Guz Potta u dorosłych – opis przypadków

Wprowadzenie

Guz Potta to zapalenie szpiku kości czołowej z towarzyszącym ropniem podokostnowym, objawiające się jako ciastowaty obrzęk tkanek okolicy czołowej [1, 2]. Występuje u dorosłych znacznie rzadziej niż u dzieci, stwierdza się go częściej u mężczyzn [1]. Czynnikami ryzyka zachorowania są m.in. stany zapalne zatoki czołowej, urazy twarzoczaszki i cukrzyca typu 2 [2]. Proces zapalny może szerzyć się z wnętrza zatoki do tkanki podskórnej przez ciągłość lub za pośrednictwem naczyń żylnych [3]. Jest to stan, który wymaga pilnego leczenia, ponieważ wiąże się z wysokim ryzykiem wystąpienia powikłań wewnątrzczaszkowych [1, 3].
Prezentujemy przypadki dwojga pacjentów z guzem Potta leczonych w Katedrze i Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.

Opisy przypadków

Przypadek 1.

Kobieta, lat 73, została przyjęta w grudniu 2019 roku do Katedry i Kliniki Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej z powodu obrzęku okolicy czołowej, wytrzeszczu i łzawienia oka prawego od 9 dni.
Pacjentka stwierdziła w wywiadzie, że w maju 2018 roku zgłosiła się do izby przyjęć z wytrzeszczem oka prawego, podając zaburzenia widzenia, niedrożność prawej jamy nosa i nawracające zapalenia zatok. W badaniu przedmiotowym wykazano dużą ilość ropnej wydzieliny w prawej jamie nosa. Podczas hospitalizacji u pacjentki wykonano endoskopową operację zatok przynosowych (functional endoscopic sinus surgery – FESS) z dojścia zewnętrznego do zatoki czołowej z powodu podejrzenia mucocele.
W czerwcu 2018 roku kobieta zgłaszała ból w okolicy czołowej po stronie prawej promieniujący do okolicy ciemieniowej, bez gorączki. W ośrodku regionalnym wykonano drenaż okolicy czołowej prawej. W międzyczasie pacjentka otrzymała trzy antybiotyki – amoksycylinę z kwasem klawulanowym oraz prawdopodobnie cefuroksym i azytromycynę.
Z powodu braku poprawy zgłosiła się 16 lipca 2018 roku do izby przyjęć Kliniki. W badaniu przedmiotowym okolicy czołowej prawej w linii cięcia stwierdzono wydobywającą się białawą treść i bolesność przy palpacji. W trybie pilnym wykonano badanie metodą tomografii komputerowej zatok obocznych nosa, w którym wykazano obecność masy miękkotkankowej i gęstego płynu w prawej zatoce czołowej, ścieńczenie jej ścian oraz brak blaszki ściany tylnej na odcinku około 10 mm, prawdopodobnie w bliskim kontakcie z oponą twardą przedniego dołu czaszki, ścieńczenie i przerwanie ściany górnej oczodołu prawego na odcinku około 25 mm z przesunięciem gałki ocznej bocznie i w dół. Pacjentka została hospitalizowana w celu wykonania otwarcia zatoki czołowej z dojścia podwójnego.
Objawy obrzęku okolicy czołowej i łzawienie oka prawego wystąpiły ponownie w listopadzie 2019 roku. Wówczas pacjentka przyjmowała klindamycynę (2 × 1 tabletka). Zlecono badanie metodą tomografii komputerowej, w którym stwierdzono obecność masy rozdymającej ściany kostne zatoki w prawej zatoce czołowej (ryc. 1 A, B).
3 grudnia 2019 roku wykonano zabieg otwarcia zatoki czołowej z dojścia podwójnego. Usunięto małżowinę nosową środkową prawą, komórki grobli nosa, odsłonięto wejście do zatoki czołowej prawej, z której wydobyła się treść ropna pod ciśnieniem (pobrano wymaz). Wykonano funkcjonalną septoplastykę górnego odcinka przegrody nosa po stronie prawej. Następnie z cięcia zewnętrznego stwierdzono szczelinę w okolicy nadoczodołowej, którą poszerzono. Poszerzono przewód czołowo-nosowy. Założono szeroki dren do światła zatoki czołowej. Okres pooperacyjny przebiegł bez powikłań, pacjentka została wypisana do domu w stanie ogólnym i miejscowym dobrym z zaleceniami kontynuacji antybiotykoterapii zgodnie z antybiogramem (cefuroksym 2 × 500 mg przez 7 dni) i kontroli w poradni rynologicznej.

Przypadek 2.

Mężczyzna, lat 47, zgłosił się 28 listopada 2019 roku na ostry dyżur laryngologiczny z powodu bólu głowy w okolicy czołowej oraz stanu podgorączkowego. Po wykonaniu diagnostyki został przyjęty do Kliniki.
Pacjent od wielu lat chorował na przewlekłe zapalenie zatok przynosowych z polipami. Kilkukrotnie został poddany punkcji zatok; po pierwszej punkcji nastąpiło nasilenie dolegliwości. W kwietniu 2019 roku przeszedł leczenie operacyjne – septoplastykę z polipektomią. W listopadzie 2019 roku dolegliwości się nasiliły i pojawił się obrzęk tkanek miękkich okolicy czołowej po stronie lewej oraz policzków. W badaniu metodą tomografii komputerowej stwierdzono masywne zmiany zapalne zatok obocznych nosa z przewagą po lewej stronie, zatoki czołowe były całkowicie bezpowietrzne. Wykonano punkcję obu zatok szczękowych oraz biopsję tkanek miękkich okolicy czołowej – rozpoznano zmiany zapalne. W kolejnym badaniu metodą tomografii komputerowej wykazano ubytki w ścianie przedniej, tylnej i dolnej lewej zatoki czołowej (ryc. 2, 3).
W badaniu przedmiotowym stwierdzono obecność strupów w prawej jamie nosa oraz ograniczoną drożność lewej jamy nosa z obecnością białawożółtej wydzieliny. W okolicy czołowej lewej wyczuwalne było miękkie zgrubienie o wymiarach około 4 × 3 cm.
Pacjent został przyjęty do Katedry i Kliniki Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej z powodu powikłania zapalenia zatok przynosowych w postaci guza Potta w celu leczenia operacyjnego.
28 listopada 2019 roku przeprowadzono FESS. Wykonano septoplastykę, uzyskując szeroki wgląd do jam nosa. Usunięto masy polipowate z sitowia przedniego i tylnego po stronie lewej. Szeroko otwarto zatokę szczękową lewą, którą następnie przepłukano, usuwając liczne skrzepy. Uwidoczniono zachyłek nosowo-czołowy z wypływającą treścią ropną. Założono dren do lewej zatoki czołowej. Po stronie prawej wykonano meatoantrostomię oraz usunięto polipy z sitowia przedniego i tylnego. Wykonano ponowną implantację chrząstki przegrody nosa oraz obustronną podśluzówkową konchoplastykę.
Ze względu na jedynie częściową poprawę stanu ogólnego i miejscowego 1 grudnia 2019 roku wykonano ponowną operację z dojścia zewnętrznego. Uwidoczniono niewielki ubytek przedniej ściany lewej zatoki czołowej, zniesiono przednią ścianę zatoki czołowej lewej, odsłaniając znacznie przerośniętą błonę śluzową w stanie zapalnym oraz masy treści ropnej. Pobrano wymaz do badania bakteriologicznego, a następnie usunięto przerośniętą błonę śluzową i treść ropną, pobierając materiał do badania histopatologicznego. Za pomocą wiertła poszerzono przewód nosowo-czołowy i umocowano dren. Odpreparowano okostną na czole w linii pośrodkowej i ewakuowano treść ropną.
Pacjent został wypisany do domu w stanie ogólnym dobrym z zaleceniami antybiotykoterapii zgodnie z antybiogramem (cyprofloksacyna 2 × 500 mg przez 10 dni). Po miesiącu mężczyzna zgłosił się na wizytę kontrolną i podał jedynie okresowe bóle okolicy czołowej lewej. W badaniu przedmiotowym stwierdzono niewielki obrzęk okolicy czołowej lewej bez objawu chełbotania. Podczas wizyty usunięto dren z lewej zatoki czołowej oraz zalecono kolejną wizytę za miesiąc.

Podsumowanie

Guz Potta występuje obecnie coraz rzadziej dzięki powszechnej dostępności antybiotyków [4]. Wciąż jednak zdarzają się pacjenci z tym schorzeniem. Dlatego chorzy na przewlekłe zapalenie zatok przynosowych zgłaszający się z ciastowatym obrzękiem okolicy czołowej wymagają pilnej diagnostyki. Istotnym narzędziem diagnostycznym podczas kwalifikacji do leczenia jest tomografia komputerowa, która umożliwia określenie dokładnej lokalizacji zmian oraz stwierdzenie obecności ubytków kostnych [5]. Szybka diagnostyka obrazowa oraz wdrożenie celowanej antybiotykoterapii mogą pomóc uniknąć interwencji chirurgicznej, a także zapobiec powikłaniom wewnątrzczaszkowym, takim jak ropień nadtwardówkowy, ropień mózgu i zapalenie mózgu [1, 5, 6]. Częstość ich występowania według różnych autorów wynosi 29–85% [1, 5]. Niekiedy skuteczne jest leczenie zachowawcze w postaci systemowej antybiotykoterapii, ale zazwyczaj konieczna okazuje się również interwencja chirurgiczna [5]. Korzystna z punktu widzenia pacjenta jest mniej inwazyjna chirurgia endoskopowa, jednak często z powodu zaawansowania zmian wskazana jest również interwencja z dojścia zewnętrznego [7]. W przedstawionych przypadkach u pacjentki wykonano zabieg z dojścia podwójnego, z kolei pacjent początkowo przeszedł zabieg endoskopowy, jednak po 3 dniach zdecydowano o ponownej operacji z dojścia zewnętrznego. Celem zabiegu jest drenaż zatoki czołowej i zapewnienie jej upowietrznienia, usunięcie zmienionej zapalnie tkanki kostnej, zmienionej zapalnie błony śluzowej oraz ewakuacja ropnia [3]. Należy pamiętać, że pacjenci po zabiegu wymagają antybiotykoterapii o szerokim spektrum oraz uważnej opieki pooperacyjnej.

Piśmiennictwo

1. Tatsumi S, Ri M, Higashi N, et al. Pott’s puffy tumor in an adult: a case report and review of literature. J Nippon Med Sch 2016; 83: 211-4.
2. Morris MS, Wilkins SE. Pott puffy tumor. J Am Osteopath Assoc 2018; 118: 55.
3. Dusu K, Chandrasekharan D, Al Yagihchi C, et al. A huge Pott’s puffy tumor secondary to pansinusits. BMJ Case Rep 2019; 12: 1-3. http://dx.doi.org/10.1136/bcr-2019-229755
4. Horakova Z, Smilek P, Gal B, et al. Pott’s puffy tumour in adult. Otolaryngol Case Rep 2019; 11: 100106.
5. Olmaz B, Cingoz M, Akdogan E, et al. Correlation of imaging and intraoperative findings in Pott’s puffy tumour. Scott Med J 2019; 64: 25-9.
6. Szyfter W, Bartochowska A, Borucki Ł, et al. Simultaneous treatment of intracranial complications of paranasal sinusitis. Eur Arch Otorhinolaryngol 2018; 275: 1165-73.
7. Leong SC, Minimally invasive sugery for Pott’s puffy tumor: is it time for a paragim shift in managing a 250-year-old problem? Ann Otol Rhinol Laryngol 2017; 126: 433-7.

Adres do korespondencji:

Monika Makarowicz
Studenckie Koło Naukowe przy Katedrze i Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego
ul. Przybyszewskiego 49
60-355 Poznań
tel.: +48 61 869 13 87
e-mail: monika.makarowicz@gmail.com