępie choroby [25]. Okazuje się jednak, że wielu chorych, także w Polsce, nie otrzymuje wyczerpujących informacji na temat stanu zdrowia. W badaniu z udziałem 250 pacjentów Wojewódzkiego Specjalistycznego Szpitala w Łodzi wykazano, że jedynie 32% chorych czuło się odpowiednio poinformowanych o stanie zdrowia [26]. Kłopoty z przekazywaniem niepomyślnych wiadomości przez lekarza i ze złym odbiorem takich rozmów przez pacjenta wynikają prawdopodobnie z faktu, że lekarze nadal nie mają wystarczających umiejętności komunikacyjnych i odpowiedniego przeszkolenia oraz wsparcia. Ponadto na postawę lekarzy wobec pacjentów i sposób, w jaki komunikują złe wiadomości, wpływa ich osobiste zapatrywanie na filozofię życia i obawy przed własną śmiercią [27]. Dzierżanowski i wsp. wykazali, że lekarze opieki paliatywnej z dłuższym stażem pracy mniej boją się śmierci niż lekarze młodsi i pracujący jako interniści, co korelowało z łatwiejszym, w mniemaniu ich samych, przekazywaniem złych wiadomości chorym [27]. Lekarze, zdając sobie sprawę ze swoich niedostatków, chcieliby poprawić swoje kompetencje poprzez uczestnictwo w kursach ułatwiających zdobycie potrzebnej wiedzy i umiejętności oraz wsparcie mentora lekarza czy psychologa [27–29]. Followfield i wsp. [30] wykazali, że dobre wsparcie w tej kwestii stanowią specjalnie przygotowane warsztaty dla onkologów. Szkolenia z przekazywania złych wiadomości korzystnie wpływają na zmianę postaw lekarzy oraz na samą pracę [31]. Na Uniwersytecie Medycznym w Brazylii przeprowadzono kurs komunikacji. Przed kursem tylko 30% studentów była świadoma istoty przekazywania złych wiadomości oraz istnienia specjalnych protokołów dla lekarzy. Po kursie 90% studentów zrozumiało, jak ważną rolę odgrywa sposób przekazu złych informacji, i zaczęło stosować protokoły w swojej praktyce [32]. W niniejszym badaniu również zaobserwowano istotnie korzystny wpływ kursu Areopag Etyczny na zmianę postawy studentów medycyny wobec różnych kwestii i emocji związanych z przekazywaniem złych informacji. W kursach na temat komunikacji wykorzystywane są różne techniki wirtualnej symulacji [33-36]. Areo­pag Etyczny posługuje się wykładami dotyczącymi komunikacji, aspektów psychologicznych rozmowy, etyki w medycynie, prawa medycznego oraz rozważaniami na temat chorowania i śmierci. Wykorzystuje scenki z udziałem studentów, aktorów i wolontariuszy. Szczególną uwagę zwraca się na to, jak ważna jest samoświadomość, rozwój osobisty, odpowiednia hierarchia potrzeb i wartości samego lekarza. W codziennej praktyce lekarzowi towarzyszy stres emocjonalny i wyczerpanie. Ważne jest, aby lekarz miał czas dla siebie i dla swoich bliskich, na rozwijanie swoich zainteresowań i realizację marzeń. W trakcie Areopagu Etycznego odbywają się też zajęcia sportowe oraz celebruje się spotkania i rozmowy przy stole czy ognisku. Stan zdrowia psychicznego i fizycznego przekłada się na sprawność i efektywność pracy lekarza. Po przeprowadzonym szkoleniu zaobserwowano zmiany w postrzeganiu priorytetów z większą koncentracją na sobie (dbania o siebie, swój komfort, hobby, odczuwanie własnych emocji), ale ważne jest, że nie zmieniło się nastawienie studentów do pacjenta.

WNIOSKI

Przekazywanie złych wiadomości jest wpisane w codzienną praktykę lekarza. Dlatego niezwykle ważne jest nabycie odpowiedniej wiedzy i umiejętności, najlepiej jeszcze przed rozpoczęciem pracy zawodowej, aby ograniczyć zarówno stres samego lekarza, jak i negatywne konsekwencje dla pacjenta związane z jego niewłaściwą postawą. Dla dobra pacjenta ważne jest również, aby lekarz umiał zadbać o swoje zdrowie fizyczne i psychiczne. Kursy, szkolenia i warsztaty dla studentów medycyny w dziedzinie przekazywania niepomyślnych wiadomości są niewątpliwie potrzebne i powinny być prowadzone na szeroką skalę, także w ramach obowiązkowych zajęć w trakcie studiów, aby nauczyć tej trudnej sztuki i kształtować prawidłowe postawy przyszłych lekarzy.

Autorki deklarują brak konfliktu interesów.