Guz szyi czy powikłanie usznopochodne

Wstęp

Proces zapalny przestrzeni ucha środkowego może występować w każdym wieku. Przewlekłe zapalenie ucha środkowego może mieć różny obraz kliniczny. Nie ma jednakowych przypadków zmian w uchu środkowym, a wykładniki stanu zapalnego z brzeżną perforacją błony bębenkowej, takie jak perlak, ziarnina zapalna, polipy czy próchnica kości, powodują niszczenie nie tylko wyściółki jamy bębenkowej, lecz także struktur ucha środkowego i kości skroniowej. Stwarzają one także ryzyko rozwoju powikłań usznopochodnych. Nieleczone lub nieprawidłowo leczone zapalenie ucha środkowego może prowadzić do groźnych dla życia i zdrowia powikłań. Najczęściej dochodzi do nich w przypadku przewlekłego zapalenia ucha środkowego, rzadziej w przypadku zapalenia ostrego lub utajonego. Do powikłań wewnątrzskroniowych (zewnątrzczaszkowych) zapalenia ucha środkowego należą: obwodowe porażenie nerwu twarzowego, zapalenie wyrostka sutkowatego z wytworzeniem ropnia tkanek głębokich szyi – ropień Bezolda, zapalenie błędnika, zapalenie kości skroniowej. Do powikłań wewnątrzczaszkowych zapalenia ucha środkowego zalicza się: zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, ropień nadtwardówkowy, ropniak podtwardówkowy, ropień mózgu i móżdżku, zakrzepowe zapalenie zatoki esowatej, wodogłowie usznopochodne.
Utajone zapalenie ucha środkowego (otitis media latens) cechuje się skąpością objawów typowych dla choroby w pełnym obrazie klinicznym. Jego rozpoznanie często ustalane jest w trakcie rozwinięcia się powikłań usznopochodnych i poprzedzone wielodniową antybiotykoterapią empiryczną, która tłumi charakterystyczne objawy ostrego zapalenia ucha środkowego, takie jak silny ból ucha, niedosłuch, gorączka, wymioty czy biegunka u dzieci. Otoskopowo stwierdza się nietypowy dla ostrego zapalenia obraz pogrubiałej, matowej, miernie przekrwionej błony bębenkowej. Nieleczone lub nieprawidłowo leczone utajone zapalenie może skutkować wystąpieniem powikłań usznopochodnych z burzliwym obrazem klinicznym, a niezmiernie rzadko może przejść w powikłanie o utajonym charakterze.

Opis przypadku

Mężczyzna, lat 53, został przekazany w kwietniu 2017 r. do Kliniki Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu z oddziału neurologii szpitala powiatowego w Wielkopolsce z guzem szyi prawostronnym – podejrzenie nowotworu ślinianki przyusznej ze zmianami przerzutowymi w ośrodkowym układzie nerwowym. Leczony był na oddziale neurologii, gdzie stosowano antybiotykoterapię dożylną w dużych dawkach i terapię przeciwobrzękową. W chwili przyjęcia do Kliniki chory był zdezorientowany co do czasu i miejsca pobytu, nie podawał dolegliwości, w badaniu neurologicznym GCS = 12. W wywiadzie od 2 miesięcy narastający guz szyi po stronie prawej zlokalizowany wzdłuż 1/2 górnej mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego (ryc. 1). W badaniu laryngologicznym przedmiotowym stwierdzono bolesny palpacyjnie, nieprzesuwalny względem podłoża guz poniżej prawego wyrostka sutkowatego. Otoskopowo: prawa błona bębenkowa cała, matowa, ślad treści ropnej – perforacji nie uwidoczniono, lewa błona bębenkowa niezmieniona. Próby stroikowe: Webera – centralnie, Rinnego – ujemna dla ucha prawego, dodatnia dla ucha lewego. Nos, gardło i krtań były niezmienione.
W trybie pilnym wykonano tomografię komputerową głowy i szyi z podaniem środka kontrastowego (ryc. 2–4).
Opis badania: „destrukcja komórek wyrostka sutkowatego z ubytkiem kostnym 5 mm – od tego miejsca ku dołowi w obrębie m-o-s rozległy ropień o wymiarach poprzecznych 32 × 26 mm i wysokości 82 mm. Uwaga: w prawym płacie skroniowym obrączkowato wzmacniająca się zmiana o wymiarach poprzecznych 40 × 31 mm i wysokości 35 mm o charakterze ropnia. W przyległej istocie białej rozległy hipodensyjny, palczasty obrzęk. Na oknie kostnym po stronie prawej: ubytek kostny 5 mm górnej krawędzi piramidy kości skroniowej, destrukcja komórek wyrostka sutkowatego z ubytkiem kostnym 5 mm – ucho środkowe częściowo bezpowietrzne, z pogrubiałą śluzówką. Wnioski: usznopochodny ropień prawego płata skroniowego”.
W badaniach laboratoryjnych stwierdzono podwyższone stężenie białka C-reaktywnego (C-reactive protein – CRP) 53 mg/l, prokalcytonina – 0,1 ng/ml, białe krwinki (WBC) – 12 × 103/µl, OB – 81. Zlecono dożylne podanie antybiotyku penetrującego do ośrodkowego układu nerwowego empirycznie.
Ustalono rozpoznanie: utajone zapalenie wyrostka sutkowatego powikłane wytworzeniem ropnia Bezolda tkanek miękkich szyi i ropnia płata skroniowego mózgu. Wykluczono guz ślinianki przyusznej i guz nowotworowy szyi. Zaraz po przeprowadzeniu diagnostyki chorego przekazano na blok operacyjny i wykonano zabieg w znieczuleniu ogólnym. Przeprowadzono nacięcie i drenaż ropnia Bezolda, następnie antromastoidektomię prawostronną, a także nakłucie i drenaż ropnia płata skroniowego mózgu. Wykonano cięcie skóry okolicy zamałżowinowej prawej przedłużone na szyję wzdłuż mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Rozcięto mięsień i zdrenowano 20 ml treści ropnej z patologicznego zbiornika. Antromastoidektomia prawostronna (przetoka na wyrostku sutkowatym), treść ropna w wyrostku sutkowatym i sadłowate masy ziarnicze, perlaka nie stwierdzono. Odsłonięto szeroko oponę twardą środkowego dołu czaszki i zatokę esowatą – jej ściana była zmieniona zapalnie. Po nakłuciu stwierdzono treść płynną, krwistą. Pod kontrolą neuronawigacji poprzez wykonaną antromastoidektomię nakłuto i zdrenowano ropień płata skroniowego mózgu, uzyskując 15 ml treści ropnej – jamę ropnia wypełniono 5 ml roztworu penicyliny (100 tys. j.) (ryc. 5, 6).
Chorego po zabiegu wybudzono, był przytomny, bez ubytków neurologicznych. Dołączono leczenie przeciwobrzękowe. Posiewy bakteryjne treści uzyskanej z ropnia szyi i ropnia mózgu były jałowe – brak wzrostu bakterii można tłumaczyć wielodniową antybiotykoterapią przedoperacyjną. Badanie histopatologiczne tkanki pobranej z wyrostka sutkowatego wykazało ziarninę zapalną. Siedem dni po leczeniu chirurgicznym wykonano kontrolne badanie metodą magnetycznego rezonansu jądrowego. Stwierdzono w nim obecność resztkowego ropnia prawego płata skroniowego mózgu, który nakłuto w znieczuleniu ogólnym, pod kontrolą neuronawigacji. Uzyskano 1,5 ml klarownego płynu. Chory w stanie ogólnym dobrym, zorientowany co do miejsca i czasu, bez ubytków neurologicznych został przekazany na oddział neurologii macierzystego szpitala w celu kontynuowania antybiotykoterapii przez następne 10 dni.

Omówienie

Mimo stosowania coraz to nowszych generacji antybiotyków w leczeniu ostrych i przedłużających się zapaleń ucha środkowego u dzieci i dorosłych stale musimy się liczyć z występowaniem powikłań wewnątrzczaszkowych. Antybiotykoterapia w zakażeniach przestrzeni ucha środkowego nie rozwiązała całkowicie tego problemu [1]. Ostre zapalenie wyrostka sutkowatego występuje najczęściej u dzieci poniżej 2. roku życia, a niezwykle rzadko u pacjentów dorosłych. Leczenie antybiotykami ostrego zapalenia ucha środkowego może w niektórych przypadkach maskować objawy rozwijającego się powikłania usznopochodnego. Dodatkowo narastająca oporność na antybiotyki wśród wielu szczepów bakteryjnych przyczynia się do rozwoju tych powikłań. Przejście procesu ostrego w utajone zapalenie ucha środkowego może spowodować zablokowanie jamy sutkowej (antrum) przez obrzękniętą wyściółkę. Zaburzenie upowietrzenia i drenażu komórek wyrostka sutkowatego prowadzi do rozwoju infekcji w przestrzeniach wyrostka. Nieleczony proces zapalny rozprzestrzenia się na sąsiadujące z nim struktury. Zapalenie wyrostka sutkowatego z destrukcją kości i rozwijającymi się powikłaniami jest bezwzględnym wskazaniem do leczenia operacyjnego. Wykonuje się szeroką antromastoidektomię z otwarciem komórek do szczytu wyrostka, która ma na celu całkowite usunięcie zmian zapalnych i zapewnienie szerokiego drenażu. Antybiotykoterapia empiryczna powinna uwzględniać fakt, że w większości są to zakażenia mieszane z obecnością bakterii tlenowych i beztlenowych. Podawanie dożylnie antybiotyków o szerokim spektrum działania powinno trwać 10–14 dni lub dłużej [2, 3]. Zapaleniu wyrostka sutkowatego w 10% przypadków mogą towarzyszyć powikłania wewnątrzczaszkowe. Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i zakrzepowe zapalenie zatoki esowatej występują częściej u dzieci. U dorosłych natomiast przeważają zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i ropnie mózgowia [1, 4, 5]. Od 2007 r. w leczeniu usznopochodnych ropni mózgowia stosuje się w Klinice metodę neuronawigacji. Umożliwia ona bardzo precyzyjną lokalizację ropnia i ewakuację treści za pomocą jednego nakłucia. Neuronawigacja jest szczególnie przydatna, gdy ropień jest oddalony od opony środkowego lub tylnego dołu czaszkowego. Leczenie usznopochodnych ropni płata skroniowego mózgu i móżdżku wykonuje się zawsze transmastoidalnie, tj. od strony jamy pooperacyjnej zza małżowiny usznej, która stanowi bliską drogę do ropnia usznopochodnego [1]. Mimo postępu w ostatnich latach w zakresie diagnostyki powikłań zewnątrz- i wewnątrzskroniowych oraz wewnątrzczaszkowych, udoskonalenia technik operacyjnych ropnych zapaleń ucha środkowego, stosowania nowej generacji antybiotyków, podniesienia kwalifikacji lekarzy specjalistów i lekarzy pierwszego kontaktu oraz większego zrozumienia wśród pacjentów potrzeby leczenia ropnych zapaleń ucha środkowego – wciąż stwierdzane są powikłania usznopochodne. Z tego powodu nadal aktualne jest stwierdzenie XIX-wiecznego irlandzkiego otiatry Williama Wilde’a: „jak długo trwa proces ropny w uchu środkowym, nigdy nie wiadomo, kiedy i czym on się zakończy” [1].

Piśmiennictwo

1. Szyfter W, Kruk-Zagajewska A, Borucki Ł. Wyniki leczenia 101 usznopochodnych ropni mózgowia na przestrzeni 56 lat. Otolaryngol Pol 2011; 65: 88-96.
2. Krajewska A, Śmiechura M, Strużycka M i wsp. Ostre zapalenie wyrost­ka sutkowego powikłane ropniem podokostnowym u dzieci. Otorynolaryngologia 2012; 11: 22-6.
3. Palma S, Fiumana E, Borgonzoni M, et al. Acute mastoiditis in children: the “Ferrara” experience. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2007; 71: 1663-9.
4. Ghadersohi S, Young NM, Smith-Bronstein V, et al. Management of acute complicated mastoiditis at an urban, tertiary care pediatric hospital. Laryngoscope 2016; 31. doi: 10.1002/lary.26365 [Epub ahead of print].
5. Laulajainen Hongisto A, Jero J, Markkola A, et al. Severe acute otitis media and acute mastoiditis in adults. J Int Adv Otol 2016; 12: 224-30.

Adres do korespondencji:

dr n. med. Andrzej Balcerowiak
Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej
Uniwersytet Medyczny w Poznaniu
ul. Przybyszewskiego 49
60-355 Poznań
tel.: +48 61 869 13 87
e-mail: andrzejbalcerowiak@wp.pl