Granuloma annulare – diagnostic challenges

INTRODUCTION

Granuloma annulare is a chronic, inflammatory and granulomatous skin disease that can be both localized and generalized. This dermatosis is more common in females (female to male ratio is 3 : 1), although in clinical practice granuloma annulare is not uncommon in children. In the European population, the prevalence of granuloma annulare is estimated at 0.1% to 0.4% [1].
In the article below, we present a case of a 55-year-old woman with a non-characteristic presentation of granuloma annulare imitating erythema elevatum diutinum. The patient had been unsuccessfully treated with a number of topical medications for over 15 years, including topical glucocorticoids, antifungals, and exfoliants.

OBJECTIVE

To describe the case of a patient with an unusual clinical presentation of granuloma annulare imitating a erythema elevatum diutinum. The patient’s disease has not been diagnosed for over 15 years, which emphasizes the important role of biopsy and histological examination in dermatoses posing a diagnostic difficulty. The latest, updated reports on the pathogenesis and treatment of granuloma annulare is also be presented.

CASE REPORT

A 55-year-old woman came to the dermatology office because of 15 years of skin lesions located on the extensor surfaces of both elbows. The changes were not accompanied by symptoms such as itching, pain or burning. According to the patient’s report, skin eruptions periodically went into remission for about two weeks, and then reappeared in the same place. The patient did not associate the moments of exacerbations and remissions with specific factors that could induce them, such as exposure to solar radiation or injuries of the elbow area. The patient was not chronically ill and did not take any medications on a regular basis. The history of atopy was negative. The family history of dermatological diseases was also negative. To date, the patient has been treated with many topical medications, although clinical improvement has been modest. Skin eruptions enlarged and new ones of similar morphology appeared.
Dermatological examination revealed raised, annular erythematous lesions with slight desquamation (fig. 1). Eruptions were present on both the right and left elbows. The dermoscopic image was non-specific – no vascular or pigmentary patterns were visible that could suggest a specific disease. The skin of the rest of the body was unchanged. Mucous membranes and nails were also not affected. The morphology of the skin lesions, bilateral involvement of the extensor parts of both elbows and the long-term medical history corresponded to the appearance of erythema elevatum diutinum. Under local anesthesia, a skin biopsy was taken for histological examination using a 6 mm diameter punch. After 1 week, when sutures were removed, the lesion from which the biopsy was taken disappeared and the surrounding lesion on the elbow flattened, suggesting an granuloma annulare rather than a erythema elevatum diutinum. Histological examination confirmed granuloma annulare. The microscopic image showed an unchanged epidermis and foci of interstitial granulomatous inflammation present in the skin with surrounding areas of collagen degeneration. In addition, there were clusters of small lymphocytes around the vessels. The treatment included cryotherapy with nitrous oxide and topical clobetasol once a day under occlusion, for 3 weeks, observing a significant clinical improvement. The patient remains followed-up. Abnormalities in additional tests showed slightly elevated cholesterol values (total cholesterol 218 mg/dl (normal range: 115–190 mg/dl), HDL 82 mg/dl (normal range for women > 45 mg/dl), LDL 122 mg/dl (normal range for people at low cardiovascular risk < 116 mg/dl), non-HDL 136 mg/dl (normal range for people at low cardiovascular risk < 145 mg/dl)) and high levels of antithyroglobulin antibodies (> 1000.00 IU/ml, normal range < 4.11 IU/ml) and of antibodies against thyroperoxidase (858.5 IU/ml, normal range < 5.61 IU/ml). Diabetes was excluded.

DISCUSSION

As the name of the dermatosis suggests, the morphology of lesions most often takes the form of annular eruptions, that – in a localized form – have a smooth surface and are well demarcated from healthy skin. The most commonly affected sites are dorsal surfaces of the hands and feet, fingers and toes, and around the ankles. In the disseminated (generalized) form of granuloma annulare, at least 10 lesions with typical morphology are observed. Other, less common types of granuloma annulare, include: erythematous, plaque, subcutaneous and perforating forms. In most cases, the diagnosis is based on the characteristic clinical presentation, although the case presented here shows the important role of skin biopsy and histopathological examination in diagnostically difficult situations. The differential diagnosis should include nummular eczema, tinea capitis, psoriasis, sarcoidosis, and erythema elevatum diutinum [2].
The pathogenesis of the disease is not fully understood. Recent studies provide new insights into the molecular basis and involvement of individual cytokines in the development of granuloma annulare. In their work, Min et al. proved that not only Th1 lymphocytes played a role in the pathomechanism of granuloma annulare, as previously believed, but also activation of Th2-dependent pathways occurred. This is confirmed by the increased expression of mRNA (messenger RNA) for cytokines such as tumor necrosis factor (TNF), interleukin 1b (IL-1b) or interferon-g (IFN-g), dependent on activation of the Th1 pathway and for interleukin 4 (IL-4) and interleukin 31 (IL-31), which in turn indicate activation of the Th2 lymphocyte-dependent pathway [3]. Both Min et al. and Wang et al. in their studies proved the participation of the JAK/STAT (Janus kinase/signal transducer and activator of transcription) system in granuloma annulare, which is a valuable discovery considering the increasing use of Janus kinase inhibitors in the treatment of dermatological diseases [3, 4]. The comorbidity of granuloma annulare and the association with type 2 diabetes, hyperlipidemia, rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus have also been the subject of recent research. The largest retrospective cohort study to date, involving over 50,000 granuloma annulare patients, provided strong evidence of an association between granuloma annulare and type 1 diabetes – more than 20% of granuloma annulare patients had type 1 diabetes. Authors of the same paper also showed a strong association between the occurrence of granuloma annulare and hyperlipidemia, rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus, assuming dysregulation of the Th signaling pathway as the most probable cause of this phenomenon. In addition, a frequent coexistence of granuloma annulare and autoimmune diseases (rheumatoid arthritis, systemic lupus erythematosus) suggests that autoimmune processes may contribute to the development of granuloma annulare [5].
There was no statistically significant relationship between the occurrence of granuloma annulare and malignant neoplasms of the hematopoietic system or malignant neoplasms of parenchymal organs. However, studies on the relationship between granuloma annulare and neoplastic processes are burdened with numerous methodological and statistical limitations. Therefore, despite the evidence provided, oncological vigilance should be exercised in patients with granuloma annulare, particularly in older patients with disseminated form of granuloma annulare [5–7].
Topical and/or intralesional glucocorticosteroids are invariably the first line of treatment for granuloma annulare [8]. In a retrospective study from 2021, effects of treatment were compared in three groups – in patients with granuloma annulare using only topical glucocorticosteroids, in patients using intralesional triamcinolone injections only, and in patients using a combination of both methods of treatment. All three groups were characterized by a similar, good response to treatment – on average 50% of patients in each group showed partial remission of lesions. On the other hand, complete remission of lesions occurred in 24% of patients using topical glucocorticosteroids, 14% of patients treated with intralesional triamcinolone, and 28% of patients treated with combined therapy [9].
There is no strong evidence from large, retrospective, multicenter studies that would support the effectiveness of antibiotic therapy in the treatment of granuloma annulare. One study reported short-term clinical improvement in 14 out of 26 patients with disseminated granuloma annulare taking dapsone 100 mg daily for approximately 10 months. However, remission of lesions was short [10]. Another therapeutic option is hydroxychloroquine. In a recent study by Hrin et al., 26 patients with generalized granuloma annulare were qualified and started treatment with hydroxychloroquine at the dose of 400 mg daily for a period of 10 months. The treatment results were not spectacular, as only 35% of patients achieved clinical improvement [11]. In the case of chronic and recurrent granuloma annulare, biological drugs from the anti-TNF group seem to be an effective therapeutic option, in particular adalimumab [12], etanercept [13] and infliximab [14]. However, it should be borne in mind that, paradoxically, these drugs may cause the development of granuloma annulare and exacerbate existing lesions. The latest reports on the use of tofacitinib (JAK inhibitor) in the treatment of granuloma annulare are very promising – this drug used both orally and topically at the concentration of 2% caused almost complete remission of skin lesions. Unfortunately, a significant limitation was the very small group of patients treated with tofacitinib [15, 16]. Individual case reports show the effectiveness of the treatment of disseminated granuloma annulare with apremilast (a phosphodiesterase 4 inhibitor), although there is still no clear evidence to consider apremilast as an effective therapeutic option for granuloma annulare [17, 18].
In the case of involvement of a small area of the skin, very good therapeutic effects can be achieved through cryotherapy. Already in 1994, Blume-Peytavi et al. described the method of contact cryotherapy with nitrous oxide and liquid nitrogen as effective and characterized by a high safety profile. One session with a freezing time of 30 s resulted in remission of lesions in as many as 25 out of 31 patients (80.6%). The main side effects were skin hypo- or hyperpigmentation and cryoatrophy. However, cryoatrophy affected only a group of patients who underwent cryosurgery with liquid nitrogen, which has now been largely replaced with nitrous oxide [19]. UVA1 [20, 21], UVB311 [20, 21] phototherapy, PUVA [20, 21] and photodynamic therapy [8] are also effective methods of treating granuloma annulare, especially in patients with multiple skin lesions.

CONCLUSIONS

The above case report and the patient’s 15-year medical history show that the clinical presentation of granuloma annulare is not always characteristic and sufficient to make the diagnosis. In diagnostically difficult cases, it is reasonable to take a skin biopsy and conduct a histological examination. In recent years, numerous studies brought a better understanding of the disease. There are many effective treatments for granuloma annulare. However, it should be emphasized that after discontinuation of treatment, lesions may recur.

CONFLICT OF INTEREST

The authors declare no conflict of interest.

References

WPROWADZENIE

Ziarniniak obrączkowaty (granuloma annulare) to przewlekła, zapalna i ziarniniakowa choroba skóry, która może być zarówno zlokalizowana, jak i uogólniona. Dermatoza ta częściej dotyczy płci żeńskiej (stosunek kobiet do mężczyzn wynosi 3 : 1), w praktyce klinicznej nierzadko obserwuje się ziarniniaka obrączkowatego u pacjentów pediatrycznych. W populacji europejskiej częstość występowania tej choroby szacuje się na 0,1% do 0,4% [1].
W poniższej pracy przedstawiamy opis 55-letniej kobiety z niecharakterystycznym obrazem ziarniniaka obrączkowatego imitującego rumień trwały i wyniosły. Pacjentka przez ponad 15 lat była nieskutecznie leczona wieloma lekami stosowanymi miejscowo, w tym glikokortykosteroidami, lekami przeciwgrzybiczymi i preparatami złuszczającymi.

CEL PRACY

Przedstawienie przypadku pacjentki z nietypowym obrazem klinicznym ziarniniaka obrączkowatego imitującym rumień trwały i wyniosły. Choroba pacjentki przez ponad 15 lat nie została zdiagnozowana, co podkreśla istotną rolę badania histologicznego w trudnych diagnostycznie dermatozach. W artykule zostaną przedstawione również najnowsze, zaktualizowane doniesienia na temat patogenezy oraz leczenia ziarniniaka obrączkowatego.

OPIS PRZYPADKU

Kobieta 55-letnia zgłosiła się do gabinetu dermatologicznego z powodu utrzymujących się od 15 lat zmian skórnych zlokalizowanych na wyprostnych powierzchniach przedramion w okolicy łokci. Zmianom nie towarzyszyły dolegliwości subiektywne. Według pacjentki wykwity skórne okresowo ulegały remisji na około 2 tygodnie, po czym ponownie pojawiały się w tym samym miejscu. Chora nie wiązała zaostrzeń oraz remisji z konkretnymi czynnikami mogącymi je indukować, takimi jak ekspozycja na promieniowanie słoneczne lub urazy mechaniczne. Pacjentka nie chorowała przewlekle oraz nie przyjmowała na stałe żadnych leków. Wywiad w kierunku atopii był ujemny. Wywiad rodzinny w kierunku chorób dermatologicznych był również ujemny. Dotychczas pacjentka była leczona wieloma lekami stosowanymi miejscowo, jednak poprawa kliniczna była niewielka. Zmiany skórne powiększały się oraz pojawiały się nowe o podobnej morfologii.
W badaniu dermatologicznym stwierdzono wyniosłe, obrączkowate zmiany rumieniowe z niewielkim złuszczaniem (ryc. 1). Wykwity były obecne zarówno na prawym, jak i na lewym łokciu. Obraz dermoskopowy był niespecyficzny – nie uwidoczniono wzorów naczyniowych lub barwnikowych, które mogą sugerować konkretną jednostkę chorobową. Pozostała skóra była niezmieniona. Śluzówki i paznokcie również nie były zajęte. Morfologia zmian skórnych, obustronne zajęcie okolicy łokci oraz wieloletni wywiad chorobowy odpowiadały obrazowi rumienia trwałego i wyniosłego (erythema elevated diutinum). W znieczuleniu miejscowym, za pomocą sztancy o średnicy 6 mm, pobrano wycinek skóry do badania histologicznego. Już po tygodniu w momencie zdejmowania szwów zaobserwowano ustąpienie wykwitu, z którego pobrano materiał do badania, oraz spłaszczenia zmian otaczających, co sugerowało bardziej rozpoznanie ziarniniaka obrączkowatego niż rumienia trwałego i wyniosłego. Badanie histologiczne potwierdziło ziarniniaka obrączkowatego. W obrazie mikroskopowym stwierdzono niezmieniony naskórek oraz obecne w skórze ogniska śródmiąższowego zapalenia ziarniniakowego z otaczającymi obszarami degeneracji kolagenu. Ponadto wokół naczyń występowały skupienia małych limfocytów. W leczeniu zastosowano krioterapię z podtlenkiem azotu oraz miejscowo propionian klobetazolu raz dziennie pod okluzją przez 3 tygodnie, obserwując znaczną poprawą kliniczną. Pacjentka pozostaje pod dalszą obserwacją. Z odchyleń w badaniach dodatkowych stwierdzono nieznacznie podwyższone wartości cholesterolu [cholesterol całkowity 218 mg/dl (norma 115–190 mg/dl), HDL cholesterol 82 mg/dl (norma dla kobiet > 45 mg/dl), LDL cholesterol 122 mg/dl (norma u osób z małym ryzykiem sercowo-naczyniowym < 116 mg/dl), cholesterol nie-HDL 136 mg/dl (norma u osób z małym ryzykiem sercowo-naczyniowym < 145 mg/dl)) oraz wysokie wartości przeciwciał przeciwko tyreoglobulinie (> 1000.00 IU/ml, norma < 4.11 IU/ml) oraz przeciwciał przeciwko tyreoperoksydazie (858,5 IU/ml, norma < 5.61 IU/ml). Cukrzyca została wykluczona.

OMÓWIENIE

Jak sugeruje sama nazwa dermatozy, morfologia zmian najczęściej przybiera postać obrączkowatych wykwitów, które w postaci zlokalizowanej mają gładką powierzchnię oraz są dobrze odgraniczone od zdrowej skóry. Najczęściej zajętymi lokalizacjami są grzbiety rąk i stóp, palce rąk i stóp oraz okolice stawów skokowych. W postaci rozsianej (uogólnionej) ziarniniaka obrączkowatego obserwuje się co najmniej 10 wykwitów o typowej morfologii. Inne, rzadsze typy tej choroby to postać rumieniowa, blaszkowa, podskórna i perforująca. W większości przypadków diagnozę stawia się na podstawie charakterystycznego obrazu klinicznego, jednak przypadek naszej pacjentki ukazuje istotną rolę badania histologicznego w sytuacjach trudnych diagnostycznie. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić między innymi wyprysk pieniążkowaty, grzybicę skóry gładkiej, łuszczycę, sarkoidozę oraz rumień wyniosły i trwały [2].
Patogeneza choroby nie jest w pełni poznana. Niedawno przeprowadzone badania dostarczają nowych informacji na temat molekularnych podstaw oraz udziału poszczególnych cytokin w rozwoju ziarniniaka obrączkowatego. Min i wsp. w swojej pracy udowodnili, ze w patomechanizmie ziarniniaka obrączkowatego rolę odgrywają nie tylko limfocyty Th1, jak do tej pory uważano, lecz także dochodzi do aktywacji szlaków zależnych od Th2. Potwierdzeniem tego jest zwiększona ekspresja mRNA (najczęśściej zajętymi lokalizacjami są grzbiety rąk i stóp, palce rąk i stóp oraz okolice stawów skokowych. W postaci rozsianej (uogólnionej) ziarniniaka obrączkowatego obserwuje się co najmniej 10 wykwitów o typowej morfologii. Inne, rzadsze typy tej choroby to postać rumieniowa, blaszkowa, podskórna i perforująca. W większości przypadków diagnozę stawia się na podstawie charakterystycznego obrazu klinicznego, jednak przypadek naszej pacjentki ukazuje istotną rolę badania histologicznego w sytuacjach trudnych diagnostycznie. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić między innymi wyprysk pieniążkowaty, grzybicę skóry gładkiej, łuszczycę, sarkoidozę oraz rumień wyniosły i trwały [2].
Patogeneza choroby nie jest w pełni poznana. Niedawno przeprowadzone badania dostarczają nowych informacji na temat molekularnych podstaw oraz udziału poszczególnych cytokin w rozwoju ziarniniaka obrączkowatego. Min i wsp. w swojej pracy udowodnili, że w patomechanizmie ziarniniaka obrączkowatego rolę odgrywają nie tylko limfocyty Th1, jak do tej pory uważano, lecz także dochodzi do aktywacji szlaków zależnych od Th2. Potwierdzeniem tego jest zwiększona ekspresja mRNA (messengerRNA) dla takich cytokin, jak czynnik martwicy nowotworów (tumor necrosis factor – TNF), interleukina 1b (IL-1b) i interferon g (IFN-g), zależnych od aktywacji szlaku Th1 oraz dla interleukiny 4 (IL-4) oraz interleukiny 31 (IL-31), które świadczą o aktywacji szlaku zależnego od limfocytów Th2 [3]. Zarówno Min i wsp., jak i Wang i wsp. potwierdzili udział układu przekaźnikowego JAK/STAT (Janus kinase/singal transducer and activator of transcription) w przebiegu ziarniniaka obrączkowatego, co jest cennym odkryciem ze względu na coraz szersze zastosowanie inhibitorów kinaz janusowych w leczeniu chorób dermatologicznych [3, 4].
Współchorobowość ziarniniaka obrączkowatego oraz związek z cukrzycą typu 2, hiperlipidemią, reumatoidalnym zapaleniem stawów i układowym toczniem rumieniowatym również stanowiły tematykę ostatnich badań. Największe dotychczas retrospektywne badanie ziarniniakiem obrączkowatym uwzględniające ponad 50 000 pacjentów z ziarniniakiem obrączkowatym dostarczyło silnych dowodów na powiązanie ziarniniaka obrączkowatego z cukrzycą typu 1 – ponad 20% pacjentów z ziarniniakiem obrączkowatym chorowało na cukrzycę typu 1. Autorzy tej samej pracy również wykazali silny związek pomiędzy występowaniem ziarniniaka obrączkowatego i hiperlipidemią, reumatoidalnym zapaleniem stawów oraz układowym toczniem rumieniowatym, przyjmując za najbardziej prawdopodobną przyczynę tego zjawiska rozregulowanie ścieżki sygnałowej Th. Ponadto częste współwystępowanie ziarniniaka obrączkowatego oraz chorób autoimmunologicznych (reumatoidalnego zapalenia stawów, układowego tocznia rumieniowatego) stanowi przesłankę tego, że procesy autoimmunologiczne mogły mieć swój udział w rozwoju ziarniniaka obrączkowatego [5].
Nie wykazano statystycznie istotnej zależności pomiędzy występowaniem ziarniniaka obrączkowatego a nowotworami złośliwymi układu krwiotwórczego lub nowotworami złośliwymi narządów miąższowych. Prace dotyczące związku ziarniniaka obrączkowatego z procesami nowotworowymi obarczone są jednak licznymi ograniczeniami metodologicznymi oraz statystycznymi. Dlatego też, pomimo dostarczonych dowodów, należy zachować czujność onkologiczną u chorych z ziarniniakiem obrączkowatym, zwłaszcza u starszych pacjentów z rozsianą postacią tej choroby [5–7].
Leczeniem pierwszego wyboru ziarniniaka obrączkowatego niezmiennie są glikokortykosteroidy stosowane miejscowo i/lub doogniskowo [8]. W badaniu retrospektywnym z 2021 r. porównano efekty leczenia w trzech grupach – u pacjentów z ziarniniakiem obrączkowatym stosujących wyłącznie miejscowe glikokortykosteroidy, u pacjentów przyjmujących wyłącznie doogniskowe iniekcje triamcynolonu oraz u chorych otrzymujących leczenie skojarzone obydwiema metodami leczenia. Wszystkie trzy grupy charakteryzowała podobna, dobra odpowiedź na leczenie – średnio u 50% chorych w każdej grupie obserwowano częściową remisję zmian. Całkowita remisja zmian dotyczyła natomiast 24% chorych stosujących miejscowe glikokortykosteroidy, 14% chorych leczonych doogniskowym podaniem triamcynolonu oraz 28% pacjentów, u których zastosowano łączoną terapię obydwoma metodami leczniczymi [9].
Nie ma silnych dowodów płynących z dużych, retrospektywnych i wieloośrodkowych badań, które potwierdziłyby skuteczność antybiotykoterapii w leczeniu ziarniniaka obrączkowatego. W jednym z badań odnotowano krótkotrwałą poprawę kliniczną u 14 spośród 26 pacjentów z uogólnioną postacią ziarniniaka obrączkowatego przyjmujących dapson w dawce 100 mg dziennie przez około 10 miesięcy. Jednak remisja zmian była krótkotrwała [10]. Kolejną opcją terapeutyczną jest hydroksychlorochina. W niedawnym badaniu przeprowadzonym przez Hrin i wsp. zakwalifikowano 26 pacjentów z uogólnioną postacią ziarniniaka obrączkowatego, u których włączono do leczenia hydroksychlorochinę w dawce 400 mg dziennie przez 10 miesięcy. Wyniki terapii nie były spektakularne, ponieważ tylko 35% pacjentów osiągnęło poprawę kliniczną [11]. W przypadku przewlekłego i nawracającego ziarniniaka obrączkowatego skuteczną opcją terapeutyczną wydają się leki biologiczne z grupy anty-TNF, zwłaszcza adalimumab [12], etanercept [13] oraz infliksymab [14]. Należy jednak mieć na uwadze, że paradoksalnie leki te mogą być przyczyną rozwinięcia ziarniniaka obrączkowatego i powodować zaostrzenie dotychczas występujących zmian. Najnowsze doniesienia o zastosowaniu tofacytynibu (inhibitora JAK) w leczeniu ziarniniaka obrączkowatego są bardzo obiecujące – lek ten stosowany zarówno doustnie, jak i miejscowo w stężeniu 2% spowodował prawie całkowitą remisję zmian skórnych. Niestety znaczącym ograniczeniem była bardzo mała grupa pacjentów leczonych tofacytynibem [15, 16]. Pojedyncze opisy przypadków klinicznych przedstawiają skuteczność leczenia rozsianej postaci ziarniniaka obrączkowatego z zastosowaniem apremilastu (inhibitora fosfodiesterazy 4), nadal jednak brakuje jednoznacznych dowodów pozwalających uznać ten lek za skuteczną opcję terapeutyczną dla ziarniniaka obrączkowatego [17, 18].
W przypadku zajęcia niedużej powierzchni skóry bardzo dobre efekty leczenia można osiągnąć poprzez krioterapię. Już w 1994 r. Blume-Peytavi i wsp. Opisali metodę kontaktowej krioterapii za pomocą podtlenku azotu oraz ciekłego azotu jako skuteczną oraz cechującą się wysokim profilem bezpieczeństwa. Jedna sesja z czasem mrożenia 30 s spowodowała remisję zmian aż u 25 spośród 31 (80,6%) pacjentów. Głównymi działaniami niepożądanymi była hipo- lub hiperpigmentacja skóry oraz krioatrofia, przy czym krioatrofia dotyczyła jedynie grupy pacjentów poddanych kriochirurgii z użyciem ciekłego azotu, który obecnie znacznie został zastąpiony podtlenkiem azotu [19]. Skutecznymi metodami leczenia ziarniniaka obrączkowatego, zwłaszcza u pacjentów z mnogimi zmianami skórnymi, są również fototerapia UVA1 [20, 21], UVB311 [20, 21], fotochemioterapia PUVA [20, 21] oraz terapia fotodynamiczna [8].

WNIOSKI

Powyższy opis przypadku z piętnastoletnim wywiadem wskazuje, że obraz kliniczny ziarniniaka obrączkowatego nie zawsze jest charakterystyczny oraz wystarczający do postawienia diagnozy. W trudnych diagnostycznie przypadkach zasadne jest przeprowadzenie badania histologicznego. Liczne badania z ostatnich lat przybliżyły bardzo zrozumienie choroby. Istnieje wiele skutecznych metod leczenia ziarniniaka obrączkowatego. Należy jednak podkreślić, że po zaprzestaniu terapii zmiany mogą nawrócić.

KONFLIKT INTERESÓW

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.

Piśmiennictwo