Good practices in the preparation and administration drugs given via enteral tube or nutritional fistula

Wstęp

Podawanie i przygotowywanie leków na oddziałach zabiegowych, na przykład oddziale intensywnej terapii (OIT), jest obarczone dużym ryzykiem pomyłek, określanych w literaturze anglojęzycznej jako medication administration error (MAE). Z obserwacji i wyników badań prowadzonych na OIT o profilu chirurgicznym w Wielkiej Brytanii oraz Stanach Zjednoczonych wynika, że ryzyko wystąpienia błędu w związku z podawaniem leków dożylnych (IV) mieści się w granicach 2–81% [1, 2]. W odniesieniu do leków podawanych do przewodu pokarmowego bardzo trudno znaleźć w literaturze dane statystyczne. Badania Sohrevardii i wsp. dotyczące podawania leków drogą enteralną przez przetokę odżywczą pokazują, że w grupie 94 pacjentów OIT z ponad 10 tys. zleceń lekarskich 4753 było realizowanych w sposób niewłaściwy. Najczęściej nieprawidłowo podawano leki w postaci tabletek. W przytaczanym badaniu autorzy dowiedli, że 35,34% pomyłek miało związek z administrowaniem niewłaściwej postaci leku, w sytuacji gdy na rynku były dostępne syropy zawierające tę samą substancję czynną. Ponadto wielokrotnie podawano niewłaściwą dawkę leku bądź nie przestrzegano ram czasowych [3]. Z analiz wynika, że lekami, które przysparzały personelowi pielęgniarskiemu najwięcej trudności w zakresie przygotowania i podawania były digoksyna [4], kaptopril oraz lewotyroksyna [5, 6].
O ile błędy związane z nieprawidłowym przepisaniem czy wydaniem środka medycznego bardzo łatwo wykryć i pacjentowi nie wyrządza się większej szkody, o tyle nieprawidłowe przygotowanie i podanie leku naraża pacjentów na negatywne skutki interakcji między preparatami, co jest bardzo niebezpieczne i trudne do identyfikacji [2]. W krajach zachodnich problem ten znany jest od lat 90. XX w. Coraz więcej państw nie tylko stara się opracować skuteczny sposób monitorowania zdarzeń niepożądanych, ale także poszerzyć interdyscyplinarną współpracę między członkami zespołu terapeutycznego. W Polsce pierwsze oficjalne dane statystyczne pojawiły się w 2017 r., niestety wciąż brak właściwych rozwiązań systemowych, w tym rejestru zdarzeń, który dawałby obraz skali problemu.

Cel pracy

Przedstawienie zaleceń z zakresu dobrej praktyki przygotowywania i podawania produktów leczniczych do zgłębnika/przetoki odżywczej pacjentom oddziałów zabiegowych.

Materiał i metody

W celu opracowania zaleceń dokonano przeglądu piśmiennictwa z zakresu dobrych praktyk podawania i przygotowywania leków do przewodu pokarmowego. Przeanalizowano bazy komputerowe: PubMed, OVID, Web of Science, EBSCO. Do identyfikacji wykorzystano słowa kluczowe w języku polskim oraz odpowiedniki w języku angielskim: „żywienie enteralne”, „dobre praktyki”, „pielęgniarka”, „farmaceuta szpitalny”, „farmaceuta kliniczny”, „oddział intensywnej terapii”, „oddział zabiegowy”, „błędy w administrowaniu lekiem”, „interakcje”, „dieta”.
Przeanalizowano projekty badawcze opublikowane w języku angielskim w ciągu ostatnich 15 lat. Zakwalifikowano 20 pozycji, z czego 4 w języku polskim. Na ich podstawie sformułowano zalecenia w zakresie prawidłowego przygotowania i podawania leków do przewodu pokarmowego. Przygotowane w ten sposób rekomendacje przekazano do konsultacji grupie specjalistów i praktyków z zakresu pielęgniarstwa w intensywnej opiece medycznej, kardiologicznej i neurochirurgicznej, farmacji szpitalnej, technologii postaci leku, a także lekarzy zajmujących się terapią żywieniową. Dzięki sugestiom i uwagom grona specjalistów sformułowano uniwersalne wytyczne poszerzone o przykładowy wykaz preparatów, które mogą być wykorzystywane w codziennej praktyce pielęgniarskiej oraz farmaceutycznej. Wartością dodaną pracy jest opracowany algorytm postępowania, w sytuacji gdy zlecony lek nie może być podany w określonej formie.

Dyskusja

Z dotychczasowych obserwacji wynika, że ryzyko wystąpienia błędów związanych z podawaniem leków na oddziałach o wysokim stopniu specjalizacji, takich jak OIT, jest duże z różnych względów [7]. Pierwszym z nich jest niewątpliwie sytuacja kliniczna pacjentów przyjmowanych na OIT. Bardzo często są to chorzy w stanie zagrożenia życia, z niewydolnością jednego lub kilku układów/narządów. Stan kliniczny, w którym się znajdują, niejednokrotnie wymaga zapewnienia odpowiedniego odżywiania. W obliczu wzmożonego stresu, na jaki narażony jest pacjent w czasie choroby, w organizmie chorego zachodzą bardzo intensywne zmiany metaboliczne, w tym wzmożony katabolizm białek prowadzący do zmniejszenia masy ciała, zwiększenia ryzyka infekcji czy trudności w gojeniu się ran. Z tego względu jednym z głównych celów żywienia klinicznego pacjenta na OIT jest nie tylko zapobieganie niedożywieniu, ale także zapobieganie powikłaniom [8]. Zgodnie z wytycznymi European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) interwencję żywieniową u pacjenta hospitalizowanego na OIT najlepiej rozpocząć w ciągu 24–48 godzin, w czasie których przewiduje się brak możliwości włączenia normalnego odżywiania pokrywającego 100% trzydniowego zapotrzebowania [9]. Preferowane jest odżywianie drogą dojelitową, jednak część pacjentów ze względu na swój stan zdrowia nie jest w stanie samodzielnie przyjmować posiłków, pomimo prawidłowo funkcjonującego układu pokarmowego. Bardzo często dotyczy to chorych wentylowanych mechanicznie (zaintubowanych lub z tracheotomią), po ciężkim urazie lub zabiegu operacyjnym, sedowanych z wykorzystaniem środków farmakologicznych [10]. Mimo że w praktyce klinicznej dąży się, aby okres utrzymywania chorego w śpiączce farmakologicznej był stosunkowo krótki, to w przypadku pacjentów na OIT, którzy mają zachowaną prawidłową perystaltykę przewodu pokarmowego, najczęstszymi drogami podaży diety oraz produktów leczniczych (leków) jest zgłębnik (nosowo-żołądkowy/żołądkowo-jelitowy) lub przetoka odżywcza (gastrostomia/jejunostomia) [11]. U pacjentów, u których występuje znaczne ryzyko aspiracji treści pokarmowych do układu oddechowego, z nasilonym refluksem lub po ciężkim urazie bardzo często docelowym miejscem podaży jest jelito czcze [12]. Wprawdzie podawanie diet przemysłowych pacjentom w warunkach OIT nie jest trudne, jednak przygotowanie i podawanie stałych postaci leków do zgłębnika lub przetoki odżywczej może przysporzyć wielu trudności. Z analizy piśmiennictwa wynika, że preparaty te nie zawsze mają właściwą formę podania, mogą wchodzić w interakcje z innymi preparatami leczniczymi, w tym dietą przemysłową podawaną przez sztuczny dostęp. Stan pacjenta, a także bardzo często brak możliwości bezpośredniego kontaktu utrudnia wczes- ne wykrycie pomyłki lub niezgodności, która może występować na skutek podania leku bez uwzględnienia innych leków lub diety [5]. Jak wynika z obserwacji farmaceutów szpitalnych, część leków podawanych do przetok odżywczych ulega procesowi dekompozycji, co może powodować zmiany w profilu farmakokinetycznym, prowadząc do zmiany lub wzmocnienia działania leku, w tym również wzmocnienia jego toksyczności. Polskie badanie opublikowane w 2017 r. wskazuje, że w przypadku preparatów podawanych do przewodu pokarmowego dekompozycja leków u chorych OIT dotyczyła około 82,3% przypadków [13].

Dobre praktyki podawania leków do przetoki odżywczej w warunkach oddziału intensywnej terapii – zalecenia

Każdy zespół terapeutyczny, w którego skład wchodzą lekarz, pielęgniarka, farmaceuta, dietetyk, powinien pracować nad przygotowaniem wytycznych/protokołów lub standardów w zakresie bezpiecznych praktyk podawania leków pacjentom, u których wymagane jest żywienie przez zgłębnik lub przetokę odżywczą (gastrostomię/jejunostomię). Niezależnie od postaci leku podawanego przez sztuczny dostęp odżywczy należy pamiętać, by:
– nie podawać leków bezpośrednio do diet przemysłowych,
– stosować co najmniej 30-minutową przerwę pomiędzy podażą leków a pożywieniem,
– w przypadku politerapii nie podawać kilku leków jednocześnie,
– używać właściwą substancję nośną (rozpuszczalnik) w zależności od miejsca docelowej lokalizacji sztucznego dostępu odżywczego,
– każdorazowo przepłukiwać przetokę odżywczą ilością od co najmniej 50 do 100 ml rozpuszczalnika. Przedstawione zalecenia opracowano na podstawie dostępnej literatury krajowej i zagranicznej.
Rekomendacje poszerzono o przykładowy wykaz i opis wybranych leków a także algorytm postępowania, w sytuacji gdy produktu leczniczego nie można podać w innej postaci (tab. 1, ryc. 1) [14–20]. Znajomość wspomnianych zasad przyczyni się nie tylko do podniesienia poziomu wiedzy personelu pielęgniarskiego na temat tego trudnego zagadnienia, ale pozwoli również na zacieśnienie współpracy pomiędzy członkami zespołu terapeutycznego i  tym samym uniknięcie ewentualnych nieprawidłowości niebezpiecznych dla zdrowia i życia pacjentów. Szczegółowe zalecenia przygotowywania preparatu leczniczego do podania przez sztuczny dostęp dojelitowy z uwzględnieniem ich postaci [21]:

Tabletka

– tabletkę rozkruszyć w moździerzu na drobny proszek,
– jeżeli nie ma innych zaleceń producenta leku, wlać kilka mililitrów rozpuszczalnika (wodę przegotowaną, niegazowaną butelkową, aqua injectione, aqua purificata) a następnie mieszać do uzyskania konsystencji pasty,
– otrzymaną pastę przenieść za pomocą kliszy farmaceutycznej do szklanej zlewki lub jednorazowego kubeczka, moździerz popłukać kilkoma mililitrami rozpuszczalnika w celu przeniesienia całości pasty do zlewki,
– następnie dodać kolejne 15 ml użytego wcześniej rozcieńczalnika i mieszać do momentu otrzymania zawiesiny, jeśli zawiesina jest zbyt gęsta, dodać kolejną porcję rozpuszczalnika,
– zawiesinę przenieść do strzykawki o dużej objętości i dokładnie wstrząsnąć w celu równomiernego rozproszenia,
– dokładnie przepłukać moździerz i strzykawkę w objętości co najmniej 10–50 ml rozpuszczalnika, a następnie podać choremu,
– zawiesinę należy przygotować bezpośrednio przed podaniem choremu,
– należy zachować szczególną ostrożność w przypadku tabletek powlekanych/drażowanych, gdyż ich niepełne i niewłaściwe rozkruszenie może być przyczyną utraty drożności zgłębnika/przetoki, aby uniknąć niedrożności, powstałe podczas proszkowania fragmenty otoczki można odsiać.
Tabletka musująca, proszek, granulat, tabletka do przygotowania roztworu lub zawiesiny doustnej – tabletkę, proszek, granulat umieścić w zlewce (poliuretanowej) lub plastikowym kubeczku i rozpuścić w odpowiedniej ilości rozpuszczalnika zgodnie z zaleceniami producenta leku,
– roztwór według zaleceń producenta pozostawić do „odgazowania” (pozbawienia CO2),
– jeśli sporządzony roztwór/zawiesina ma zbyt dużą lepkość/gęstość, można dodać kolejną porcję tego samego rozpuszczalnika,
– pobrać za pomocą strzykawki i podać choremu,
– ponownie przepłukać strzykawkę w objętości co najmniej 10–50 ml wcześniej stosowanego płynu i podać choremu,
– roztwór należy przygotować bezpośrednio przed podaniem choremu.

Kapsułka

– kapsułkę otworzyć,
– jeżeli kapsułka zawiera drobny proszek, można go od razu wsypać do rozpuszczalnika,
– jeżeli kapsułka zawiera granulat, należy go rozkruszyć w moździerzu na drobny proszek, następnie dodać około 20 ml rozpuszczalnika i mieszać aż do uzyskania zawiesiny,
– otrzymaną zawiesinę przelać do zlewki, moździerz popłukać kilkoma mililitrami rozpuszczalnika wody w celu przeniesienia całości zawiesiny do zlewki,
– jeśli zawiesina jest zbyt gęsta, dodać kolejną porcję tego samego rozpuszczalnika,
– zawiesinę przenieść do strzykawki o dużej objętości i dokładnie wstrząsnąć w celu równomiernego rozproszenia,
– zawiesinę podać przez zgłębnik/przetokę odżywczą dokładnie przepłukać zlewkę i strzykawkę w ilości 50–100 ml i podać choremu,
– zawiesinę należy przygotować bezpośrednio przed podaniem choremu.
Kapsułka zawierająca granulat lub peletki o przedłużonym uwalnianiu
– granulat powlekany o przedłużonym uwalnianiu zawarty w twardych, żelatynowych kapsułkach/saszetkach może być podawany drogą enteralną,
– granulatu oraz peletek o przedłużonym uwalnianiu nie wolno rozkruszać,
– granulatu oraz peletek o przedłużonym uwalnianiu nie wolno mieszać z ciepłymi płynami (ryzyko rozpuszczenia otoczki),
– granulat należy wsypać do wody o temperaturze pokojowej,
– podawać przez sztuczny dostęp o dużej średnicy (co najmniej 14 F lub większej),
– w przypadku podawania granulatu przez zgłębnik/przetokę o średnicy mniejszej niż zalecana, istnieje duże ryzyko utraty drożności.

Kapsułka dojelitowa zawierająca granulat lub peletki

Sposób przygotowania kapsułek dojelitowych jest uzależniony od miejsca położenia przetoki odżywczej/zgłębnika.

Podanie do żołądka

– otworzyć kapsułkę,
– granulat z kapsułki wsypać do przezroczystej zlewki lub jednorazowego kubeczka wypełnionego 20 ml klarownego soku owocowego,
– całość dokładnie wymieszać, podać choremu,
– przepłukać strzykawkę około 10 ml soku i ponownie podać choremu.
Granulat lub peletki zawieszone w kwaśnym soku owocowym podaje się przez sztuczny dostęp dojelitowy o średnicy 18 F lub większej. Sok owocowy (o kwaśnym odczynie) chroni granulat/peletki przed rozpadem w żołądku i pozwala na optymalne wchłanianie w dalszej części przewodu pokarmowego – jelicie. Zalecane są kwaśne soki owocowe. Najbardziej klarownym z dostępnych na rynku jest sok jabłkowy. Nie stosować soku grejpfrutowego, który może zaburzyć farmakokinetykę leku.

Podanie do jelita

– przepłukać sztuczny dostęp dojelitowy objętością 10–30 ml rozpuszczalnika w postaci jałowego 8,4% NaHCO3 lub jałowego 0,9% NaCl,
– otworzyć kapsułkę,
– granulat z kapsułki zawiesić w  około 10–15 ml jednego z wcześniej wymienionych rozpuszczalników,
– całość bardzo dokładnie wymieszać a następnie podać choremu,
– przepłukać po raz drugi strzykawkę objętością około 10 ml rozpuszczalnika i podać choremu,
– na zakończenie procedury przepłukać sztuczny dostęp dojelitowy objętością 50–100 ml jałowego 0,9% NaCl lub jałowego 8,4% NaHCO3, aby mieć pewność, że cała dawka leku została podana,
– średnica zgłębnika/przetoki odżywczej powinna wynosić co najmniej 18 F. Dostęp powinien być założony bezpośrednio do jelita.

Kapsułka z płynną zawartością

– wycisnąć zawartość całej kapsułki (wcześniej kapsułkę można nakłuć lub przeciąć),
– usunąć żelatynową obudowę,
– zawartość kapsułki rozcieńczyć 10–30 ml wody,
– dalsze postępowanie powinno być zgodne z ogólnymi zasadami etapów podawania leków przez zgłębnik/przetokę odżywczą,
– przed podaniem leku pacjentowi należy sprawdzić, czy w mieszaninie nie wytrąca się osad.

Krople doustne, zawiesiny doustne

– odpowiednią ilość kropli lub zawiesiny wkroplić do zlewki lub jednorazowego kubeczka wypełnionego 30 ml rozpuszczalnika w celu zmniejszenia osmolarności i/lub lepkości,
– sporządzony roztwór lub zawiesinę dokładnie wymieszać i podać choremu,
– dokładnie przepłukać strzykawkę około 50–100 ml jednego z wcześniej wykorzystanych płynów i podać choremu,
– przed podaniem leku pacjentowi należy sprawdzić, czy w mieszaninie nie wytrąca się osad.

Syrop

– odpowiednią ilość syropu zgodną ze zleceniem lekarskim przelać do kieliszka z miarką,
– ze względu na wysoką osmolarność syropy należy rozcieńczyć 2–3-krotnie w rozpuszczalniku,
– dodać określoną objętość rozpuszczalnika wody, pozostawiając odrobinę powietrza w strzykawce,
– mocno wstrząsnąć roztwór w celu całkowitego wymieszania płynu, a następnie w ten sposób przygotowany roztwór podać pacjentowi,
– dokładnie przepłukać strzykawkę dodatkową porcją rozpuszczalnika i podać przez sztuczny dostęp odżywczy,
– przed podaniem leku pacjentowi należy sprawdzić, czy w mieszaninie nie wytrąca się osad.

Wnioski

Pomimo że zalecenia dotyczące farmakoterapii u pacjentów leczonych w placówkach ochrony zdrowia wyraźnie wskazują, że najbardziej optymalną drogą podawania leków powinna być droga dożylna, personel pielęgniarski niejednokrotnie stoi w obliczu problemów związanych z podawaniem preparatów leczniczych (leków) do przewodu pokarmowego przez sondę dożołądkową lub przetokę odżywczą. Z tego względu niezbędne jest nie tylko odpowiednie przygotowanie preparatu leczniczego, ale również dobranie możliwie jak najlepszej i najbezpieczniejszej dla pacjenta postaci leku. Nie będzie to możliwe bez zacieśnienia współpracy ze wszystkimi członkami zespołu terapeutycznego, w tym lekarzy, pielęgniarek, farmaceutów szpitalnych i dietetyków.

Opracowanie w ramach systemu opieki zdrowotnej lub w miejscu wykonywanej pracy standardów

i procedur nie tylko zmniejsza ryzyko występowania błędów medycznych, ale przede wszystkim może w sposób znaczący wpłynąć na ograniczenie występowania interakcji pomiędzy lekami, niezgodności z podawaną dietą oraz ryzykiem niedrożności zgłębnika/przetoki odżywczej. Przed każdym podaniem produktu leczniczego przez sztuczny otwór odżywczy personel pielęgniarski powinien sprawdzić dokumentację medyczną pacjenta. Leków nie należy podawać razem z dietami przemysłowymi, zaś w przypadku płynnych postaci preparatów (syropów) należy zwrócić szczególna uwagę na ich osmolarność. Do rozcieńczania preparatów podawanych do żołądka należy użyć rozpuszczalnika – wodę. Dozwolone jest wykorzystanie wody przegotowanej/niegazowanej butelkowanej/wody do iniekcji (agua pro injectione), wody oczyszczonej (aqua purifcata). Każdorazowo przed i po podaniu leku należy pamiętać o przepłukaniu sztucznego dostępu co najmniej 50–100 ml rozpuszczalnika. Jeżeli po przygotowaniu leku w mieszaninie wytrąca się osad, należy wstrzymać się z podawaniem preparatu i skonsultować z farmaceutą szpitalnym. W przypadku gdy podawana substancja nie występuje w postaci preferowanej do podania chorym żywionym za pomocą sztucznego dostępu dojelitowego, warto omówić tę kwestię z członkami zespołu terapeutycznego i rozważyć podanie leku o podobnym działaniu terapeutycznym lub podanie preparatu inną drogą.

Podziękowania

Autorki składają serdeczne podziękowania specjalistom/praktykom Szpitala Uniwersyteckiego, w szczególności personelowi pielęgniarskiemu oraz całemu Zespołowi ds. Żywienia, których cenne komentarze i sugestie były nieocenione w opracowaniu niniejszych rekomendacji. Autorki deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo