HDR brachytherapy in palliative treatment of advanced esophageal cancer. Influence of previous cancer on treatment results

WSTĘP


Jedynie 10 do 20 proc. chorych na raka przełyku może być leczonych chirurgicznie. W pozostałej grupie chorych guz nacieka często zewnętrzną ścianę przełyku, co wpływa na wzrost prawdopodobieństwa przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych; przy wielkości guza powyżej 5 cm sięga ono 50–60 proc. [1–5].
Chorzy niezakwalifikowani do radykalnego leczenia chirurgicznego z powodu umiejscowienia guza lub zaawansowania klinicznego stanowią grupę o złym rokowaniu.
Radioterapia i/lub chemioterapia jest leczeniem standardowym w tej grupie chorych. Najczęściej jest stosowana paliatywnie. Chorzy giną z powodu niewyleczenia ogniska pierwotnego oraz naciekania sąsiadujących narządów. Często aspiracja pokarmu lub wytworzenie się przetoki przełykowo-oskrzelowej powodują rozwój zapalenia płuc, prowadzącego zwykle do śmierci.
Wewnątrzprzełykowa brachyterapia umożliwia podanie wysokiej dawki napromieniania w obszarze guza, z jednoczesną ochroną sąsiadujących tkanek, co jest efektem szybkiego spadku dawki napromieniania wraz z kwadratem odległości od drogi przesuwu źródła.
Brachyterapia jest też leczeniem o mniejszym niż w przypadku teleterapii odsetku powikłań późnych [6–10]. Głównym celem tego leczenia jest poprawa połykania (zmniejszenie nasilenia dysfagii), zmniejszenie nasilenia bólu i częstości krwawień co wpływa na poprawę jakości życia chorych [7, 11, 12].
Część chorych zgłaszających się do leczenia z powodu raka przełyku chorowała i była leczona w przeszłości z powodu innego nowotworu. Niewyjaśniony jest dotąd związek pomiędzy przebytym wcześniej innym nowotworem a rokowaniem i szansą na wyleczenie chorego na raka przełyku.
W pracy omówiono dane kliniczne oraz wyniki leczenia metodą brachyterapii HDR chorych na raka przełyku, których w przeszłości leczono z powodu innego nowotworu. Analizie poddano zagadnienie wpływu przebytego nowotworu na rokowanie chorych na raka przełyku.


MATERIAŁ I METODY

Materiał

22 chorych na raka przełyku, z rozpoznanym i leczonym w przeszłości innym nowotworem, leczono metodą brachyterapii HDR od maja 1999 r. do maja 2001 r. w Wielkopolskim Centrum Onkologii. Stanowiło to 14,4 proc. (22/153) wszystkich chorych leczonych w tym okresie z powodu raka przełyku.
Chorzy zostali zdyskwalifikowani od zabiegu chirurgicznego lub radykalnej teleterapii z powodu zaawansowania klinicznego.
Najczęściej rozpoznanym i leczonym wcześniej nowotworem był rak krtani (n=6), rak płuca (n=4) i rak żołądka (n=3). Inne nowotwory to rak skóry (n=2), sutka, migdałka podniebiennego, odbytnicy, dna jamy ustnej, wargi dolnej, pęcherza moczowego, gardła środkowego. We wszystkich przypadkach badanie histologiczne potwierdziło rozpoznanie raka przełyku jako drugiego pierwotnego nowotworu. W momencie rozpoznania raka przełyku wszyscy chorzy z tej grupy znajdowali się w całkowitej remisji po zakończeniu leczenia pierwszego nowotworu.
Średni okres pomiędzy rozpoznaniem obu nowotworów wynosił 37,5 mies. Pozostałe dane kliniczne chorych zawarto w tab. 1.
Grupa kontrolna liczyła 91 chorych na raka przełyku, leczonych w tym samym okresie obserwacji paliatywnie metodą brachyterapii HDR z powodu pierwszego nowotworu.

Leczenie

Po premedykacji (Midazolam 2,5 mg podskórnie) pojedynczy aplikator wewnątrzprzełykowy był umieszczany w przełyku drogą przez jamę ustną, końcówkę mocowano w żołądku. Stosowano standardowe aplikatory przełykowe o średnicy 2,8 i 3,2 mm. Aplikatory te zostały wybrane do brachyterapii z powodu ich mniejszej średnicy (niż np. aplikatory typu boogie), co umożliwiało ich implantację w przypadku guzów obturujących w znacznym stopniu światło przełyku. Ocenę stopnia obturacji przeprowadzono na podstawie wykonanych badań: gastroskopii, TK klatki piersiowej oraz zdjęć rentgenowskich.
Leczenie przeprowadzono przy pomocy izotopu Irydu 192 o aktywności 10 Ci, stosowano aparaturę HDR-GAMMAMED 12i (Dr Sauerwein GMBH, Niemcy). Plan leczenia wykonano przy pomocy programu ABACUS.
Wszyscy chorzy otrzymali dawkę całkowitą 22,5 Gy w trzech frakcjach co tydzień. Dawkę specyfikowano w odległości 1 cm od osi przesuwu źródła. Obszar leczenia (Target Volume) obejmował guz określany radiologicznie oraz wcześnie oceniony w trakcie gastroskopii wraz z 2-centymetrowym marginesem proksymalnie i dystalnie od guza.

Metodyka badań

Remisję stopnia dysfagii oraz innych cech klinicznych oceniono po 4 tyg. od zakończenia leczenia, następnie w 3., 6. i 12. mies. obserwacji. Każdorazowo celem oceny stopnia remisji oprócz oceny klinicznej wykonano badanie rentgenowskie przewodu pokarmowego, tomografię komputerową, w niektórych przypadkach gastroskopię.
Przeżycie chorych w grupie badanej było porównane z wybranymi czynnikami klinicznymi: stopniem remisji po 4 tyg. od zakończenia leczenia, wiekiem chorych, płcią, histopatologią, skalą Karnofsky’ego, stopniem klinicznego zaawansowania, umiejscowieniem guza, długością nacieku, stopniem dysfagii.
Oceniono odpowiedź na leczenie oraz długość przeżycia w porównaniu z drugą grupą chorych (kontrolną) leczonych metodą brachyterapii HDR z powodu pierwszego rozpoznanego nowotworu przełyku w tym samym badanym okresie.

Ocena statystyczna

Czas przeżycia określono jako czas od rozpoczęcia radioterapii do upłynięcia 12 mies. obserwacji lub zgonu chorego. Do oceny czasu przeżycia zastosowano analizę jednoczynnikową przy pomocy metody Kaplan-Meiera oraz testu log-rank i F. Cox. Dla danych niekategoryzowanych (takich jak wiek chorych) zastosowano model regresji Coxa.


WYNIKI


Po 4 tyg. od zakończenia leczenia u większości chorych stwierdzono poprawę kliniczną. Całkowitą remisję (CR) potwierdzoną radiologicznie stwierdzono u 5 (22,7 proc.) chorych, częściową remisję (PR) u 15 (68,2 proc.) chorych, brak remisji u 2 (9,1 proc.) chorych (tab. 1.).
Średni czas przeżycia ogółem w grupie chorych na raka przełyku wynosił 7,1 mies. (w grupie kontrolnej – 8,2 mies.).
Nie stwierdzono różnicy w czasie przeżycia pomiędzy grupą badaną i kontrolną (ryc. 1., tab. 5., log-rank test, p=0,37, F. Cox, p=0,17).
Poddano analizie wybrane czynniki rokownicze.
W pierwszej (badanej) grupie chorych na raka przełyku stwierdzono zależność pomiędzy długością przeżycia a długością nacieku (ryc. 2., tab. 3., log-rank test, p=0,001) oraz wiekiem chorych (ryc. 4., tab. 3., log-rank test, p=0,04). Nie stwierdzono zależności pomiędzy czasem przeżycia ogółem a płcią chorych (log-rank test, p=0,12), stanem wydolności chorego (log-rank test, p=0,06) oraz długością okresu pomiędzy kolejnymi nowotworami (ryc. 3., log-rank test, p=0,07). Ze względu na niewielką grupę badaną oraz rozkład danych nie przeprowadzono analizy statystycznej dla innych danych klinicznych: stopnia remisji po leczeniu, umiejscowienia guza, zaawansowania klinicznego, stopnia dysfagii.


DYSKUSJA


Rokowanie dla chorych z nieoperacyjnym zaawansowanym rakiem przełyku jest nadal bardzo złe, niezależnie od wprowadzenia w ostatnich latach zmodyfikowanych metod chirurgii, radioterapii czy chemioterapii. Zasadniczy wpływ na to ma częste wykrycie raka przełyku w zaawansowanym stadium choroby.
Podawane przeżycia 2- i 5-letnie sięgają od 30 do 40 proc. i 10 do 25 proc. odpowiednio, zależnie od stopnia zaawansowania i metod leczenia [4, 6, 13–15]. Rokowanie jest zawsze złe w stopniu IV raka oraz w przypadku guza nieoperacyjnego.
Ostatnio stosowano w leczeniu tych chorych szereg metod leczenia skojarzonego, jak połączenie chemioterapii przedoperacyjnej z radioterapią lub chirurgią. Były to grupy chorych zdyskwalifikowane od leczenia radykalnego, z licznymi przeciwwskazaniami (takimi jak przetoki), naciekaniem sąsiadujących tkanek lub obecnością przerzutów odległych.
Najczęstszym objawem zaawansowanego raka przełyku jest opisywana w ponad 90 proc. przypadków dysfagia.
Skuteczne paliatywne leczenie powinno poprawić zdolność połykania (jednocześnie jakość życia), przy minimalnym ryzyku wystąpienia powikłań.
Brachyterapia jest coraz częściej stosowana w paliatywnym leczeniu dysfagii na tle raka przełyku. Wiele doniesień wskazuje na samodzielne miejsce i skuteczność brachyterapii [16–20]. Pozytywny efekt brachyterapii obserwowano u pacjentów nieleczonych wcześniej chirurgicznie. Brachyterapia umożliwia podanie wystarczającej dawki, jeżeli średnica guza nie przekracza 1,5 cm, ponadto średnica niezajętego przez guz przełyku musi umożliwiać implantację aplikatora.
Parametry leczenia metodą brachyterapii, takie jak obszar leczony, średnica aplikatora, punkt specyfikacji dawki itp., są częstym przedmiotem doniesień [7, 18, 21, 22]. Mniejsza zgodność istnieje w przypadku określenia długości marginesu zdrowych tkanek objętego napromienianiem; najczęściej przyjmuje się, że powinien on wynosić 1 do 2 cm proksymalnie i dystalnie od guza.
Brachyterapia może samodzielnie wydłużyć życie i zmniejszyć nasilenie dysfagii, skojarzenie tej metody z napromienianiem z zewnątrz wydłuża dodatkowo efekt leczenia paliatywnego [4, 23–25].

Zastosowanie aparatów do brachyterapii HDR nowej generacji daje szereg korzyści. Wysoka dawka podawana w krótkim czasie leczenia pozwala na skrócenie czasu leczenia do kilku minut, średnica źródła Irydu¹⁹² – 1,1 mm oraz stosowanie aplikatorów o średnicy 2,8–3,5 mm pozwalają na implantację aplikatora do przełyku w znieczuleniu miejscowym. Skrócenie czasu leczenia pozwala na leczenie większości pacjentów ambulatoryjnie.

Opublikowano dotąd niewiele prac, dotyczących wyników brachyterapii HDR raka przełyku. Wiele doniesień sugeruje przydatność brachyterapii HDR w leczeniu zaawansowanego stadium tej choroby. Autorzy nie znaleźli doniesień analizujących wpływ poprzednio przebytego nowotworu złośliwego na wyniki leczenia raka przełyku metodą brachyterapii HDR. Szereg doniesień potwierdza jednak większe ryzyko zachorowania na drugi nowotwór (o 10 do 40 proc.) u chorych, u których pierwotnie rozpoznano nowotwór głowy i szyi [26–31]. Rokowanie w tej grupie chorych jest złe, a metody leczenia są dobierane często indywidualnie. Wpływ na zwiększoną zachorowalność na drugi nowotwór mają czynniki ryzyka, takie jak nikotyna i alkohol.
Spencer i wsp. [15] przedstawili wyniki randomizowanego, porównawczego badania, do którego zakwalifikowano 23 chorych na zaawansowanego raka przełyku. Podzielono ich na 2 grupy. Pierwsza grupa chorych była leczona metodą brachyterapii HDR (jednorazową dawką 15 Gy), w drugiej grupie udrażniano przełyk laserem. Obie metody leczenia były równie efektywne. Uzyskano efekt w postaci zmniejszenia dysfagii u 83 proc. chorych poddanych brachyterapii i u 92 proc. chorych po laseroterapii. 30 proc. chorych po laseroterapii wymagało powtórzenia leczenia, co wydłużyło pobyt w szpitalu.
W innym badaniu (39 chorych) stwierdzono istotne wydłużenie przeżycia w grupie chorych leczonych paliatywnie metodą skojarzoną (teleterapia i brachyterapia) w porównaniu z grupą leczoną wyłącznie metodą teleterapii: 16,5±2,5 vs 9,0±1,3 mies. (p<0,05). Dane te sugerują większą skuteczność leczenia skojarzonego [20].
Jager i wsp. [16] leczyli 36 chorych na raka przełyku metodą brachyterapii HDR. Czterech chorych stracono z obserwacji. Odpowiedź na leczenie (całkowite i częściowe ustąpienie dolegliwości) uzyskano w 69 proc. przypadków, średni okres poprawy w połykaniu wynosił 4 mies.

Wyniki randomizowanego badania, w którym uczestniczyło 50 chorych przedstawiono w innym doniesieniu [24]. 25 chorych otrzymało 55 Gy metodą teleterapii, pozostałych 25 chorych było leczonych metodą skojarzoną: otrzymało 35 Gy z teleterapii oraz 12 Gy metodą brachyterapii HDR w dwóch frakcjach co tydzień. Dawkę całkowitą obliczono, zakładając ekwiwalentność biologiczną odrębnych schematów frakcjonowania. Lepsze wyniki uzyskano w grupie chorych leczonych metodą skojarzoną: wyższy odsetek ustępowania dysfagii (70,6 proc. vs 37,5 proc.), wyższy odsetek remisji miejscowej (70,6 proc. vs 25 proc.) oraz wyższy aktualizowany odsetek przeżyć (78 proc. vs 47 proc.) liczony po roku obserwacji. Stwierdzono wyższy odsetek zwężeń i zwłóknień popromiennych w tej grupie (8 proc. vs 4 proc.).

Duże doświadczenie w stosowaniu brachyterapii wewnątrzprzełykowej raka przełyku mają ośrodki japońskie, ze względu na wysoką zachorowalność na raka przełyku w tym kraju.
Isawa i wsp. [13] porównali 2 grupy chorych: jedną, leczoną metodą skojarzoną – teleterapią do dawki średniej 50 Gy oraz brachyterapią HDR dawką 12 Gy w dwóch frakcjach, oraz drugą, leczoną wyłącznie metodą teleterapii do dawki 50 Gy. Nie stwierdzono różnicy w przeżyciach ogółem, stwierdzono istotnie wyższy odsetek remisji miejscowej w grupie chorych leczonych metodą skojarzoną w okresie pierwszych 2 lat obserwacji. Odsetek przeżyć 5-letnich w grupie 66 chorych bez przerzutów odległych wynosił 18 proc., aktualizowane odsetki remisji miejscowej po pierwszym i drugim roku obserwacji wyniosły 66 proc. i 64 proc., odpowiednio. Przyczyną zgonu były najczęściej wznowa miejscowa (28 proc.), rozsiew nowotworu (29 proc.) oraz inna choroba (31 proc.).
W innym doniesieniu z Japonii Okawa i wsp. [32] stwierdzili, że w przypadku guzów o długości nacieku w przełyku 5 cm i mniej wyższy odsetek przeżyć występuje w grupie chorych leczonych metodą skojarzoną: teleterapią i brachyterapią HDR, niż w przypadku chorych leczonych jedynie metodą teleterapii. Podobną zależność stwierdzono w przypadku grupy chorych z nowotworem o zaawansowaniu T1 lub T2.
Wieloośrodkowe, prospektywne, randomizowane badanie porównujące 2 schematy brachyterapii HDR nieoperacyjnego, płaskonabłonkowego raka przełyku przeprowadzono pod kierunkiem Międzynarodowej Agencji Atomistyki [12].
Chorych podzielono losowo na 2 grupy: jedna miała otrzymać
18 Gy w trzech frakcjach w kolejne dni (frakcja 6 Gy, Grupa A), druga miała otrzymać 16 Gy w dwóch frakcjach w kolejne dni (frakcja 8 Gy, Grupa B). Do badania zakwalifikowano 232 pacjentów (112 do grupy A i 120 do grupy B). Średni czas przeżycia wyniósł 7,9 miesiąca dla całej grupy (grupa A – 9,1 mies.; grupa B –
6,9 mies.; p>0,05). W analizie jednoczynnikowej wpływ na długość przeżycia z utrzymująca się poprawą połykania (odpowiedzi na leczenie) miały obecna waga, płeć, rasa, obecny stopień dysfagii, ośrodek leczący oraz stopień zaawansowania, w analizie wieloczynnikowej tylko płeć oraz stopień wydolności chorego wg WHO. Tylko wiek był cechą istotnie powiązaną z długością odpowiedzi na leczenie w obu analizach: jednoczynnikowej (p=0,0430) i wieloczynnikowej (p=0,0331).
Autorzy wysunęli wnioski, że samodzielna brachyterapia HDR jest skuteczną paliatywną metodą leczenia zaawansowanego raka przełyku, co najmniej równie skuteczną jak dotychczas stosowane inne metody. Oba schematy frakcjonowania (3 x 6 Gy i 2 x 8 Gy) wykazały podobną skuteczność w analizie przeżyć ogółem, długości okresu z poprawą połykania oraz odsetka powikłań (zwężeń, przetok).

Wyniki przedstawione przez nas potwierdziły skuteczność paliatywnej brachyterapii HDR zaawansowanego raka przełyku. Nie znaleźliśmy doniesień analizujących związek pomiędzy przebytym wcześniej innym nowotworem złośliwym a przebiegiem klinicznym drugiego nowotworu – raka przełyku. Tym bardziej za celowe autorzy uznali porównanie wyników leczenia w tej grupie chorych z grupą chorych, bez przebytego w przeszłości drugiego pierwotnego nowotworu.

Badany materiał obejmował grupę chorych na zaawansowanego raka przełyku, leczonych paliatywnie metodą brachyterapii HDR i jednocześnie w przeszłości leczonych już z powodu innego nowotworu złośliwego. Wydawało się prawdopodobne, że obciążenie wywiadem onkologicznym wpłynie negatywnie na szanse wydłużenia przeżycia oraz jakość życia chorych. Do analizy porównawczej (grupa kontrolna) włączono chorych o podobnym zaawansowaniu klinicznym i leczonych taką samą metodą, u których po raz pierwszy rozpoznano nowotwór. Otrzymane wyniki nie wykazały różnicy czasu przeżycia w badanych grupach, co może być jednak skutkiem krótkiego przewidywanego okresu przeżycia ogółem i charakteru leczenia paliatywnego.


WNIOSKI


1. Przebyty w przeszłości nowotwór złośliwy nie wpływa na skrócenie czasu przeżycia chorych powtórnie zgłaszających się do leczenia z powodu raka przełyku.
2. Brachyterapia HDR jako samodzielne leczenie paliatywne poprawia zdolność połykania, a tym samym jakość życia u zdecydowanej większości chorych.
3. Wpływ na długość przeżycia miały długość nacieku nowotworu oraz wiek chorych w momencie zachorowania na raka przełyku.
4. Tolerancja leczenia była dobra, liczba powikłań podobna do obserwowanej przez innych autorów.


PIŚMIENNICTWO

1. Erickson B, Wilson JF. Clinical indications for brachytherapy. J Surg Oncol 1997; 65: 218-27.
2. Leung JT, Kuan R. Brachytherapy in oesophageal carcinoma. Australas Radiol 1995; 39: 375-8.
3. Makarewicz R, Czechowicz W, Kabacinska R. Effective palliation for advanced esophageal cancer using intralumenal irradiation. Mater Med Pol 1996; 28: 107-10.
4. Reed CE. Comparison of different treatments for unresectable esophageal cancer. World J Surg 1995; 19: 828-35.
5. Speiser BL. Brachytherapy in the treatment of thoracic tumors. Lung and esophageal. Hematol Oncol Clin North Am 1999; 13: 609-34.
6. Coia LR, Minsky BD, John MJ, et al. The evaluation and treatment of patients receiving radiation therapy for carcinoma of the esophagus: results of the 1992-1994 Patterns of Care Study. Cancer 1999; 85: 2499-505.
7. Fritz P, Wannenmacher M. Radiotherapy in the multimodal treatment of esophageal carcinoma. A review. Strahlenther Onkol 1997; 173: 295-308.
8. Gaspar LE, Nag S, Herskovic A, Mantravadi R, Speiser B. American Brachytherapy Society (ABS) consensus guidelines for brachytherapy of esophageal cancer. Clinical Research Committee, American Brachytherapy Society, Philadelphia, PA. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 38: 127-32.
9. Swaroop VS. Re: Practice guidelines for esophageal cancer. Am. J Gastroenterol 1999; 94: 2319-20.
10. Taal BG, Aleman BM, Koning CC, Boot H. High dose rate brachytherapy before external beam irradiation in inoperable oesophageal cancer. Br J Cancer 1996; 74: 1452-7.
11. Skowronek J, Adamska K, Suwalska M, Zwierzchowski G. Palliative HDR brachytherapy in treatment of advanced esophageal cancer. Rep Pract Radioth Oncol 2000; 5: 111-9.
12. Sur RK, Levin VC, Donde B, et al. Prospective randomized trial of HDR brachytherapy as a sole modality in palliation of advanced esophageal carcinoma – an international Atomic Energy Agency Study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 53: 127-33.
13. Iwasa M, Ohmori Y, Iwasa Y, et al. Effect of multidisciplinary treatment with high dose rate intraluminal brachytherapy on survival in patients with unresectable esophageal cancer. Dig Surg 1998; 15: 227-35.
14. Maier A, Woltsche M, Fell B, et al. Local and systemic treatment in small cell carcinoma of the esophagus. Oncol Rep 2000; 7: 187-92.
15. Spencer GM, Thorpe SM, Sargeant IR, Blackman GM, Solano J, Tobias JS, Bown SG. Laser and brachytherapy in the palliation of adenocarcinoma of the oesophagus and cardia. Gut 1996; 39: 726-31.
16. Jager J, Langendijk H, Pannebakker M, Rijken J, de Jong J. A single session of intraluminal brachytherapy in palliation of oesophageal cancer. Radiother Oncol 1995; 37: 237-40.
17. Maingon P, d’Hombres A, Truc G, Barillot I, Michiels C, Bedenne L, Horiot JC. High dose rate brachytherapy for superficial cancer of the esophagus. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 46: 71-6.
18. Micaily B, Miyamoto CT, Freire JE, Brady LW. Intracavitary brachytherapy for carcinoma of the esophagus. Semin Surg Oncol 1997; 13: 185-9.
19. Rovirosa A, Marsiglia H, Lartigau E, et al. Endoluminal high-dose-rate brachytherapy with a palliative aim in esophageal cancer: preliminary results at the Institut Gustave Roussy. Tumori 1995; 81: 359-63.
20. Sur RK, Donde B, Levin VC, Mannell A. Fractionated high dose rate intraluminal brachytherapy in palliation of advanced esophageal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 40: 447-53.
21. Siersema PD, Dees J, van Blankenstein M. Palliation of malignant dysphagia from oesophageal cancer. Rotterdam Oesophageal Tumor Study Group. Scand J Gastroenterol Suppl 1998; 225: 75-84.
22. Sur RK, Levin CV, Donde B. The value of high-dose-rate microsource brachytherapy in the treatment of oesophageal carcinoma. S Afr Med J 1997; 87- 81-2.
23. Calais G, Dorval E, Louisot P, et al. Radiotherapy with high dose rate brachytherapy boost and concomitant chemotherapy for Stages IIB and III esophageal carcinoma: results of a pilot study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 38: 769-75.
24. Gaspar LE, Qian C, Kocha WI, Coia LR, Herskovic A, Graham M. A phase I/II study of external beam radiation, brachytherapy and concurrent chemotherapy in localized cancer of the esophagus (RTOG 92-07): preliminary toxicity report. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 37: 593-9.
25. Schraube P, Fritz P, Wannenmacher MF. Combined endoluminal and external irradiation of inoperable oesophageal carcinoma. Radiother Oncol 1997; 44: 45-51.
26. Grossman TW. The incidence and diagnosis of secondary esophageal carcinoma in the head and neck cancer patient. Laryngoscope 1989; 99: 1052-6.
27. Licciardello JT, Spitz MR, Hong WK. Multiple primary cancer in patients with cancer of the head and neck: second cancer of the head and neck, esophagus, and lung. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989; 17: 467-76
28. Miyazato H, Tamai O, Tomita S, et al. Esophageal cancer in patients with head and neck cancers. Int Surg 1997; 82: 319-21.
29. Rafferty MA, O’Dwyer TP. Secondary primary malignancies in head and neck squamous cell carcinoma. J Laryngol Otol 2001; 115: 988-91.
30. Vikram B, Strong EW, Shah JP, Spiro R. Second malignant neoplasms in patients successfully treated with multimodality treatment for advanced head and neck cancer. Head Neck Surg 1984; 6: 734-7.
31. Wind P, Roullet MH, Douard R, et al. Experience in the treatment of synchronous and metachronous carcinoma of the oesophagus and the head and neck. J Surg Oncol 2000; 73: 138-42.
32. Okawa T, Dokiya T, Nishio M, Hishikawa Y, Morita K, and Japanese Society of Therapeutic Radiology and Oncology (JASTRO) Study Group. Multi-Institutional Randomized Trial of External Radiotherapy with and without intraluminal Brachytherapy for Esophageal Cancer in Japan. J Radiat Oncol Biol Phys 1999; 45: 623-28.


ADRES DO KORESPONDENCJI

dr med. Janusz Skowronek
I Oddział Radioterapii Ogólnej
Wielkopolskie Centrum Onkologii
ul. Garbary 15
61-866 Poznań
tel. +48 61 854 06 54
tel. kom. 0602 618 538
faks +48 61 852 19 48
e-mail: janusko@priv6.onet.pl