Grzybica skóry twarzy u dziecka powikłana zakażeniem szpitalnym Stenotrophomonas maltophilia – opis przypadku

Wprowadzenie

Grzybice skóry i paznokci, mimo dostępności metod diagnostycznych i leczenia, stanowią nadal istotny problem społeczny. Szacuje się, że 20–25% ludzi na świecie cierpi na te schorzenia, co sprawia, że grzyby są jednym z najczęstszych patogenów człowieka [1]. Najczęściej zmiany skórne wywołują: Microsporum canis, Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton rubrum, Trichophyton tonsurans, Epidermophyton floccosum [1]. Do zakażenia może dojść przez kontakt bezpośredni z zakażonym człowiekiem, zwierzęciem lub pośrednio przez ekspozycję na zanieczyszczoną odzież czy nawet glebę. Szczególnie ważnym zagadnieniem jest występowanie różnych postaci grzybicy u dzieci [2, 3]. Narastającym problemem w Europie staje się grzybica skóry głowy, szczególnie u dzieci pochodzących z Afryki [4]. Badania wskazują na rosnącą częstość izolacji dermatofitów ze skóry stóp u dzieci w wieku szkolnym, która nie wiąże się ze zwiększoną zapadalnością na grzybicę paznokci w badanej grupie [3].

Cel pracy

Przedstawienie 11-letniego chorego, u którego nieprawidłowe rozpoznanie i leczenie doprowadziło do powikłań i w efekcie deformacji dolnej części twarzy.

Opis przypadku

Do Kliniki Dermatologii i Wenerologii w Białymstoku przyjęto 11-letniego chłopca z powodu zmian skórnych trwających od ok. 2 miesięcy. Pierwsza zmiana opisywana przez matkę jako „czerwona grudka na skórze brody” powstała w połowie lipca w trakcie pobytu chłopca na obozie harcerskim. Zmiana szybko szerzyła się obwodowo, tworząc naciek. Pod koniec lipca chłopiec był hospitalizowany na oddziale chirurgii dziecięcej, gdzie zmianę nacięto i drenowano, nie uzyskując treści ropnej. Wynik posiewu bakteriologicznego był ujemny, zdjęcie RTG kości czaszki nie wykazało odchyleń od normy. W leczeniu zastosowano ogólnie amoksycylinę z kwasem klawulanowym oraz klindamycynę. Mimo antybiotykoterapii zmiana ulegała progresji, powiększył się naciek zapalny, w części centralnej powstało głębokie, owalne ognisko martwicy o średnicy ok. 2 × 3 cm. Konsultujący chłopca dermatolog zalecił wykonanie bezpośredniego badania mikologicznego, w którym stwierdzono strzępki grzybni. Pacjent został przyjęty do Kliniki Dermatologii i Wenerologii. Chory nie gorączkował, oprócz zmiany w okolicy bródkowej (ryc. 1.) obserwowano powiększenie węzłów chłonnych podżuchwowych oraz trzy niewielkie ogniska rumieniowo-złuszczające na skórze owłosionej głowy (ryc. 2.). W badaniach laboratoryjnych obserwowano wzrost wskaźników stanu zapalnego. Do leczenia włączono terbinafinę w dawce 125 mg/dzień. W wykonanym ponownie posiewie bakteriologicznym ze zmian skórnych wyhodowano Stenotrophomonas maltophilia (S. maltophilia) wrażliwy na trimetoprim/sulfametoksazol oraz piperacylinę z tazobaktamem. W leczeniu dodatkowo zastosowano trimetoprim/sulfameto­ksazol w dawce 960 mg/dzień przez 14 dni. Po kilku dniach stan zapalny się zmniejszył, martwicze tkanki zostały usunięte. Po miesiącu leczenia terbinafiną zmiana skórna uległa prawie całkowitemu wygojeniu, niestety z dość znacznym ubytkiem tkanek miękkich (ryc. 3.). Chłopca skierowano do dalszego leczenia rekonstrukcyjnego w Klinice Chirurgii Szczękowej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku.

Omówienie

W opisywanym przypadku początkowe postępowanie było wynikiem mylnej diagnozy. Grzybica skóry może mieć nietypowy obraz kliniczny, co często jest przyczyną stawiania błędnego rozpoznania [5, 6]. Bezpośrednie badanie mikologiczne wykonano dopiero, kiedy zastosowane leczenie okazało się nieskuteczne. Niestety, nie udało się wyhodować i zidentyfikować gatunku grzyba ani znaleźć źródła zakażenia. Przed wystąpieniem zmian chłopiec miał kontakt z prawdopodobnie zdrowym psem kolegi, a w czasie obozu harcerskiego spał na sianie i miał kontakt ze zwierzętami hodowlanymi w gospodarstwie rolnym. Potwierdzeniem grzybiczej etiologii zakażenia, poza obecnością strzępek grzybni, była szybka poprawa kliniczna po włączeniu terbinafiny do leczenia ogólnego. Obecność nietypowych dla grzybicy zmian martwiczych może tłumaczyć wtórna infekcja S. maltophilia, która była prawdopodobnie wynikiem zakażenia szpitalnego.

Stenotrophomonas maltophilia (wcześniej nazywany Pseudomonas maltophilia lub Xanthomonas maltophilia) jest nieprzetrwalnikującą Gram-ujemną pałeczką występującą powszechnie w środowisku wilgotnym (gleba, rośliny, owoce, ścieki, woda) [7]. Jest izolowana także ze sprzętów szpitalnych, takich jak nawilżacze, respiratory, odsysacze lub środki dezynfekcyjne. Uważa się, że w przypadku skolonizowania szpitala, bakterii tej nie da się już z niego wyeliminować. Zakażenie może wystąpić u chorych z obniżoną odpornością, w czasie przedłużającej się hospitalizacji, zwłaszcza na oddziałach intensywnej terapii lub onkologii, a także w czasie szerokowachlarzowej antybiotykoterapii [7–10]. W przypadkach zmian skórnych S. maltophilia staje się coraz częściej izolowanym patogenem [11]. Zmiany skórne mogą być wtórne do bakteriemii [12] lub powstać pierwotnie w skórze wcześniej niezmienionej [13]. Spektrum zmian skórnych, które może wywołać S. maltophilia, obejmuje: zapalenie tkanki podskórnej, martwicze zapalenie tkanki podskórnej, martwicę tkanek miękkich, niesztowicę oraz owrzodzenia skóry i błon śluzowych. Bakteria jest oporna na leczenie antybiotykami szerokowachlarzowymi, włączając karbapenemy, co wiąże się z trudnościami terapeutycznymi. Trimetoprim/sulfametoksazol jest rekomendowany jako lek z wyboru [14, 15]. Uważa się również, że skuteczna jest tikarcylina z kwasem klawulanowym. Leczenie to jest zalecane u osób uczulonych na trimetoprim/sulfametoksazol [14].

Podsumowując – w opisywanym przypadku pierwotne zakażenie grzybicze zostało powikłane dodatkowo wewnątrzszpitalnym prawdopodobnie zakażeniem S. maltophilia, co doprowadziło do powstania dużego ubytku skóry i tkanek głębszych. W diagnostyce różnicowej zmian zapalnych w obrębie okolicy bródkowej przed rozpoczęciem leczenia należy zawsze uwzględnić grzybicę i wykonać badanie mikologiczne.

Piśmiennictwo

 1. Havlickova B., Czaika V.A., Friedrich M: Epidemiological trends in skin mycoses worldwide, Mycoses 2008, 51, 2-15.  

2. Jankowska-Konsur A., Dyląg M., Szepietowski J.C.: Tinea capitis in southwest Poland. Mycoses 2009, 52, 193-194.  

3. Pérez-González M., Torres-Rodríguez J.M., Martínez-Roig A., Segura S., Griera G., Trivin~o L. i inni: Prevalence of tinea pedis, tinea unguium of toenails and tinea capitis in school children from Barcelona. Rev Iberoam Micol 2009, 31, 228-232.  

4. Hackett B.C., O’Connell K., Cafferkey M., O'Donnell B.F., Keane F.M.: Tinea capitis in a paediatric population. Ir Med J 2006, 99, 294-295.  

5. Belhadjali H., Aounallah A., Youssef M., Gorcii M., Babba H., Zili J.: Tinea faciei, underrecognized because clinically misleading 14 cases. Presse Med 2009, 38, 1230-1234.  

6. Criado P.R., Costa A.R., Vasconcellos C., Oliveira Ramos R., Silva C.S. i inni: Tinea faciei in an infant caused by Microsporum gypseum simulating a dry impetigo. Pediatr Dermatol 2005, 22, 536-538.  

7. Apsiarnthanarak A., Mayfield J.L., Garsion T., Malendon M., Dipersio J.F., Victoria J. i inni: Risk factors for Stenotrophomonas maltophilia bacteriemia in oncology patients: a case control study. Infect Control Hosp Epidemiol 2003, 24, 269-274.  

8. Safdar A., Rolson K.V.: Stenotrophomonas maltophilia: changing spectrum of a serious bacterial pathogen in patients with cancer. Clin Infect Dis 2007, 45, 1602-1609.  

9. Son Y.M., Na S.Y., Lee H.Y., Baek J.O., Lee J.R., Roh J.Y.: Ecthyma gangrenosum: a rare cutaneous manifestation caused by Stenotrophomonas maltophilia in a leukemic patient. Ann Dermatol 2009, 21, 389-392.

10. Ansari S.R., Hanna H., Hachem R., Jiang Y., Rolson K., Raad I.: Risk factors for infections with multi-drug resistant Stenotrophomonas maltophilia in patients with cancer. Cancer 2007, 109, 2615-2622.

11. Teo W.Y., Chan M.Y., Lam C.M., Chong C.Y.: Skin manifestation of Stenotrophomonas maltophilia infection – a case report and review article. Ann Acad Med Singapore 2006, 35, 897-900.

12. Guriz H., Ciftci E., Avberkin E., Avsev D., Ince E., Arsan S. i inni: Stenotrophomonas maltophilia bacteriaemia in Turkish children. Ann Trop Paediatr 2008, 28, 129-136.

13. Bin Abdulhak A.A., Zimmerman V., Al Beirouti B.T., Baddour L.M., Tleyjeh I.M.: Stenotrophomonas maltophilia infections of intact skin: a systematic review of the literature. Diagn Microbiol Infect Dis 2009, 63, 330-333.

14. Denton M., Kerr K.G.: Microbiological and clinical aspects of infection associated with Stenotrophomonas maltophilia. Clin Microbiol Rev 1998, 11, 57-80.

15. Nicodemo A.C., Garcia Paez J.I.: Antimicrobial therapy of Stenotrophomonas maltophilia infections. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007, 26, 229-237.



Otrzymano: 17 XI 2010 r.

Zaakceptowano: 23 XI 2010 r.