Gynaecological surgery in women over 70

Wstęp
Wzrost liczby osób starszych jest cechą społeczeństw rozwiniętych. Według Głównego Urzędu Statystycznego (GUS) na koniec 2004 r. Polskę zamieszkiwało 38,2 mln ludzi [1]. Osób w wieku poprodukcyjnym było 13%, tj. 191 243 mężczyzn i 310 826 kobiet – o 3% więcej niż w 1990 r., co świadczy o wydłużeniu długości życia [1, 2]. W 2004 r. oczekiwana długość życia mężczyzn i kobiet wynosiła odpowiednio 70,71 i 79,03 roku [1]. W związku z powyższym rośnie liczba operacji wykonywanych u pacjentów w tym wieku, chorób towarzyszących, zmienia się rodzaj schorzeń, występują względne i bezwzględne przeciwwskazania do operacji, zwiększa się liczba powikłań pooperacyjnych. Odrębności operacji ginekologicznych u kobiet starszych oceniono jedynie w nielicznych pracach dotyczących leczenia zaburzeń statyki narządu rodnego i schorzeń onkologicznych [3–6]. Nie ma natomiast takich opracowań dotyczących całej populacji pacjentek operowanych na oddziale ginekologicznym.
Cel pracy
Celem jest przedstawienie danych dotyczących operacji ginekologicznych i okresu okołooperacyjnego w grupie pacjentek powyżej 70. roku życia, a także odrębności, wskazań do operacji, schorzeń towarzyszących i powikłań okołooperacyjnych u kobiet z tej grupy.
Materiał i metody
Prospektywnym badaniem objęto grupę 326 pacjentek hospitalizowanych z powodu różnych zaburzeń ginekologicznych na Klinicznym Oddziale Ginekologii i Położnictwa Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. F. Chopina w Rzeszowie od 6 maja 2008 r. do 19 sierpnia 2008 r. Warunkami włączenia do badania były wiek powyżej 70. roku życia i wstępna kwalifikacja do operacji; spełniło je 30 z 326 kobiet. Dwadzieścia dwie z nich operowano. U 8 kobiet odstąpiono od leczenia operacyjnego. Przyczyną dyskwalifikacji 2 pacjentek było głównie zbyt duże ryzyko okołooperacyjne spowodowane chorobami ogólnoustrojowymi. Kobiety te zostały zakwalifikowane do V klasy ryzyka wg ASA (tab. I). U 1 pacjentki zrezygnowano z leczenia operacyjnego ze względu na zaawansowanie procesu nowotworowego. Jedną pacjentkę zdyskwalifikowano ze względu na choroby ogólnoustrojowe, jak również zaawansowanie procesu nowotworowego. U 1 pacjentki zastosowano leczenie alternatywne, tj. krążek dopochwowy w zaburzeniach statyki narządu rodnego. U pozostałych 3 pacjentek (38%) odroczono leczenie operacyjne do czasu wyrównania zaburzeń metabolicznych (tab. II). W grupie zakwalifikowanych do operacji większość pacjentek należała do grup wiekowych 70–75 lat i 75–80 lat. Jedynie 4 pacjentki (18%) były w wieku powyżej 80. roku życia. Większość pacjentek – 14 (64%) – miała nadwagę lub była otyła. Dwanaście pacjentek mieszkało w mieście, a 10 na wsi (tab. III). Wśród schorzeń ogólnoustrojowych najczęściej występowały: nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca, cukrzyca i żylaki kończyn dolnych, migotanie przedsionków i niedoczynność tarczycy. Pozostałe schorzenia były sporadyczne (ryc. 1.).
Wyniki
Kobiety powyżej 70. roku życia kwalifikowano do operacji po uprzednich konsultacjach i badaniach specjalistycznych. Wszystkie wymagały konsultacji internistycznej (tab. IV). Najczęściej wykonywanym badaniem dodatkowym była tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy (tab. V). Wskazaniem do operacji najczęściej był rak endometrium, jajnika, sromu i zaburzenia statyki narządu rodnego (tab. VI). Hospitalizacja przedoperacyjna trwała 8 dni i więcej u 10 pacjentek (45%). Profilaktykę przeciwzakrzepową stosowano u wszystkich kobiet, przy czym 8 (36%) otrzymywało wyższą dawkę. Tylko 1 (5%) pacjentka była w dobrym stanie zdrowia, 5 (23%) pacjentek z chorobą układową o niewielkim nasileniu, 15 (67%) pacjentek z ciężką chorobą układową niepowodującą inwalidztwa i 1 (5%) pacjentka z chorobą układową powodującą inwalidztwo i stanowiącą ciągłe zagrożenie życia (tab. VII). Z grupy 22 pacjentek u 10 (45%) usunięto macicę z przydatkami z powodu raka endometrium (9 pacjentek) i przerostu endometrium z atypią (1 pacjentka). U 3 (14%) pobrano dodatkowo do oceny węzły chłonne biodrowe, a u 1 (5%) wycinki z sieci (tab. VIII). U 3 (14%) pacjentek wykonano korekcję wypadania pochwy z zastosowaniem materiałów syntetycznych (ang. total vaginal mesh). Jednej (5%) amputowano dodatkowo szyjkę macicy z powodu jej elongacji (tab. IX). U 3 (14%) przeprowadzono staging z powodu raka jajnika. U 2 z 3 chorych na raka sromu wykonano radykalne wycięcie sromu, a u 1 (stan po usunięciu sromu) pobrano do oceny węzły chłonne pachwinowe. Jednej (5%) usunięto przydatki jednostronne i pobrano węzły chłonne do oceny histopatologicznej. Dwóm (10%) pacjentkom usunięto przydatki obustronnie (tab. VIII). Opieka pooperacyjna została przedłużona (powyżej 7 dni) u 3 (14%) pacjentek. Większość chorych (17 pacjentek, tj. 77%) przebywała w szpitalu po operacji od 5 do 6 dni. Wzrost temperatury powyżej 37°C zaobserwowano u 5 (23%) pacjentek, głównie w 3. dobie po operacji. Delta hemoglobiny powyżej 2 g% wystąpiła u 2 (9%) kobiet. U większości (13 pacjentek, tj. 59%) DHgb nie przekraczała 1 g%. U wszystkich operowanych kobiet stosowano profilaktyczną antybiotykoterapię podczas operacji, a u 13 pacjentek (59%) przedłużono ją w okresie pooperacyjnym. U 1 (5%) kobiety wystąpiły powikłania kardiologiczne (tab. X).
Dyskusja
Wskazaniami do operacji u kobiet po 70. roku życia są najczęściej nowotwory zależne od wieku – rak błony śluzowej macicy, sromu oraz zaburzenia statyki narządu rodnego, zwykle zaawansowane. Operacje ze względu na wskazania to najczęściej usunięcie macicy z przydatkami z powodu nowotworów i korekcje zaburzeń statyki narządu rodnego z zastosowaniem materiałów syntetycznych (meshu). U kobiet po 70. roku życia występują schorzenia, takie jak otyłość, cukrzyca i nadciśnienie [7], które wraz z samym starzeniem ogólnym organizmu powodują wzrost ryzyka operacyjnego [3, 4]. Ryzyko operacyjne w skali wg ASA u 16 z 22 pacjentek (72%) oceniono na III i IV stopień. Ryzyko operacyjne musi być zestawione z efektami zabiegu. Gdy ryzyko jest duże, a operacja bez wskazań życiowych lub zaawansowanie nowotworu tak duże, że operacja nie rokuje dobrych efektów, pacjentki nie są kwalifikowane do operacji. Tak stało się u 8 z 30 pacjentek (27%). Na podkreślenie zasługuje fakt, że sam wiek absolutnie nie decyduje o odstąpieniu od operacji, zwłaszcza onkologicznych [5], nie jest on również wskazaniem do ograniczenia operacji onkologicznej [6]. Kobiety powyżej 70. roku życia bardzo często muszą być dłużej przygotowywane do zabiegu operacyjnego. W prezentowanym materiale okres przedoperacyjny u 10 z 22 kobiet wynosił 8 lub więcej dni. Oczywiście, długotrwała hospitalizacja przedoperacyjna stwarza ryzyko infekcji i choroby zakrzepowo-zatorowej związanej z ograniczeniem aktywności. W materiale autorów opracowania wszystkie pacjentki otrzymywały profilaktykę przeciwzakrzepową, w tym u 8 (36%) stosowano zwiększoną dawkę. Należy podkreślić, że długotrwałe podawanie Clexane zmniejsza krzepliwość krwi i powoduje zwiększone ryzyko krwotoków i krwiaków. Dodatkowo część kobiet powyżej 70. roku życia ze względu na zniedołężnienie ma ograniczoną możliwość zachowania higieny i stąd większe ryzyko infekcji. Jeśli chodzi o zaburzenia statyki narządu płciowego, to w prezentowanym materiale wykonywano korekcję total vaginal mesh (TVM), ponieważ kobiety te wyrażały chęć współżycia. U kobiet w tym wieku bierze się pod uwagę ewentualną kolpoklezję. Na podstawie prezentowanego materiału przedstawiono algorytm postępowania u kobiet powyżej 70. roku życia wstępnie zakwalifikowanych do operacji (ryc. 2.). Kluczowym działaniem jest ocena ryzyka okołooperacyjnego i zestawienie go z korzyściami wynikającymi z zabiegu. Ryzyko ocenia się na podstawie badań dodatkowych i konsultacji. Jeśli ryzyko jest większe od korzyści – odstępuje się od operacji i stosuje leczenie alternatywne (np. krążki dopochwowe w zaburzeniach statyki narządu rodnego) lub paliatywnego (w operacjach onkologicznych). Gdy korzyści są większe niż ryzyko, wybiera się operację, w której uwzględnia się zmiany związane ze starzeniem. Przykładem jest zastosowanie materiałów syntetycznych w zaburzeniach statyki narządu rodnego. U kobiet powyżej 70. roku życia szczególnie ważna jest informacja, jak również przygotowanie przedoperacyjne, w tym profilaktyka przeciwzakrzepowa, monitorowanie i leczenie zakażeń oraz leczenie internistyczne.
Piśmiennictwo
1. Biuletyn Głównego Urzędu Statystycznego 2004 r. 2. Biuletyn Głównego Urzędu Statystycznego 1990 r. 3. Stepp KJ, Barber MD, Yoo EH, et al. Incidence of perioperative complications of urogynecologic surgery in elderly women. Am J Obstet Gynecol 2005; 192: 1630-6. 4. Sung VW, Weitzen S, Sokol ER, et al. Effect of patient age on increasing morbidity and mortality following urogynecologic surgery. Am J Obstet Gynecol 2006; 194: 1411-7. 5. Toglia MR, Nolan TE. Morbidity and mortality rates of elective gynecologic surgery in the elderly woman. Am J Obstet Gynecol 2003; 189: 1584-9. 6. Sharma S, Driscoll D, Odunsi K, et al. Safety and efficacy of cytoreductive surgery for epithelial ovarian cancer in elderly and high-risk surgical patients. Am J Obstet Gynecol 2005; 193: 2077-82. 7. von Gruenigen VE, Gil KM, Frasure HE, et al. The impact of obesity and age on quality of life in gynecologic surgery. Am J Obstet Gynecol 2005; 193: 1369-75.